李寧 張中，戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心（原306醫(yī)院），心血管內科

醫(yī)學科普中心 劉燕/崔彥 編輯

高脂血癥的定義及分類

血脂異常俗稱高脂血癥，通常指血清中膽固醇和（或）甘油三酯水平升高。高脂血癥包括高膽固醇血癥（TC ≥ 5.2 mmol/L）、高甘油三酯血癥（TG ≥1.7 mmol/L）、低高密度脂蛋白血癥（高密底脂蛋白 HDL-C <1.0 mmol/L）和混合型高脂血癥四種類型。

高脂血癥的危害

高脂血癥是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的重要危險因素，長期高脂血癥者可導致動脈粥樣硬化，增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

心血管疾?。–VD）是全球范圍內威脅人類生命健康最主要的慢性非傳染性疾病。動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）為主的心血管疾病是我國城鄉(xiāng)居民第一位死因，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危險因素。

高脂血癥飲食及生活方式干預

降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對血脂影響較大。關于ASCVD預防中的膳食推薦，較為一致的認識是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類攝入。

控制能量攝入，每周5~7次體育鍛煉或身體活動，每次30分鐘中等及以上強度身體活動，包括快走、跑步、游泳、爬山和球類運動，每天鍛煉至少消耗200 kcal。對于有心臟基礎疾病者，應醫(yī)生指導下進行鍛煉。

食物多樣化，食物每天不少于12種，每周不少于25種，碳水化合物攝入量應占總能量的50%~60%，每日膳食中包括25~40 g膳食纖維，蔬菜每日攝入500 g，深色蔬菜占比一半以上，水果每日攝入200~350 g；每日攝入25 g大豆蛋白，可降低心血管病的風險。

每日限鹽5 g，糖的攝入占總能量的10%。戒煙并有效避免二手煙；飲酒可使甘油三酯水平進一步升高，因此應限制飲酒。

降脂藥物的分類

臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類，降脂藥通常既能降低膽固醇，又能改變其他血脂組分。但根據其主要作用分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低甘油三酯的藥物。降膽固醇藥物包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9 抑制劑（依洛尤單抗和阿利西尤單抗）、普羅布考、膽酸螯合劑及其他降脂藥(脂必泰、多廿烷醇)等。降甘油三酯藥物包括貝特類藥物、高純度 ω-3 脂肪酸、煙酸類藥物等。

降脂的誤區(qū)

（1）血脂控制在正常范圍參考以內就可以了。很多高脂血癥患者都有這樣的誤區(qū)，降脂治療后指標正常就可以了。其實不然，降脂目標“因人而異”，不是降脂參考范圍以內就可以了，建議進行降脂治療藥物的患者定期門診隨診，給您“量身定制”降脂治療方案。

為有效降低動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險，不同等級風險的人群降脂目標不同。

（2）只吃藥，不監(jiān)測。降脂治療中的監(jiān)測目，一是觀察是否達到降脂目標值，二是了解藥物的潛在不良反應。

對采取飲食控制等非藥物治療者，開始的3~6個月應復查血脂水平，如血脂控制達到建議目標值，則繼續(xù)非藥物治療，但仍需每6個月至1年復查1次，長期達標者可每年復查1次。

首次服用降脂藥物者，應在用藥4~6周內復查血脂、肝酶和肌酸激酶（Ccreatine Kinase，CK)。如血脂參數能達到目標值，且無藥物不良反應，逐步改為每3~6個月復查1次。如治療1~3個月后，血脂仍未達到目標值，需及時調整降脂藥物劑量或種類或聯合應用不同作用機制的降脂藥物。每當調整降脂藥物種類或劑量時，都應在治療4-6周內復查。治療性生活方式改變和降脂藥物治療必須長期堅持，才能有更佳的臨床獲益。

（3）怕傷肝腎，不敢服用。肝腎代謝是大部分藥物最基本的代謝途徑，服用藥物后肝腎損害在所難免。有研究結果顯示他汀類藥物對腎功能無不良反應。他汀導致的肝酶異常主要表現為轉氨酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。服用他汀類藥物期間一旦出現肝酶異常，首先需查明并糾正引起肝酶異常的其他原因，如考慮確由他汀類藥物引起的肝酶異常，臨床處理中需采取個體化原則。

血清丙氨酸氨基轉移酶和/或天門冬氨酸氨基轉移酶升高達正常值上限ULN ≥ 3倍及合并總膽紅素升高患者，應酌情減量或停藥。

轉氨酶升高在3×ULN以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，也可換用另外一種代謝途徑的他汀類藥物，部分患者經此處理轉氨酶可恢復正常。

（4）出現肌肉酸痛，不以為然。當服用他汀類藥物期間出現肌肉不適和/或無力伴或不伴CK升高，均需首先查明并糾正導致上述情形的其他原因，如臨床考慮確為他汀類藥物相關肌肉癥狀，且連續(xù)檢測CK呈進行性升高時，應減少他汀類藥物劑量或停藥，并定期監(jiān)測癥狀及CK水平。

當 CK < 4×ULN，如沒有癥狀可考慮繼續(xù)他汀類藥物治療并密切監(jiān)測；如伴有癥狀，則停用他汀類藥物監(jiān)測癥狀和CK水平，待癥狀消失且CK恢復正常后可考慮重啟他汀類藥物，建議換用另外一種代謝途徑的他汀類藥物。

當CK>4×ULN，建議停用他汀類藥物，并密切監(jiān)測癥狀及CK水平；如 CK > 10×ULN，則需警惕橫紋肌溶解可能，需檢測有無血紅蛋白尿及腎功能損傷，并立即停用他汀類藥物并給予水化治療，連續(xù)監(jiān)測CK至正常水平。

（5）怕得糖尿病，不敢長期服用。長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風險，屬他汀類效應。使用高強度他汀類藥物時，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高于常規(guī)劑量他汀類藥物（9% vs. 12%)。他汀類藥物對 ASCVD 的總體益處遠大于新增糖尿病風險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類藥物治療適應證者都應堅持服用此類藥物。