1.細菌耐藥監(jiān)測標準操作規(guī)程

（一）對臨床微生物實驗室的要求

1、應(yīng)根據(jù)臨床需要，規(guī)范地進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，提高細菌分離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏試驗的準確率，及時向臨床發(fā)回報告。

2、微生物實驗室應(yīng)保留臨床分離細菌對抗菌藥物敏感性試驗的結(jié)果，定期進行統(tǒng)計分析，并將分析的結(jié)果及時反饋給管理部門和臨床科室。

3、積極參加細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報工作。

（二）對臨床科室的要求

1、提高病原學(xué)標本的送檢率，要求臨床醫(yī)生在感染性疾病診斷和治療過程中，在使用抗菌藥物之前，及時從感染部位特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗。

2、臨床各科室收到病原學(xué)檢查結(jié)果后，要根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，合理選用或調(diào)整抗菌藥物。

3、臨床各科室要關(guān)注本地區(qū)、本醫(yī)院和本科室的細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，并根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測的總結(jié)分析報告，合理使用抗菌藥物。

（三）對管理部門的要求

1、院感染管理部將病原學(xué)檢查及細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果進行統(tǒng)計，每季度進行一次細菌耐藥性的綜合分析，將統(tǒng)計分析結(jié)果向主管院長、藥事管理委員會以及抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組報告，并向醫(yī)務(wù)科、藥劑科和各臨床科室反饋。

2、院感染管理部每年將主要目標細菌對抗菌藥物的敏感、耐藥情況做季度總結(jié)分析，同時結(jié)合抗菌藥物使用情況進行關(guān)聯(lián)分析，并以簡報形式在全院通報。

3、醫(yī)院藥事管理委員會和抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測情況，責成藥劑科對相關(guān)抗菌藥物品種進行重點監(jiān)控，必要時對醫(yī)院用藥情況進行干預(yù)和調(diào)整(如停用某些耐藥性高的藥物)，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。

2.多重耐藥菌(MDROs)預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

（一）醫(yī)院應(yīng)提供人、財、物的支持，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

（二）培訓(xùn)教育。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受多重耐藥菌預(yù)防措施的教育和培訓(xùn)，掌握并實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的方法。

（三）強化抗菌藥物的合理使用，以減少耐藥菌以及多重耐藥菌的產(chǎn)生。

（四）應(yīng)建立多重耐藥菌感染(定植)病例監(jiān)測與報告制度。

1、微生物實驗室應(yīng)使用標準的實驗室方法，確定目標微生物如耐碳青霉烯的腸桿菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、多重耐藥(泛耐藥)鮑曼不動桿菌[[VII)R(PDR)一AB]和銅綠假單胞菌[MI)R(PDR)一PA]、萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)。

2、建立制度確保微生物實驗室在檢測到異常的耐藥模式時能夠迅速通知感染控制人員或臨床科室主任。

3、每季度向臨床公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況。

4、各臨床科室應(yīng)加強對多重耐藥菌醫(yī)院感染(定植)病例的監(jiān)測工作，并按照醫(yī)院感染病例報告時限的要求上報醫(yī)院感染管理部門。

（五）預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播

1、設(shè)立醒目的藍色隔離標志，預(yù)防耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ?/span>

2、應(yīng)嚴格實行接觸隔離，具體內(nèi)容詳見《接觸隔離標準操作規(guī)程》。

3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對固定，包括護工和保潔人員。

4、強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、摘手套后立即洗手及衛(wèi)生手消毒。

5、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當每班進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔和消毒頻次。被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒。

6、患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。

7、患者標本連續(xù)2次(間隔應(yīng)大于24h)耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈，方后解除隔離。

8、有流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源相關(guān)時，對環(huán)境如物品表面、公用設(shè)施進行采樣培養(yǎng)。

9、如果采取以上控制措施，但傳播仍然繼續(xù)時，該病區(qū)應(yīng)暫停收治患者，并對環(huán)境進行徹底清潔消毒和評估。

3.艱難梭菌預(yù)防與控制標準操作規(guī)程

（一）檢查、診斷。

對應(yīng)用抗菌藥物且無其他原因解釋的腹瀉患者，應(yīng)及時進行腸鏡檢查：查看是否有偽膜。

（二）確診、上報。

經(jīng)腸鏡檢查診斷為艱難梭菌感染，應(yīng)立即通知相應(yīng)臨床科室和院感染管理部。

（三）接觸隔離。

臨床部門在接到報告后，應(yīng)立即對該患者下達“接觸隔離”的長期醫(yī)囑，并通知護士長實施如下預(yù)防和控制感染傳播的措施。

1、設(shè)立醒目的藍色隔離標志，并告知全科醫(yī)務(wù)人員知曉，以防止艱難梭菌的交叉?zhèn)鞑ァ?/span>

2、應(yīng)嚴格實行接觸隔離，具體內(nèi)容詳見《接觸隔離標準操作規(guī)程》。

3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對固定，包括護工和保潔人員。

4、強化醫(yī)務(wù)人員及工勤人員的手衛(wèi)生管理，接觸患者時應(yīng)戴手套。

接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、摘手套后立即洗手或衛(wèi)生手消毒。（因乙醇對艱難梭菌無很好的殺菌效果，故不能使用單純含乙醇的快速手消毒液進行手衛(wèi)生）。

5、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。使用專用的潔具進行環(huán)境清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物品表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當每天至少2次進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有感染暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔和消毒頻次。被患者血液、體液污染時應(yīng)立即消毒。（艱難梭菌為有芽孢的厭氧菌，對消毒劑有較強耐受性，使用消毒劑時應(yīng)配制較高的濃度，如2000mg／L的含氯消毒劑）。

6、患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。

7、患者腸鏡檢查偽膜消失、臨床無感染癥狀，方可解除隔離。

（四）加強抗菌藥物的管理。

1、艱難梭菌相關(guān)疾病(CDAD)患者應(yīng)停止使用頭孢類、克林霉素及氟喹諾酮類抗菌藥物。

2、推薦治療性使用藥物為甲硝唑加萬古霉素。