一、定義和流行病學

（一）定義

心動過緩可分為兩大類：竇房結功能障礙（SND）和房室傳導阻滯。SND是指竇房結和心房沖動形成和傳導異常的癥候群，包括竇性心動過緩（竇性心律頻率<50次/min）、竇性停搏（停博>3.0s）、竇房傳導阻滯、慢-快綜合征、變時性功能不全。房室傳導阻滯可分為一度、二度、三度房室傳導阻滯，其中二度房室傳導阻滯包括二度Ⅰ型、二度Ⅱ型和高度房室傳導阻滯。高度房室傳導阻滯是指連續(xù)3個P波被阻滯的嚴重二度阻滯。傳導異常可分為右束支傳導阻滯（RBBB）、左束支傳導阻滯（LBBB）、左前分支阻滯和左后分支傳導阻滯。

（二）流行病學

心動過緩和傳導異常多見于老年人。

（三）臨床表現(xiàn)

心動過緩臨床表現(xiàn)多樣?；颊呖蔁o癥狀，輕者可出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、心悸和運動耐量下降；重者可出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官供血不足的癥狀，表現(xiàn)為暈厥、黒朦、心力衰竭或者阿斯綜合征，甚至因心臟停博或者激發(fā)心室顫動而導致死亡。傳導異常的臨床表現(xiàn)與傳導系統(tǒng)的病變部位有關。單純RBBB或者分支傳導阻滯的患者通常無明顯癥狀，而LBBB患者由于心室不同步或者合并潛在的心肌病，可以表現(xiàn)為心力衰竭。

二、臨床評估手段評價

  （一）病史和體格檢查

（二）非侵入性檢查

1. 靜息心電圖：

2. 運動心電圖：

3. 動態(tài)心電圖：

4. 心臟影像學檢查：

5. 實驗室檢查：

6. 基因檢測：

7. 睡眠呼吸監(jiān)測：

  （三）侵入性檢查

  1. 植入型心臟監(jiān)測儀：

2. 心內(nèi)電生理檢查：

三、竇房結功能障礙

（一）病因?qū)W

SND多發(fā)于老年人，內(nèi)源性竇房結及周圍心房肌組織的增齡性、進展性和退行性纖維化是SND的重要病理生理改變；心肌缺血/梗死、浸潤性疾病、膠原血管疾病、外科創(chuàng)傷、內(nèi)分泌失調(diào)、自主神經(jīng)效應、神經(jīng)肌肉疾病等多種外源性病因也可通過影響竇房結功能使患者出現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)。

（二）評估流程

引起SND的病因大多是慢性且不可逆的，對于有癥狀的SND患者，推薦評估和治療可逆病因。

（三）急診管理

藥物可以用于不同病因引起的心動過緩的急診治療。

臨時起搏用于藥物難治性、血流動力學不穩(wěn)定性心動過緩的急性治療，如持續(xù)的有癥狀性的心臟停博、由心動過緩介導的致死性室性心律失常或由可逆性病因引起嚴重癥狀性心動過緩等，可避免永久起搏器的植入。

  1.  急性心動過緩的藥物治療適應證

Ⅰ類適應證：對于有癥狀性SND患者，推薦評估和治療可逆病因（證據(jù)水平：C-EO）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa類適應證

（1）對于癥狀性或血流動力學不穩(wěn)定性的SND患者，應使用阿托品提高竇性心率（證據(jù)水平：C-LD）。

（2）對于因服用過量鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動力學損害的心動過緩患者，靜脈注射鈣劑可以增加心率幷改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。

（3）對于因服用過量β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動力學受損的心動過緩患者，應使用胰高血糖素增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。

（4）對于因服用過量β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動力學受損的心動過緩患者，應使用高劑量胰島素治療增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。

（5）對于因地高辛毒性而伴有癥狀或血流動力學受損的心動過緩患者，應使用地高辛Fab抗體片段增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。

Ⅱb類適應證：在伴有癥狀或血流動力損害且冠狀動脈缺血可能較低的SND患者中，可以考慮使用異丙基腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。

  2.  急診臨時起搏適應證

Ⅱ類適應證

Ⅱa類適應證： 對于藥物難治性、持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定的SND患者，在植入永久性起搏器或心動過緩糾正之前，應選擇臨時起搏導線經(jīng)靜脈起搏以增加心率和改善癥狀；在某些特殊情況下，可選用永久起搏導線作為臨時起搏（證據(jù)水平：C-LD）。

Ⅱb類適應證： 對于有嚴重癥狀或血流動力學不穩(wěn)定的SND患者，在臨時經(jīng)靜脈起搏導線、永久性起搏器植入或心動過緩糾正之前，可以考慮選擇臨時經(jīng)皮起搏以增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。

（四）SND的長期管理

準確識別癥狀于心動過緩之間的時間相關性是決定是否啟動永久起搏治療的總體原則。生理狀態(tài)下出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增高介導的無癥狀性心動過緩時，一般不考慮起搏治療；當癥狀性心動過緩被確定是由某些病因如藥物過量使用、甲狀腺功能異?；虼x綜合征等引起時，應考慮盡早解除可逆性病因而非起搏治療。

永久起搏治療適應證

Ⅰ類適應證

（1）明確癥狀是由SND導致的，推薦永久起搏治療提高心率和改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。

（2）由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩幷產(chǎn)生臨床癥狀，推薦永久起搏治療提高心率幷改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa類適應證：

（1）對于快-慢綜合征患者，如果癥狀是由于心動過緩導致的，應接受永久起搏治療，可以提高心率并改善灌注不足的癥狀（證據(jù)水平：C-EO）。

（2）對于因竇房結變時功能不全引起癥狀的患者，應選擇帶有頻率應答功能的起搏器治療，可以增加活動耐量、改善癥狀（證據(jù)水平：C-EO）。

Ⅱb類適應證： 當癥狀很可能是由心動過緩導致，但未完全明確時，可以考慮口服茶堿提高心率，改善癥狀幷幫助確定永久起搏的潛在獲益（證據(jù)水平：C-LD）。

Ⅲ類適應證

（1）無癥狀的SND，不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C-LD）。

（2）雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀并非由竇性心動過緩引起，不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C-LD）。

（3）非必須應用的藥物引起的癥狀性竇性心動過緩，不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C-LD）。

（五）SND起搏植入技術及方法

癥狀性SND人群中，應植入單腔心房起搏或雙腔起搏器（Ⅰ-BR）；對于已植入雙腔起搏器、但房室傳導完整的患者應盡可能優(yōu)化起搏策略以減少右心室起搏比例（Ⅱa，B-R）；對于預期壽命較短或起搏比例不高的SND患者而言，單腔右心室起搏具有更優(yōu)的經(jīng)濟-效益比，在此類人群中進行植入似乎是合理的（Ⅱa，C-EO）。

  四、房室傳導阻滯

（一）病因?qū)W

預期房室傳導阻滯的病因分為遺傳性與獲得性，其中獲得性因素更為常見，包括退行性變、感染、炎癥、缺血、醫(yī)源性、迷走神經(jīng)過度激活、內(nèi)環(huán)境紊亂等。一般來說，房室結水平的阻滯，其逸博心律較為安全；而希氏束內(nèi)或希氏束下阻滯的逸博心律不穩(wěn)定，可能迅速進展惡化，造成嚴重臨床后果。

（二）評估流程

對于新發(fā)房室傳導阻滯患者，需評估是否存在可逆病因。如果存在，針對病因治療即可能恢復，可避免永久起搏。

（三）急診管理

對于一過性或可逆性病因引起的房室傳導阻滯，如萊姆心肌炎、地高辛過量、急性心梗、內(nèi)環(huán)境紊亂等，推薦給予臨時起搏支持以待傳導功能恢復（Ⅰ，B-R）。對于必須接受長期、穩(wěn)定劑量的抗心律失常藥物或β受體阻滯劑治療的患者，如果急診出現(xiàn)有癥狀的二度或三度房室傳導阻滯，可不需要觀察藥物或可逆性，應進行永久起搏治療（Ⅱa，B-NR）。

  1.  急性房室傳導阻滯的藥物治療適應證

Ⅱ類適應證

Ⅱa類適應證： 對于二度或三度房室傳導阻滯患者，若存在心動過緩相關癥狀或血流動力學不穩(wěn)定，應使用阿托品以改善房室傳導、提高心率、改善癥狀（證據(jù)水平：C-LD）。

Ⅱb類適應證：

（1）若房室傳導阻滯病因排除急性冠狀動脈缺血，可考慮使用β受體激動劑，如異丙基腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等提高心室率（證據(jù)水平，B-NR）。

（2）對于急性冠狀動脈缺血引起的房室傳導阻滯，可考慮靜脈使用氨茶堿提高心室率（證據(jù)水平：C-LD）。

2. 急診臨時起搏治療適應證

Ⅱ類適應證

Ⅱa類適應證：

（1）對于存在心動過緩相關癥狀或血流動力學不穩(wěn)定的二度或三度房室傳導阻滯患者，應給予臨時靜脈起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

（2）若臨時經(jīng)靜脈起搏時間較長，應選擇外接永久電極導線（證據(jù)水平，B-NR）。

Ⅱb類適應證：可考慮臨時經(jīng)皮起搏，直到放置臨時經(jīng)靜脈起搏或永久起搏器植入或房室傳導功能恢復（證據(jù)水平，B-R）。

（四）房室傳導阻滯的長期管理

對于一度、二度Ⅰ型及2:1房室傳導阻滯，有無心動過緩癥狀是決定永久起搏適應證的主要依據(jù)。但若阻滯點在房室結以下或存在系統(tǒng)性疾病可能導致房室傳導阻滯進展，即使沒有心動過緩癥狀，亦需考慮永久起搏。對于已知可逆原因?qū)е碌陌Y狀性房室傳導阻滯患者，首先予病因及支持治療。若治療潛在疾病后仍存在房室傳導阻滯，推薦行永久起搏。迷走神經(jīng)張力增高引起的房室傳導阻滯，若患者無癥狀，，不應行永久起搏。

永久起搏治療適應證

Ⅰ類適應證

（1）非可逆性二度Ⅱ型、高度及三度房室傳導阻滯，不論有無癥狀，均推薦永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

（2）對于神經(jīng)肌肉疾病所致二度、三度房室傳導阻滯或HV間期>70ms患者，不論有無癥狀，均推薦永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

（3）持續(xù)性房顫合并癥狀性心動過緩患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD）。

（4）對于需藥物治療心律失?；蚱渌膊∷掳Y狀性房室傳導阻滯患者，若無可替代治療方案，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa類適應證：

（1）炎癥性心肌病所致二度Ⅱ型、高度及三度房室傳導阻滯，應永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

（2）層粘連蛋白A/C基因突變患者，若PR間期>240ms合并LBBB，應永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

（3）一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滯患者合并相關心動過緩癥狀，應永久性起搏（證據(jù)水平，C-LD）。

Ⅱb類適應證：對于神經(jīng)肌肉疾病患者，若PR間期>240ms，QRS間期>120ms或存在分支傳導阻滯，可考慮永久性起搏（證據(jù)水平，C-LD）。

Ⅲ類適應證： 對于一度、二度Ⅰ型及2:1房室傳導阻滯患者，若無相關心動過緩癥狀或阻滯部位在房室結，不建議永久起搏（證據(jù)水平，C-LD）。

（五）房室傳導阻滯起搏植入技術及方法

對于房室傳導阻滯患者，推薦雙腔起搏優(yōu)于單腔起搏（Ⅰ，A）；若預期心室起搏比例較低，而多植入一根心房導線帶來的并發(fā)癥可能大于獲益，推薦行單腔起搏（Ⅰ，A）；若由于植入單腔起搏器的竇性心律患者出現(xiàn)起搏器綜合征，則推薦升級為雙腔起搏器（Ⅰ，B-R）；若明確房室傳導阻滯部位在房室結，可考慮希氏束起搏（Ⅱb）。近年左束支起搏從概念的形成到臨床實踐已取得長足進展，對房室傳導阻滯患者可考慮行左束支起搏。對于左心室射血分數(shù)（LVEF）為36%～50%的房室傳導阻滯患者，并且預期心室起搏比例≥40%,應選擇生理性心室起搏方式，包括心臟再同步治療（CRT）、希浦系統(tǒng)起搏（Ⅱa）。

  五、傳導異常

（一）病因?qū)W

傳導異常（伴1:1房室傳導）有以下可能原因。

1. 生理性：

2. 發(fā)育性：

3. 遺傳性：

4. 代謝性：

5. 炎癥、免疫或浸潤性：

6. 感染性：

7. 醫(yī)源性：

8. 缺血性：

9. 退行性：

（二）評估流程

動態(tài)心電圖監(jiān)測有助于明確癥狀與心律失常之間的關系，或是發(fā)現(xiàn)之前未知的病理性房室傳導阻滯。

（三）管理   

如果傳導異常相關疾病是一種進展性疾病，無論有無癥狀均可進行起搏治療。

永久起搏治療適應證

Ⅰ類適應證    

（1）雙分支或三分支阻滯伴高度房室傳導阻滯或間歇性三度房室傳導阻滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

（2）雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室傳導阻滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

（3）伴有暈厥的束支阻滯患者，如果HV間期≥70ms或在電生理檢查中發(fā)現(xiàn)房室結下阻滯的證據(jù)，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD）。

（4）交替性束支阻滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa類適應證：

（1）雖未證實暈厥由房室傳導阻滯引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起暈厥的雙分支或三分支阻滯患者，應永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

（2）雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期≥100ms的雙分支或三分支阻滯患者，應永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

（3）電生理檢查時，心房起搏能誘發(fā)希氏束以下非生理性阻滯的雙分支或三分支阻滯患者，應永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

（4）預期生存期>1年的Kearns-Sayre綜合征伴傳導障礙的患者，應植入帶除顫功能的起搏器（證據(jù)水平，C-LD）。

Ⅱb類適應證

（1）預期生存期>1年的Anderson-FBRY病，且QRS間期>110ms的患者，應考慮植入帶除顫功能的起搏器（證據(jù)水平，C-LD）。

（2）神經(jīng)肌肉性疾病伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，可考慮永久起搏，因為傳導阻滯隨時會加重（證據(jù)水平，C-LD）。

（3）心力衰竭、LVEF輕中度降低（36%～50%）且LBBB(QRS時限≥150ms)的患者，可以考慮CRT（證據(jù)水平，C-LD）。

Ⅲ類適應證： 1:1房室傳導的單純傳導異常的無癥狀患者，如沒有其他起搏植入適應證，不建議永久起搏（證據(jù)水平，B-NR）。

  六、特殊人群的管理

（一）非心臟手術或操作時心動過緩的風險和處理

非心臟手術或操作時心動過緩的處理建議

  Ⅱa類適應證：由于患者本身或者特定手術或操作的原因，評估為圍術期易發(fā)生心動過緩的高?；颊?，應預防性臨時經(jīng)靜脈起搏治療（證據(jù)水平，B-NR）。

（二）心臟手術后的心動過緩或傳導異常的處理

1. 冠狀動脈旁路移植術患者永久起搏器植入適應證

2. 心臟外科房顫消融永久起搏器植入適應證

3. 瓣膜置換術或成型術永久起搏器植入適應證

4. 經(jīng)導管主動脈瓣置換術永久起搏器植入適應證

5. 肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融術永久起搏器植入適應證

（三）成人先天性心臟病心動過緩的管理

（四）急性心肌梗死相關心動過緩的管理

急性心肌梗死相關心動過緩的處理建議

Ⅰ類適應證

（1）急性心?；颊叱霈F(xiàn)藥物難治的癥狀性或顯著影響血流動力學的的竇房結功能不全或房室傳導阻滯時，推薦臨時起搏治療（證據(jù)水平，B-NR）。

（2）出現(xiàn)竇房結功能不全或房室傳導阻滯的急性心?；颊?，在決定是否需植入永久起搏器前應觀察一段時間（證據(jù)水平，B-NR）。

（3）急性心?；颊吆喜⒍娶蛐头渴覀鲗ё铚⒏叨确渴覀鲗ё铚?、交替性束支阻滯或三度房室傳導阻滯時（持續(xù)的或房室結下傳導阻滯），推薦在觀察期后行永久起搏治療（證據(jù)水平，B-NR）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa類適應證： 急性心?；颊叱霈F(xiàn)有癥狀或顯著影響血流動力學的竇房結功能不全或房室結水平的房室傳導阻滯，使用阿托品是合理的（證據(jù)水平，B-NR）。

Ⅲ類適應證：

（1）急性心?；颊叱霈F(xiàn)一過性房室傳導阻滯是能恢復的，不應植入永久起搏器（證據(jù)水平，B-NR）。

（2）急性心?；颊叱霈F(xiàn)新發(fā)的束支阻滯或單純的分支阻滯，無二度或三度房室傳導阻滯，不應植入永久起搏器（證據(jù)水平，B-NR）。

（五）神經(jīng)肌肉疾病的管理

七、需要永久起搏治療患者的心臟性猝死風險評估

（一）具有永久起搏適應證患者室性心律失常風險評價

（二）嚴重心動過緩導致室性心律失常的治療評價

八、共同決策

以患者為中心的共同決策管理建議

Ⅰ類適應證：對擬行心臟起搏器植入或需要調(diào)整起搏導線和更換脈沖發(fā)生器的患者，應根據(jù)現(xiàn)有的適應證指南，考慮其治療目標、治療意愿和價值觀，充分告知個體化的手術相關的獲益和風險，包括潛在的短期和長期的并發(fā)癥，以及可能的替代治療方案（證據(jù)水平，C-LD）。

Ⅲ類適應證：對有起搏適應證的患者，如果具有嚴重的合并癥，導致起搏治療不能提供有意義的臨床獲益，或者患者的治療意愿強烈排斥心臟起搏器治療，不推薦植入起搏器（證據(jù)水平，C-LD）。

九、終止起搏治療的建議

終止起搏治療的建議

Ⅱ類適應證

Ⅱa類適應證：

（1）對于需要更換起搏器或需要處理與起搏器相關并發(fā)癥的患者，如果其最初的起搏適應證已被解除或最初植入起搏器適應證不明確的患者，那么在關閉起搏幷監(jiān)測一段時間和評估癥狀后，經(jīng)共同決策后，終止起搏治療是合理的（證據(jù)水平，C-LD）。

（2）對于需要處理CIED相關感染如囊袋和/或?qū)Ь€感染等相關并發(fā)癥的患者，若起搏治療僅為了改善生活質(zhì)量，經(jīng)共同決策后，終止起搏治療是合理的（證據(jù)水平，C-LD）。

（3）對于需要更換起搏器或需要處理與起搏器相關并發(fā)癥的SND患者，目前已經(jīng)轉為持續(xù)性房顫，且有穩(wěn)定固有心室率的患者，經(jīng)共同決策后，終止起搏治療是合理的（證據(jù)水平，C-LD）。

〔本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《心動過緩和傳導異?；颊叩脑u估與管理中國專家共識2020》編寫〕

（本共識刊登于《中華心律失常學雜志》2021年第3期。如欲全面詳盡了解，請看全文）

  2021.7.29