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奧地利帕拉塞爾蘇斯醫(yī)科大學(xué)Al-Schameri AR等人發(fā)表了一篇關(guān)于神經(jīng)介入基礎(chǔ)概念的文章。 筆者觀點：基礎(chǔ)才是基石，這幾年行業(yè)發(fā)展那么快，很多人連概念都沒有。我定期會在CNIT的經(jīng)橈新言專欄發(fā)發(fā)稿子，有興趣可以關(guān)注下。    介紹  神經(jīng)介入提供了對多種神經(jīng)血管疾病的微創(chuàng)治療方法。多年來，它已經(jīng)發(fā)展并確立為優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)方法的首選治療方式。血管內(nèi)治療用于動脈瘤、急性中風(fēng)、血管畸形、術(shù)前或減輕性栓塞的治療已經(jīng)在過去三十年中不斷擴(kuò)大。隨著創(chuàng)新性血管內(nèi)器械的引入，這種趨勢有望進(jìn)一步擴(kuò)大。神經(jīng)介入涵蓋了多個專業(yè)領(lǐng)域，包括神經(jīng)外科、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)學(xué)和心臟病學(xué)。因此，它被賦予了許多名稱，如血管內(nèi)神經(jīng)外科、介入神經(jīng)影像學(xué)和介入神經(jīng)學(xué)。本文的目的是提供關(guān)于神經(jīng)介入的適應(yīng)癥和技術(shù)概念的基本概念，這已經(jīng)成為本時代神經(jīng)學(xué)、神經(jīng)外科以及放射學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的先決條件。 歷史演化 在血管內(nèi)治療中，動脈瘤栓塞是主要的治療方法之一。雖然Egaz Moniz于1927年開發(fā)了診斷性腦血管造影技術(shù)，但血管內(nèi)治療用于動脈瘤卻花費了很多年的時間才得以發(fā)展。1964年，Luessenhop和Velasquez進(jìn)行了首次顱內(nèi)血管導(dǎo)管置入手術(shù)。隨后，1974年，Serbinenko在他的300名患者中描述了可解脫和不可解脫球囊的使用，開創(chuàng)了血管內(nèi)治療動脈瘤的球囊時代。球囊的硬性結(jié)構(gòu)使動脈瘤壁易發(fā)生血管成形術(shù)，導(dǎo)致立即或延遲性動脈瘤破裂。因此，它們的使用僅限于無法手術(shù)的小型臨床病例。1991年，Guglielmi等人開發(fā)并使用了電解可解脫彈簧圈（Guglielmi可解脫彈簧圈[GDC]），開啟了神經(jīng)血管內(nèi)治療的新時代。隨著血管內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步，動脈瘤栓塞術(shù)在20世紀(jì)最后十年迅速成為手術(shù)夾閉的可接受和可行的替代方法。同樣，血管內(nèi)干預(yù)現(xiàn)在已成為大血管急性中風(fēng)治療的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。新型栓塞劑的可用性使得血管畸形的治療變得容易。除了新型設(shè)備外，導(dǎo)管和導(dǎo)絲技術(shù)的改進(jìn)提高了其追蹤性、更好的近端和遠(yuǎn)端支持、新型抗血小板藥物的可用性、橫斷面成像和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施廣泛使用也提高了血管內(nèi)治療的效果。
神經(jīng)介入診斷和治療的基本步驟  動脈入路 除了特殊情況外，動脈入路始終是通過股動脈進(jìn)行的。股動脈從腹部穿過腹股溝韌帶的中點進(jìn)入大腿。動脈穿刺針的插入角度大約為45°，在術(shù)后可以通過骨頭進(jìn)行壓迫。Seldinger技術(shù)配合0.035英寸導(dǎo)絲是一種標(biāo)準(zhǔn)方法（參見圖4）。通常，在成人診斷性手術(shù)中使用5F鞘，而在兒童中使用4F鞘。對于介入性手術(shù)，需要更大尺寸的鞘，因此其尺寸可能從6F到9F不等。鞘的長度從10到90cm不等。當(dāng)股動脈入路不可用或頸部大血管足夠迂曲以妨礙安全插管時，可以使用橈動脈、肱動脈途徑和直接頸動脈穿刺。經(jīng)橈動脈途徑逐漸成為后循環(huán)病變的替代方法，以避免通過主動脈弓進(jìn)行椎動脈插管。
動脈瘤栓塞 如前所述，彈簧圈栓塞治療動脈瘤的常規(guī)設(shè)置包括短鞘/長鞘、導(dǎo)管和微導(dǎo)管的放置。一旦微導(dǎo)管放置在適當(dāng)?shù)奈恢?，根?jù)動脈瘤囊形態(tài)、臨床情況以及醫(yī)療資源的可用性，包括操作干預(yù)者的技能和經(jīng)驗，選擇用于治療的材料和/或裝置會有所不同。自1990年GDC彈簧圈問世以來，它一直是未來幾十年的首選治療方法。簡單的單純栓塞治療通常適用于頸部寬度、頂部到頸部比率、長寬比和與分支血管的關(guān)系良好的IA。對于具有不利的頂部到頸部比率、長寬比或?qū)掝i的復(fù)雜動脈瘤，使用單栓技術(shù)難以實現(xiàn)彈簧圈穩(wěn)定性。具有不利動脈瘤解剖學(xué)的更復(fù)雜的動脈瘤可以使用輔助技術(shù)進(jìn)行治療，其中額外的支撐，如球囊或支架，用于提供必要的腳手架作用（見圖5）。與傳統(tǒng)的非輔助治療相比，這些裝置都允許更致密的彈簧圈栓塞。 有多種球囊可供選擇，包括順應(yīng)性球囊、超順應(yīng)性球囊、圓形球囊和雙腔球囊。當(dāng)頂部到頸部比極不利（<1.0）且需要永久支撐以維持彈簧圈位置時，支架輔助彈簧圈治療就非常有價值。支架的另一個適應(yīng)癥是治療夾層動脈瘤。單個或重疊的支架被用于固定和關(guān)閉夾層，從而恢復(fù)血管壁的完整性。基于修改動脈瘤內(nèi)血流動力學(xué)原理的血流導(dǎo)向裝置是動脈瘤治療武器庫中最新和最重要的補充之一。密網(wǎng)支架的設(shè)計類似于傳統(tǒng)的支架，但孔隙率要低得多。血流導(dǎo)向裝置為內(nèi)皮細(xì)胞生長提供了腳手架，從而將動脈瘤與載瘤動脈循環(huán)隔離開來。還有幾種新型裝置正在不同的開發(fā)和試驗階段中，包括囊內(nèi)擾流裝置和頸部橋接裝置，如pCONus Bifurcating Aneurysm Implant (Phenox)和PulseRider(PulsarVascular)。
機(jī)械取栓 血管內(nèi)治療是急性卒中一線的治療方法，具有A類、I級證據(jù)。雖然目前建議在6小時內(nèi)使用，但現(xiàn)在有證據(jù)表明，在癥狀發(fā)作后24小時內(nèi)，可能會使血管內(nèi)中風(fēng)治療在選定的患者中成為可能。兩種治療策略是基于取栓支架的血栓切除術(shù)或抽吸血栓切除術(shù)，俗稱為ADAPT。這些治療選項可以單獨使用，也可以組合在一起，稱為Solumbra技術(shù)。各種取栓支架和抽吸導(dǎo)管可供臨床使用，具有獨特的優(yōu)點和缺點。機(jī)械性血栓切除的常規(guī)工作設(shè)置是使用6F至8F長鞘或大口徑（8F或9F）BGC（見圖2）。在基于取栓支架的血栓切除術(shù)中，微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲被推送到閉塞部位，而在抽吸血栓切除術(shù)中，5F或6F抽吸導(dǎo)管被推送到血栓近端。隨著微型取栓支架和小口徑抽吸導(dǎo)管的可用性，現(xiàn)在可以為特定的遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管閉塞患者提供血管內(nèi)治療，當(dāng)靜脈重組組織型纖維蛋白原激活劑失敗或禁忌時也可以使用該方法。 血管畸形的治療/外科術(shù)前栓塞 新型栓塞劑的出現(xiàn)使得各種血管畸形（如動靜脈畸形和硬膜動靜脈瘺）的部分或完全治愈取得了成功。在Onyx出現(xiàn)之前，液體膠是這種治療的首選栓塞劑。液體膠在接觸到血液或組織后會聚合成固體物質(zhì)。Onyx（ev3 / Covidien）是一種乙基乙烯醇共聚物，以二甲基亞砜（DMSO）為溶劑制備而成。 為了使混合物具有不透射線性，添加了鉭粉。根據(jù)粘度，有三種不同的Onyx可供選擇：Onyx-18、Onyx-34和Onyx-500。一旦接觸到血液，它就會在血管內(nèi)形成鑄型。盡管液體膠可以通過任何微導(dǎo)管輸送，但注射Onyx需要一種兼容DMSO特殊微導(dǎo)管。 為避免過度出血，術(shù)前腫瘤栓塞正在成為治療血管腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方法。術(shù)前栓塞的首選是明膠海綿、PVA或膠水等栓塞劑。 血管閉合裝置 在動脈穿刺術(shù)后手動壓迫股動脈（CFA）至股骨頭一直是實現(xiàn)止血的傳統(tǒng)方法。然而，這種方法會給患者帶來不適，導(dǎo)致止血時間延長和肢體活動受限。閉合裝置旨在在減少患者不適的同時實現(xiàn)止血，并節(jié)省時間和精力。在神經(jīng)血管介入治療中最常用的閉合裝置是Angioseal（St.JudeMedical Inc.）、StarClose（Abbott Vascular）和Perclose（Abbott Vascular）。Angioseal有6F和8F兩種尺寸，通過將血管內(nèi)錨固定在穿刺口內(nèi)和將膠原栓塞在外部表面上夾緊穿刺口來封閉動脈穿刺口。所有部件在60到90天內(nèi)被吸收。StarClose裝置適用于小于6F的動脈穿刺口，使用4mm的鎳鈦夾子夾住穿刺口邊緣并將血管壁拉在一起以實現(xiàn)止血。Perclose是一種基于縫合的裝置。單個裝置可以封閉8F的動脈穿刺口，而多個裝置可以組合在一起甚至可以封閉更大的動脈穿刺口。 血管內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥 神經(jīng)介入治療的每一個步驟，包括診斷和治療，都存在風(fēng)險，這些風(fēng)險因臨床情況、神經(jīng)介入醫(yī)師的經(jīng)驗和患者相關(guān)因素而異。診斷性血管造影的永久神經(jīng)系統(tǒng)缺損風(fēng)險為0到0.5％，而復(fù)雜動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)的風(fēng)險則高達(dá)10％。最重要的并發(fā)癥是血栓性和栓塞性的。其他并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈夾層、入路部位并發(fā)癥、血管痙攣和器械失效。在使用額外器械如球囊或支架的情況下，風(fēng)險更高。同樣，F(xiàn)Ds是治療復(fù)雜動脈瘤的可行有效工具，但具有獨特的腦實質(zhì)出血和延遲性動脈瘤破裂風(fēng)險。除了神經(jīng)介入治療常見的并發(fā)癥外，機(jī)械性血栓切除術(shù)還有其獨特的一組并發(fā)癥，包括再通失敗、再灌注出血和栓子栓塞到以前未受影響的區(qū)域。人們還應(yīng)記住與輻射暴露相關(guān)的風(fēng)險，特別是在處理易感人群（如兒童）時。神經(jīng)介入醫(yī)師和神經(jīng)危重病護(hù)理團(tuán)隊都應(yīng)注意這些并發(fā)癥的風(fēng)險因素、預(yù)防策略和管理方法。 總之，血管內(nèi)治療是一種微創(chuàng)的、令人興奮的、因此迅速擴(kuò)展的血管內(nèi)?？?。許多復(fù)雜的神經(jīng)血管疾病現(xiàn)在都可以用新的血管內(nèi)技術(shù)來治療。雖然不同器械、技術(shù)和神經(jīng)解剖學(xué)的知識很重要，但另一個關(guān)鍵因素是你的工作環(huán)境。為建立支持網(wǎng)絡(luò)所付出的努力會得到巨大回報，特別是在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)時。一個有抱負(fù)的年輕住院醫(yī)生應(yīng)該意識到這個專業(yè)的挑戰(zhàn)，并準(zhǔn)備好以自信和勇氣來應(yīng)對它們。 |
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