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第五節(jié) 拔牙出血的原因及防治 “曲終奏雅” 如果拔牙非?？欤詈笠徊恍⌒纳鄠裙前逭蹟?，折斷后沒有把舌側骨片取出，最后在口腔內又割破了鄰近血管，產(chǎn)生了術后大出血，或者手術過程中捅破了下頜管管壁，造成了下頜神經(jīng)管的出血，沒有進行明膠海綿配合碘仿紗條的填塞止血，單純縫合傷口，還是一直在滲血，給患者咬上棉球就讓他走了。那么晚上他有可能就出現(xiàn)在了醫(yī)院急診室，這樣的話，給自己的生意和患者的心理影響都是非常大的。 概述 拔牙術是口腔頜面外科最常見，最基本的手術，由于口腔有著獨有的解剖結構和生理環(huán)境，出血成為常見的并發(fā)癥之一。 醫(yī)生在拔牙圍手術期的問診，術中操作，術后處理等各個環(huán)節(jié)未加以重視，可能會引起嚴重的出血。 出血會導致患者焦慮和恐慌，大量出血還會引起其他并發(fā)癥，甚至危及生命。 一.出血的原因 1.誤傷血管 口腔有舌動脈，面動脈，下牙槽動脈和腭大動脈四條主要血供，在手術過程中，如果不慎導致這些動脈及其分支破裂，可引起嚴重出血。 ①動脈 來勢兇猛，顏色鮮紅，隨心臟搏動而呈噴射狀涌出。 *舌動脈——翼外肌下緣附近起自上頜動脈下壁 *面動脈——下頜支的內側面，下牙槽神經(jīng)后方，穿下頜孔進入下頜管 *下牙槽動脈——頦動脈→穿頦孔→頦部 *腭大動脈——切牙支（較?。庋兰扒醒栏肯路?/p> ②靜脈 暗紅色的血液，迅速而持續(xù)不斷的從傷口流出。 *面靜脈 *翼靜脈叢 ③不利條件 *口腔功能活動。 *拔牙創(chuàng)口處于開放或半開放狀態(tài)。 *血凝塊脫落，唾液中的唾液酶使血凝塊在機化前溶解。 口腔有舌動脈，面動脈，下牙槽動脈和腭大動脈四條主要血供，在手術過程中，如果不慎導致這些動脈及其分支破裂，可引起嚴重出血，由于斷裂的動脈會縮入更深的組織中，因此對出血點的識別和鉗夾結扎十分困難，可能導致大量出血，甚至危及患者生命。 舌動脈: 舌動脈在甲狀腺上動脈起點的上方，平舌骨大角處起指頸外動脈。在行程過程中以舌骨舌肌為界分為三段。 第一段:自舌動脈的起點至舌骨舌肌后緣處——舌動脈結扎術，以控制舌部手術或損傷時的出血； 臨床意義:舌部手術或損傷時的出血難以控制——行舌動脈結扎術，在此位置進行。 第二段:在舌骨上方，舌骨舌肌深面——在此段發(fā)出舌背動脈； 臨床意義:在此段發(fā)出舌背動脈，銳器或車針不小心傷及舌體時會導致出血。 第三段:舌動脈與舌骨舌肌前緣處分為舌下動脈，舌深動脈兩終支，前行于頰舌肌與舌腹粘膜之間。 臨床意義: ①舌下動脈經(jīng)過口底前磨牙和第一磨牙區(qū)時，表面淺層組織菲薄，以銳器或牙科車針制備牙體時，不慎損傷此區(qū)口底黏膜，可導致舌下動脈出血。 ②拔牙挺滑脫損傷舌根或口底組織也可造成舌動脈破裂出血。 拔出下頜第三磨牙后形成的舌咽側血腫會嚴重影響患者呼吸。 面動脈:或稱頜外動脈。起自舌骨大角的稍上方，二腹肌后腹下緣處，起于頸外動脈的前壁，行向前內上方，經(jīng)二腹肌后腹與莖突舌骨肌深面，進入下頜下三角→穿下頜下腺鞘→腺體上緣→腺體上面的溝或腺實質內急轉向外→咬肌附著處前緣→弓形繞過下頜骨體的下緣上行→面部（經(jīng)面神經(jīng)下頜緣支深面）→笑肌，顴大肌深面，頰肌淺面，面靜脈的前方迂曲行向前上→口角，鼻翼外側→眼內眥→內眥動脈。 臨床意義: 下頜阻生牙拔除行角形切口的頰側附加切口，如越過前庭溝底切透面動脈會導致大量出血。因面動脈跨越下頜骨體下緣處位置表淺，由體表能捫到搏動，此時可壓迫咬肌附著處前緣下頜骨體外面的面動脈。 下牙槽動脈:采用高速磨切鉆頭分切牙齒牙根，鉆頭進入下頜管，切斷或撕裂下牙槽神經(jīng)血管束，造成直接損傷。 下頜第三磨牙遠中可能有下牙槽動脈發(fā)出的滋養(yǎng)動脈上行，在去除遠中骨阻力或行遠中切口偏向舌側時，可能導致此血管破裂，出血量較大，應注意與牙槽動脈出血區(qū)分。 磨牙后區(qū)的隱形殺手——下頜磨牙后管 掌握磨牙后管的部位及其解剖學走行，對于磨牙后區(qū)相關手術的手術設計及避免術后并發(fā)癥具有重要意義，與磨牙后三角相關的外科手術，如下頜第三磨牙的拔除術，種植體植入術，下頜骨矢狀劈開截骨術等均會牽涉到磨牙后管的問題。 下頜磨牙后管通常起自于第三磨牙后方的下頜管并向上走行在磨牙后三角區(qū)，開口于磨牙后孔。 CBCT在口腔醫(yī)學領域的成功運用，使得磨牙后管的術前影像評估成為可能，精確的捕捉到下頜磨牙后管的解剖走形。 腭大動脈:腭大動脈是上頜動脈翼腭段的分支。上頜動脈，又稱頜內動脈，下頜骨髁突頸部的內后方，起于頸外動脈，經(jīng)翼上頜裂進入翼腭窩。 腭降動脈:翼腭窩內發(fā)出→翼腭管下行→分支:腭大動脈→腭大孔→腭溝前行于硬腭黏膜，上頜腭側牙齦； 腭大動脈的末支:鼻腭支→切牙孔→切牙管→鼻腔，與蝶腭動脈的鼻中隔支相吻合。 在拔上頜牙時，若發(fā)生上頜結節(jié)折斷可損傷上牙槽后動脈的分支或腭大動脈。 國外病例: 患者女，35歲。主訴左上智齒牙齦反復腫痛及食物嵌塞，要求拔除左上智齒，平時血壓120~130 /70~80mmHg，否認其他系統(tǒng)性疾病及藥物過敏史。 接著醫(yī)生拔牙過程中，使用牙挺以頰側近中為支點，嘗試挺出左上頜第三磨牙，但遇到較大阻力，用力挺出后發(fā)現(xiàn)牙齒粘連著上頜結節(jié)部分骨質，并發(fā)現(xiàn)拔牙創(chuàng)面大量出血，隨即碘仿紗條填塞，嚴密縫合，出血得到控制。 四小時后出現(xiàn): 左側面頰部腫脹及淤斑； 左側鼻腔輕度出血； 左側眼睛輕度復視。 復診拍CBCT后發(fā)現(xiàn): 上頜竇外側上頜結節(jié)和后壁缺損，血液填滿上頜竇； 滲出的血液沿眼眶下列進入眶內引起輕微眶內血腫。 處理: ①.首先進行鼻腔填塞，后用真空成形咬合夾板來覆蓋手術部位以減少滲出，30分鐘取出鼻腔填塞物，未見明顯出血。 ②.注射頭孢唑林—2g/dx4天，地塞米松—6.6mg/dx2天。 ③.面部腫脹和淤斑逐漸減少，且無進一步的出血后，患者在拔除后4天出院，拔牙后11天，復視癥狀完全恢復。一年后復診見上頜結節(jié)骨質恢復良好。 口腔靜脈分支多而細，呈網(wǎng)狀，交通支多，變異多，特別是手術損傷到面靜脈，翼靜脈叢時，會引起出血或血腫。 口腔功能活動，口腔每天要行使咀嚼和語言功能，舌，面頰部肌肉運動，唾液大量分泌，而拔牙創(chuàng)口處于開放或半開放狀態(tài)，功能活動會刺激創(chuàng)口或形成口腔負壓，使血凝塊脫落，唾液中的唾液酶使血凝塊在機化前溶解等都可以導致出血。 2.軟組織撕裂 因各種操作不當導致軟組織撕裂，如摘除無骨組織支持的牙囊組織；或切開翻瓣時，切口區(qū)出現(xiàn)小血管解剖變異等。 3.牙槽骨損傷 因各種原因導致的牙槽骨折裂或頜骨骨折；或使用外科專用切割鉆時損傷牙槽骨內的滋養(yǎng)血管，如下頜動脈等。 4.肉芽與異物 a.因炎性肉芽組織內含豐富的毛細血管，若在拔出患牙后未對肉芽組織進行刮除或刮除不徹底，可能會引起術后滲血。 b.（如牙根縱裂）牙槽窩內殘留患牙或碎牙片，骨片等異物引起感染而造成出血。 5.局部炎癥 如果術區(qū)存在炎癥，可引起周圍組織血管擴張，充血水腫，質地變脆，容易出血；牙周膿腫引起牙齦紅腫溢膿，或智齒冠周炎。 6.護理不當術后感染 由于未很好的向患者解釋拔牙術后注意事項或患者未遵醫(yī)囑，致使術后患者因反復將血液吐出，劇烈運動，飲酒等導致出血。 ①吸煙時的吸力，可影響拔牙創(chuàng)面血液的凝集，進而直接影響到傷口的愈合。 ②香煙中的大量一氧化碳，會改變血管壁的滲透性，從而使凝血過程受到影響。 ③煙霧作為一種異物，可使拔牙創(chuàng)面受到污染，愈合時間推遲。 二.出血的處理 壓迫止血 鉗夾結扎止血 藥物止血 電凝止血 低溫止血 降壓止血 1.術中出血分為一般出血和嚴重出血。 一般出血 來源于軟組織切口或翻瓣引起的出血，通常在幾分鐘內會停止，對于明顯的出血點可采用電凝或縫扎。 對于廣泛滲血，可采用局部加壓止血（將組織瓣復位后在切口上放置棉條或棉紗，咬緊即可），或用含1:50000腎上腺素的麻藥行局部浸潤麻醉。 牙槽窩出血，常發(fā)生于用鉆擴大牙根周圍間隙或去除牙根牙槽間隔時，如出血影響操作，可將棉球或棉條加壓填入牙槽窩，讓患者咬緊3~5分鐘即可。 嚴重出血 術中嚴重出血多發(fā)生于手術損傷了血管，若不能很快控制，會在很短時間內引起大量失血。 *如果很快拔出患牙（3~5分鐘內）邊用吸引器吸血，邊迅速將患牙拔除； *如在使用吸引器的同時仍出現(xiàn)洶涌至視野不清，或患牙短時間內很難拔除，應暫緩拔牙，將所有的精力用于止血。 止血前需準備照明，吸引器等必要設備，采用壓迫，填塞，結扎等措施止血后再進行拔牙操作。 ①面動脈或面前靜脈出血 損傷原因: 行下頜第二磨牙頰側松弛切口時，因切口過長，通過前庭溝底進入頰部損傷了面動脈或面前靜脈。 處理方法: 先用蚊式血管鉗顯露血管，夾住血管再進行結扎或縫扎。 ②滋養(yǎng)血管出血 損傷原因: 有時切割鉆會切斷滋養(yǎng)血管（下牙槽動脈的分支），引起大量出血。 處理方法: 方法一:滋養(yǎng)血管出血時，首先通過吸引確定出血口，然后用剝離器或類似器械將周圍骨質壓向出血口。 方法二:可使用棉球或棉條加壓填入牙槽窩，讓患者咬緊3~5分鐘即可。 ③下頜管出血 損傷原因: 多發(fā)生于拔除與下牙槽神經(jīng)管密切關系的下頜磨牙時，表現(xiàn)為牙槽窩底部突發(fā)嚴重出血。 處理方法: 因管內有下牙槽神經(jīng)，處理方法不能像對待滋養(yǎng)血管出血那樣大膽，可先用可吸收明膠海綿或止血紗布敷在牙槽窩深部，再使用棉條或紗布填塞牙槽窩咬緊壓迫止血，5～10分鐘后去除表淺的棉條和紗布進行傷情判斷，更換碘仿紗條，更換碘仿紗條嚴密縫合關閉創(chuàng)口。 ④舌動脈出血 損傷原因: 舌動脈主干在舌根處與舌表面最近，舌動脈的終末分支舌下動脈位于口底第一磨牙或前磨牙舌側，多發(fā)生于行下頜磨牙舌側切開或用切割鉆切割時越過了舌側骨板。 處理方法: 一旦損傷出血比較兇猛，應在局部壓迫止血的情況下，立即結扎止血。 2.術后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。 術后原發(fā)性出血: 指拔除患牙后經(jīng)咬棉條30分鐘仍有異常出血或24小時內拔牙創(chuàng)口出現(xiàn)大的血凝塊或較多的新鮮出血。 準備照明牽拉和吸引條件→為患者實施局部麻醉→必要時拆除所有縫線以明確出血部位和原因。 因含血管收縮劑局麻藥或使血管暫時性收縮而致出血停止，其作用消失后會再次出血。 故最好采用不含血管收縮劑的局麻藥行阻滯麻醉。 區(qū)分出血來源: 骨組織: *用可吸收止血紗布或明膠海綿，填塞出血點。*加壓填塞碘仿紗條。 *“8”字縫合防紗條脫落。 軟組織: *應根據(jù)情況具體處理。 *縫合撕裂的軟組織。 *復位軟組織瓣。 *使軟組織瓣貼緊骨面。 *縫合后切口表面涂抹止血凝膠等。 普遍的滲血（骨，軟組織或整個創(chuàng)面）: *首先應排除系統(tǒng)性疾病，可將表面蘸有云南白藥的棉條置于創(chuàng)口表面，咬合止血。 *或將明膠海綿，止血紗布，碘仿紗條等材料加壓填入牙槽窩后“8”字縫合，以防材料脫落。 止血凝膠(Vetigel)是美國紐約大學大三學生Joe Landolina于2013年發(fā)明的可使傷口快速止血的凝膠。 ①首先它有凝結傷口的功能，粘稠的膠體對流血的傷口有一定的封閉作用，比起普通繃帶效果更好，即使是動脈血管中噴涌而出的血液。凝膠的主要成分為Veti-Gel，是從植物中提取的天然物質，對人體無毒無害，可放心使用。 ②凝膠中含有名為“Factor 12”的纖維蛋白，它會在接觸血液時變成纖維狀結構，像一張大網(wǎng)一樣鎖住血細胞，不讓它們隨意流動。 ③凝膠中含有的成分能迅速激活血小板，使它們促進血液凝結，和纖維蛋白結合，完成密封。 可吸收止血紗布，明膠海綿 作用:a.促進止血，凝血；b.穩(wěn)定血凝塊 后期處理:不需取出，正常拆線。 一般在1～2周內溶解成糖和鹽成分，不需要取出。 吸收性:可吸收降解，不影響牙槽窩愈合。 碘仿紗條 作用:a.加壓填塞，止血可靠；b.預防感染 后期處理:分次取出，延期拆線。 手術后3～5天凝血穩(wěn)定后取出一部分； 手術后7～10天后全部取出，視情況決定是否更換。 吸收性:不具備可吸收性，會影響牙槽窩愈合過程。 術后繼發(fā)性出血: 指拔牙24小時后發(fā)生的出血，大多是因患者在吸吮，吐痰，咀嚼或起某種機械運動時刺激了創(chuàng)口使其出血加重。 *冷水輕輕漱口，并咬棉條或紗布20～30分鐘； *如果繼續(xù)出血，用濕的綠茶葉袋代替紗布（茶葉中含有的鞣酸具有收縮小血管的特性），多用幾次，每次持續(xù)20～30分鐘； *如出血仍較明顯應讓患者復診。 ①在良好照明的條件下，先清理患者口內的血凝塊； ②檢查術區(qū)并確定出血來源，并讓患者咬住棉條或醫(yī)師用手將紗布壓在出血部位五分鐘； a.一般性出血(軟組織或牙槽窩）→盡量采用非侵入性的操作； b.嚴重性出血（血管來源）→則需重新填塞，縫合處理。 ③如無效，需在局麻下清理牙槽窩及周圍組織創(chuàng)口，確定出血源，并根據(jù)出血部位進行正確處理，重新縫合，或使用一種或幾種止血材料填塞后縫合止血，觀察60分鐘以上，確認出血已經(jīng)停止，再讓患者離開診室； ④處理出血患者時要密切觀察患者的血壓，心率等生命體征，確認患者無頭暈，嗜睡等不適癥狀，必要時給予靜脈輸液，提高血容量。 對嚴重出血的患者，要計算失血量: a.如失血量達到500ml時，就該采取急救措施將其轉入急救病房，靜脈輸液提高血容量; b.因失血量達到800～1000ml時，患者就會出現(xiàn)休克癥狀，包括以下指標:收縮壓為70～80mmHg，脈搏快而弱，呼吸淺而快，意識模糊，嘴唇和指甲蒼白，出冷汗，口渴，躁動不安，體溫偏低等。 三.術后的護理 1.拔除患牙后將大小合適的棉條置于牙槽窩表面，讓患者咬緊，30分鐘后輕輕吐掉，為避免空咬，切勿將棉條誤置于牙槽窩鄰牙表面，在咬緊棉條期間勿讓患者說話，開口，以免棉條移位。 助手的有效牽拉，吸唾，并配合調整光線等，可使拔牙過程更加順利，減少術中的損傷，所以四手操作會有效降低術中術后出血。 2.如懷疑患者術后可能會發(fā)生出血時，應讓患者等待至無明顯出血后再離開，并給患者一些備用棉條，影響患者準確交代拔牙術后注意事項（避免吸吮，吐痰，進溫涼飲食等。 ③如有可能可讓患者當天將冰塊含在創(chuàng)口處，這樣能減少出血，還能減輕疼痛的腫脹。 ④給患者留下聯(lián)系電話，如出現(xiàn)任何問題，可在第一時間給患者進行解釋，緩解患者的緊張和焦慮心情，并指導患者進行正確的處理，（因一旦發(fā)生出血會導致患者緊張和焦慮，而緊張和焦慮會引起更嚴重出血） 一方面，吃得飽，吃得好，以補充身體所需要的營養(yǎng)，使術后快速恢復； 另一方面，手術會引起局部疼痛和水腫，影響進食，拔牙后若飲食不當，還可能引起創(chuàng)口出血和感染。 拔牙當天——day1 拔牙之后吃冰淇淋,不僅可以補充熱量，進食無渣冷流質食物可使血管收縮而利于止血，并可減輕水腫和疼痛，流質軟食則可盡量減少對傷口的撞擊，總之，要避免小顆粒狀的東西掉到口腔還沒愈合的洞洞里。 拔牙恢復期——拆線前 開始恢復的時候，軟的食物是必然的，更要避免食物過燙，各種重口味自然也放一放了，主食主要是粥和面條，營養(yǎng)的大旗一定是雞蛋羹和魚肉來扛，輔食的話，推薦蔬菜泥和豆腐。飲食要清淡，蔬菜要選擇細嫩的，烹調成爛，軟，細碎的形式，可做成醬，沫，汁等食物。不要吃粗糙的食物，如韭菜，芹菜，硬米飯等。以免粗糙顆粒刺激創(chuàng)口，不利于愈合，注意飯菜要溫，不要過熱，以免使血管擴張引發(fā)創(chuàng)口出血。不要吸煙喝酒，吃辛辣食物。 四.出血的預防 誤傷血管 1.在拔除距離下頜神經(jīng)管較近的患牙時，應保持清晰的術野，助手應及時將拔牙處的血液等吸凈，避免在根尖周圍盲目切割。 2.使用牙挺時，要正確掌握支點，術者右手握住牙挺并將手指支撐在鄰牙或頜骨上，保持穩(wěn)定的支點，左手放在患牙的舌側，防止牙挺滑脫損傷舌，腭，咽部或口底等軟組織。 3.拔除下頜第三磨牙時，其遠中切口應偏頰側不能超中線，舌側不翻瓣，使用高速手機切割手牙齒時不得切透舌側牙體組織，以防止切割鉆穿透舌側骨板，損傷舌動脈。 軟組織撕裂 首先需防止軟組織發(fā)生過度或意外的損傷，大多數(shù)拔牙后出血是軟組織損傷引起的，若出現(xiàn)軟組織撕裂傷或拔牙創(chuàng)口較大時，在拔牙后均應仔細縫合，防止術后出血，也可在牙槽窩內放置可吸收材料。 1.要將翻起的組織瓣精確復位至原來位置后對位縫合； 2.軟組織瓣下應有硬組織支撐，并應與支撐組織貼合緊密。 牙槽骨損傷 首先需防止骨組織發(fā)生過度或意外的損傷，若術中出現(xiàn)牙槽骨折，碎片較小，則去除，否則應將其復位并縫合固定，也可在牙槽窩內放置可吸收材料后縫合創(chuàng)口。 肉芽與異物 牙拔除后，應仔細檢查牙槽窩并查看牙齒的完整性，應仔細清理牙槽窩，避免肉芽組織及牙碎片等異物殘留。 局部炎癥 在拔除有局部炎癥的患牙時，因軟組織脆性變大而容易受到損傷，因而操作時要輕柔，若發(fā)現(xiàn)損傷，必要時需予以縫合，為避免發(fā)生術后感染應在手術前后使用抗生素。 冠切術 手術目的: ①保護下牙槽神經(jīng) ②去除牙冠——消除冠周炎癥 ③二期手術拔除 適應癥: 各種完全或者部分埋伏牙?骨粘連 缺點: ①牙根可能出現(xiàn)術后根周，根尖感染性炎癥 ②磨牙后區(qū)骨質缺失，導致第二磨牙遠中牙周袋 ③反復發(fā)作的冠周炎癥。 預防性冠周去骨術 手術目的: ①保護下牙槽神經(jīng) ②去除冠周齦瓣——消除冠周炎癥 ③促使牙齒萌出 適應癥: 牙體長軸接近垂直無鄰牙阻力，具有萌出潛力的埋伏牙 缺點: 正位萌出后，多數(shù)與對頜牙無法建立咬合關系，待牙根遠離神經(jīng)后，需要二次手術拔除阻生齒。 慧心學牙筆記--第一節(jié) 微創(chuàng)拔牙方法總論 慧心學牙筆記--第二節(jié) 下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉技術要點與失敗分析 慧心學牙筆記--第四節(jié) 下牙槽神經(jīng)損傷的原因及防治 |
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