多年來，液體療法中長期存在著「晶膠之爭」，同時(shí)晶體和膠體中也存在各自細(xì)分類別的爭議。

從「求同存異」的視角來看，晶體與膠體在液體治療過程中各自發(fā)揮著重要作用，晶體液主要用于補(bǔ)充機(jī)體水分的丟失及維持電解質(zhì)平衡，膠體液主要用于擴(kuò)充血容量以維持有效的循環(huán)血量。

因此，本文討論各類液體的特點(diǎn)，以利臨床實(shí)踐中根據(jù)患者不同的疾病狀態(tài)從而合理選擇液體類型以及給予合適的劑量 [1–4]。

晶 體

晶體液的溶質(zhì)是小分子物質(zhì)，可自由通過大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓。晶體液對凝血、肝腎功能基本沒有影響，缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低、效應(yīng)短暫，輸注液體主要分布于細(xì)胞外液，僅約 20% 的輸液量保留在血管內(nèi)，大量輸注可致組織水腫、肺水腫等。以下介紹常用的電解質(zhì)晶體液。

1

生理鹽水

即 0.9% 氯化鈉溶液，是臨床上最早和最常用的一種等滲晶體液。

雖然名為生理鹽水，其實(shí)并不生理，與正常的血漿成分相差較大，其氯含量較血清高 50 mmol/L。另一方面，生理鹽水不含血漿中的鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，也缺乏維持血漿正常 pH 值所需的緩沖劑。

因此，大量輸注生理鹽水后可引起高氯性代謝性酸中毒，減少腎臟血流，増加急性腎損傷的發(fā)生，引起電解質(zhì)紊亂?？偠灾?，生理鹽水價(jià)格便宜，使用方便，一般用作 Na 的補(bǔ)充液或藥物輸入的載體。

若用于補(bǔ)液治療勿超出代償極限，建議控制其每日總量，長期使用時(shí)注意監(jiān)測血液中的氯離子和酸堿平衡。

2

林格氏液（復(fù)方氯化鈉林格液）

在生理鹽水中加入氯化鉀及氯化鈣，其比例組成為氯化鈉 0.85%、氯化鉀 0.03%、氯化鈣 0.033% 這增加了一定的生理功能，成為第一代平衡液。

林格氏液可代替生理鹽水使用，以調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)及酸堿平衡，其不足之處與生理鹽水基本相同。

3

乳酸鈉林格液

在林格液的基礎(chǔ)上加入乳酸鈉，則成為乳酸鈉林格液，也稱哈特曼氏溶液。

作為第二代等滲平衡晶體液，其優(yōu)點(diǎn)在于不僅含有生理濃度的 Cl - ，還有乳酸鹽可代謝為碳酸氫鹽而增強(qiáng)體內(nèi)的緩沖作用，尤其適用于酸中毒或有酸中毒傾向的脫水病人。然而，大量輸入含乳酸鹽的液體可能引起高乳酸血癥，尤其是合并乳酸代謝障礙病人。

4

醋酸林格液

使用醋酸鹽代替乳酸鹽，升級(jí)成第三代等滲平衡晶體液，其突出優(yōu)點(diǎn)是 pH 值為 7.4，Cl - 和 Na 濃度接近血漿，K 和 Mg 2 濃度接近細(xì)胞外液。

乳酸的代謝依賴肝臟和腎臟，而對醋酸的代謝主要通過三羧酸循環(huán)，受肝腎影響較小。因此，對于肝腎功能受損或高乳酸血癥的病人，醋酸平衡鹽溶液治療優(yōu)于乳酸林格液。

5

復(fù)方醋酸鈉林格液

作為第四代等身平衡鹽晶體液，除具有采用醋酸作為緩沖體系的優(yōu)點(diǎn)外，其電解質(zhì)配較上一代更接近細(xì)胞外液，可有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。添加的鎂離子可調(diào)控鈣離子進(jìn)入細(xì)胞并發(fā)揮正 常作用，是酶的主要激活物質(zhì)，可以減少中樞系統(tǒng)易激惹、癲癇發(fā)作、反射亢進(jìn)及骨骼肌痙攣等現(xiàn)象的產(chǎn)生。

此外，復(fù)方醋酸鈉林格注射液增加 1% 葡萄糖，對于非糖尿病患者而言，不會(huì)引起血糖升高，還可有效降低因術(shù)前禁食、手術(shù)時(shí)間較長出現(xiàn)的低血糖現(xiàn)象，可預(yù)防或減輕危重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的胰島素抵抗，同時(shí)還可降低酮體生成，抑制脂肪和蛋白質(zhì)的代謝，利于術(shù)后康復(fù)。

6

碳酸氫鈉林格液

碳酸氫鈉林格注射液是一種由多種電解質(zhì)（含鈉、鉀、鎂、鈣離子）成份組成的復(fù)方制劑，作為最新的第五代平衡鹽晶體液，其采用獨(dú)特的 HCO 3 - 緩沖體系，代謝不經(jīng)過肝腎，而是通過呼吸代謝，適用于肝腎功能不全患者的液體治療，優(yōu)勢顯著。

碳酸氫鈉林格液電解質(zhì)配比與血漿比較接近，其主要用于循環(huán)血流量和組織間液減少時(shí)細(xì)胞外液的補(bǔ)充校正，以及代謝性酸中毒的糾正。

值得注意的是，在日本開展的 Ⅲ 期臨床試驗(yàn)中，51 例接受碳酸氫鈉林格注射液的患者中有 9 例（17.6%）發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，共計(jì) 16 件。所觀察到的不良反應(yīng)主要是血中碳酸氫鹽升高，堿剩余升高，血液 pH 上升。

膠 體

膠體液的溶質(zhì)是大分子物質(zhì)，不能自由通過大部分毛細(xì)血管而在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。膠體溶液的優(yōu)點(diǎn)是維持血容量效率高、持續(xù)時(shí)間長。天然膠體液包括白蛋白和血漿。人工膠體液主要有羥乙基淀粉（HES）、琥珀酰明膠和右旋糖酐。

1

白蛋白

人血白蛋白是人體血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)，約占血漿蛋白總量的 60%。輸注 4% ～ 5% 的人血白蛋白將增加與輸注量相同的血容量，而 20% ～ 25% 的濃縮溶液則會(huì)達(dá)到 4 ～ 5 倍輸注溶液體積的擴(kuò)容效果。白蛋白可引起持久性血漿容量擴(kuò)張，其血管內(nèi)半衰期為 9.1 小時(shí)，故輸注時(shí)應(yīng)小心確保蛋白質(zhì)有足夠的水化作用。

蛋白量應(yīng)受到監(jiān)控以免循環(huán)超負(fù)荷或水分過多。在安全性方面，盡管白蛋白是人血制品，但其仍是所有膠體中最安全的，尤其適用于膿毒血癥患者的液體復(fù)蘇。但由于白蛋白為血制品，價(jià)格昂貴，所以大量使用受到限制。

2

血漿

臨床上最常用的是新鮮冰凍血漿，含有單位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白。血漿制品不應(yīng)作為蛋白質(zhì)源或營養(yǎng)源，也不應(yīng)用于擴(kuò)充血容量，因?yàn)榘椎鞍缀?或其它溶液可提供所需成分且不易引起血漿相關(guān)并發(fā)癥。

3

羥乙基淀粉（HES）

羥乙基淀粉是以玉米淀粉為原料，經(jīng)羥基化而制成的人工膠體液。臨床上最常使用 6% HES（中分子 HES 130/0.4），其滲透濃度約為 300 mmol/L，輸注 1 L HES 能夠使循環(huán)容量增加 700 ～ 1000 mL，擴(kuò)容效應(yīng)能維持 4 ～ 8 小時(shí)。

羥乙基淀粉導(dǎo)致的過敏反應(yīng)發(fā)生率很少，但是可引起急性腎損傷、凝血功能障礙，且其發(fā)生率隨著累積劑量的增加而升高，每日最大劑量按體重 50 mL/kg。因此，歐洲和北美限制了 HES 溶液的使用

4

右旋糖酐

目前臨床上常用右旋糖苷 40 和右旋糖苷 70 兩種劑型，兩種液體的區(qū)別在于擴(kuò)容效果和對微循環(huán)的影響不同。右旋糖苷 40 擴(kuò)容效果較右旋糖苷 70 弱，但改善微循環(huán)作用比右旋糖苷 70 明顯。

右旋糖苷具有強(qiáng)抗原性，導(dǎo)致過敏反應(yīng)的發(fā)生率較高，約為 0.03% ～ 4.7%。使用時(shí)開始幾毫升應(yīng)緩慢靜滴，嚴(yán)密觀察 5 ~ 10 分鐘，出現(xiàn)所有不正常征象（寒顫、皮疹等）都應(yīng)馬上停藥。

過敏體質(zhì)者用前應(yīng)做皮試。本品可影響凝血功能且可從腎臟快速排泄，因此，嚴(yán)重血小板減少，凝血障礙等出血患者以及少尿或無尿者禁用。

5

琥珀酰明膠

明膠是一種動(dòng)物蛋白質(zhì)，臨床上最常用的是 4% 琥珀酰明膠。明膠的擴(kuò)容量即為輸注量，作用持續(xù)時(shí)間很短（2 ~ 3 小時(shí)），因其黏稠度與血漿相近，故有增加血容量、血液稀釋和改善微循環(huán)的效果。

明膠即使是大劑量輸入，也不影響凝血功能和腎功能，但可導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)，發(fā)生率在 1/6000 和 1/13000 之間，需保持警惕。

總 結(jié)

單一理想的「萬能」治療液體并不存在，針對不同病因與不同病理生理狀態(tài)應(yīng)該個(gè)體化地選擇相應(yīng)的治療液體。對于脫水的液體治療，在補(bǔ)充水分的同時(shí)應(yīng)矯正細(xì)胞外液的電解質(zhì)及酸堿失衡；

對于休克的液體治療則應(yīng)盡可能使液體的成分接近于血漿和細(xì)胞外液。除大量失血所致的低血容量休克必須及時(shí)補(bǔ)充含有凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細(xì)胞等血液制品外，大部分休克治療中首選平衡鹽溶液，酌情補(bǔ)充膠體。

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投稿：zhangjie4@dxy.cn

參考文獻(xiàn)

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