我在準備“瘧”門相關內容時，發(fā)現這部分素來容易被忽略的內容，幾乎涵蓋了一切外感遺留發(fā)熱，以及內傷發(fā)熱（包括不明原因發(fā)熱）等。包括之前談的《燈籠病》，從瘧的角度來看的話，其病機接近于“瘧初入血分”。只是葉天士一般不用柴胡，而用青蒿桑葉丹皮等，行氣用香附青皮等，化瘀用桃仁山楂韭根雞內金等，營血藥仍是地黃鱉甲等，如此便不必非血府逐瘀湯不可。組方符合病機即可，未必方證一一對應。

之前讀《溫病條辨》的“瘧”篇，感覺很亂，似乎沒有章法。我這幾日為準備《濕溫病篇》下一條關于瘧的條文，比較細致地讀完了葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的“瘧”門醫(yī)案。再回過頭看吳鞠通的“瘧”，會有一種看學霸筆記的感覺，只感嘆其善于記錄總結，而不再感到混亂。

《臨證》一共收錄兩千四百多則醫(yī)案，分89門，作為89分之一的“瘧”，占了134則醫(yī)案，這還不包括散落在其它門類中，同時兼有瘧證的諸多醫(yī)案，可見此一門，發(fā)生率之高。

瘧的成因

究“瘧”之因，葉天士認為，六氣皆能致瘧，十二經皆可成病位。王孟英亦認為，傷寒有五，瘧亦有五，有一氣之感，即有一氣之瘧。同時，葉天士、吳鞠通、王孟英等人，都表示“暑”致瘧最多?？梢娡飧羞z留是瘧的主要病因。

或因誤治失治，或因正虛，或因有痰濕食積等內傷，總之，人體沒能在第一時間完成邪祛正安，以致邪氣滯留而遷延。

瘧，寒熱往來。熱郁于內，欲透于外，而不得或不暢。與外感的區(qū)別在于，王孟英說“重則為時感，輕則為時瘧”，即，瘧的郁熱不透，相對于典型的外感而言，仍是較輕，但反復而遷延。

外感之發(fā)熱，往往是持續(xù)的或高熱的；而瘧之發(fā)熱是間隔的或低熱的。但這里的較外感“輕”仍是相對的，若經過誤治或飲食勞倦情志之傷，亦會發(fā)展為重癥甚至“難救”。

瘧的病機

“瘧”為熱欲透轉而不暢，病機著眼點，一為自外束縛，如外涼，外濕，外風，一為自內困阻。然而，瘧畢竟不是典型的外感階段，大多已無明顯外束，倘若有明顯外束，必會如外感那樣持續(xù)發(fā)熱，而不是有時發(fā)熱了。所以瘧的阻礙，主要來自于人體內部。

而在葉案中，初起大多為“暑濕/濕熱”，同時因自身氣血陰陽有虧，無力祛邪透熱，亦為內阻之因。而瘧的反復長期遷延，又會加重氣血陰陽的消耗，致邪更難除。

由于瘧多因于濕，因此瘧在人體內部的發(fā)展，與濕溫證類同，而吳鞠通也是將其列在“濕溫”篇下。結合《臨證醫(yī)案》與《溫病條辨》，先讓我們看下“瘧”的具體發(fā)展。

瘧的發(fā)展

瘧在上焦，即濕熱羈留上焦甚或釀痰，“肺瘧”是其常態(tài)。

吳鞠通的杏仁湯（杏仁、黃芩、連翹、滑石、桑葉、茯苓塊、白蔻皮、梨皮），“舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧，杏仁湯主之”。

因濕熱阻遏肺氣，致背寒；肺氣失于宣肅，致咳嗽；肺氣不布津，致口渴；邪仍輕淺，舌尚白。以杏仁湯“輕宣肺氣，無使邪聚而愈”。

葉天士和薛生白醫(yī)案中，皆有類似的肺瘧醫(yī)案，用藥亦相似，輕清淡滲以去上焦?jié)駸帷?o:p>

“心瘧”是其非常態(tài)。

濕熱耗陰，熱入營分，“煩渴、昏譫、脈弱”，葉案用“犀角、竹葉、連翹、玄參、麥冬、銀花”，涼營透熱，即吳鞠通《溫病條辨》中的“加減銀翹散”，服用時另加荷葉汁，以清暑熱。用此方，仍冀于以銀花連翹竹葉等”領邪出衛(wèi)”。

倘若進一步，痰熱閉竅神昏，葉案用萬密齋的清心牛黃丸（牛黃、辰砂、郁金、黃連、黃芩、梔子），而吳鞠通則列安宮牛黃丸。

上述是上焦瘧的邪實階段，其繼續(xù)發(fā)展，則或傷陰或傷陽。

傷陰，葉天士常用竹葉石膏湯、復脈湯、沙參麥冬湯加減，吳鞠通則列“五汁飲”，以救肺胃之陰。

五汁飲的加減法：“欲清表熱，則加竹葉、連翹；欲瀉陽明獨勝之熱，而保肺之化源，則加知母；欲救陰血，則加生地、元參；欲宣肺氣，則加杏仁；欲行三焦開邪出路，則加滑石”。這加減法里，可以讀出吳鞠通對于藥物的使用原則。

至于濕蒙傷陽，致心陽暴脫的情況，葉天士醫(yī)案中，要用仲景的蜀漆龍牡救逆湯。

瘧在中下焦，邪結更甚，一般主以辛開苦降法。偏于熱多者，人參瀉心湯加減，偏于濕多者，吳又可達原飲加減。

由于濕阻氣機，在這個時期，往往有各種氣機閉阻或上逆之象，如痞滿脹悶、嘔惡、小便不利、大便不暢、食飲難下等癥狀。

在葉天士醫(yī)案中，一般用生姜汁、枳實汁、郁金汁、菖蒲汁等辛滑通結；吳鞠通《溫病條辨》有宣清導濁湯，用蠶沙、皂莢子等，以“大便通快為度”。

若進一步發(fā)展為陰凝實結，葉案會令送服麻仁丸、半硫丸、更衣丸等，以瀉濁通腑；吳鞠通亦列半硫丸，主“濕凝氣阻，三焦俱閉，二便不通”。

在這個階段，還有中虛不運、傷食等情況，葉案中有消食法、運脾法、還有朱丹溪常用的白術膏等。

除了氣虛外，濕阻氣傷陽，熱耗陰傷液，致陽虛或陰虛。葉案中相關的用方較多；吳鞠通在《溫病條辨》中，針對中氣虛，有補中益氣湯、加味異功湯；針對陽虛，有露姜飲、術附湯、扶陽湯、溫脾湯（桂枝草果蜀漆等）；針對陰虛，有麥冬麻仁湯；陰陽兩傷，則用烏梅丸加減。

瘧發(fā)展到這里，陷入血絡的可能性就比較大了。

一來，濕邪入絡，與血互結成瘀，瘀而化熱則耗血，舊血不去新血不生亦耗血；再者，郁熱不透，終入營血而耗血，血結成瘀?？傊?，瘧久易形成血枯瘀阻，此絡中之瘀結，又被稱為“瘧母”。

初入血分，吳鞠通的青蒿鱉甲湯（青蒿、知母、桑葉、鱉甲、丹皮、花粉），取自葉天士醫(yī)案，吳鞠通說此法“一面領邪外出，一面防邪內入”。用青蒿而不用小柴胡，因“青蒿較柴胡力軟，且芳香逐穢、開絡之功則較柴胡有獨勝”。

瘧久不解，“氣閉則痰凝血滯”而結成積塊，此時須用仲景的鱉甲煎丸，走絡消積，以緩攻之。葉天士說一旦入絡，就急不得了，表法里法皆不可用，只能用絡藥，慢慢搜剔化邪。

瘧的常見誤治

由于瘧接近外感濕溫，其誤治也多與濕溫誤治類似。

一、苦寒

濕邪本就滯氣，最怕涼遏，苦寒藥致氣機閉阻更甚，郁熱不得透出。

葉案里有一則本是輕證，經由苦寒藥后，“藥重于攻擊，致流行之氣結閉不行，郁遏不通，其熱愈甚，上則不嗜飲，不納食，小溲頗利，便必管痛。三焦皆閉，神昏瘈疭有諸”。

二、發(fā)汗（傷陽）

濕溫最忌發(fā)汗，濕邪不解，反而傷表傷氣傷陰傷陽。

有一則葉案，前醫(yī)以柴葛發(fā)汗，大汗不已，陽虛欲脫，葉天士用人參桂枝湯加熟附子以救陽。

三、發(fā)汗（傷陰）

另有一則傷陰醫(yī)案，前醫(yī)以羌、防、蘇、蔥辛溫發(fā)汗，汗多，衛(wèi)陽大傷，胃津亦被劫干，致渴飲，心煩無寐，脈左弱右促。葉天士以養(yǎng)陰甘藥緩之。

四、誤補

在未形成虛證之前，與外感一樣，給邪以出路，是治瘧的最高治則?！杜R證》書中，134則瘧案中唯一一則葉天士表示“難望挽救”的，先被辛溫發(fā)汗誤治，后又誤于參術之補，致邪彌漫，諸氣皆結閉塞，邪無出路，內閉外脫，神昏喘急，妄譫痙搐。

五、入絡而未用絡藥

上文提到，瘧邪入絡后，只能治以絡藥。葉案有一則，前醫(yī)以柴葛攻表，消導通便，既無法解瘧，又重傷正氣。

六、徑用小柴胡湯

葉天士的134則瘧案中，別說小柴胡沒用過，連柴胡都只出現過一次（生鱉甲、生牡蠣、炒桃仁、當歸須、炒延胡、柴胡梢、桂枝木、炒楂肉、青皮），用于瘧邪初入血絡。

葉天士認為十二經皆有瘧證，而小柴胡湯僅適用于少陽瘧。且由于瘧大多因于暑熱，因此傷陰較多，著名的“柴胡劫肝陰”，就出現在這里。

吳鞠通在治肺瘧的杏仁湯條文下，亦說“最忌用治瘧印板俗例之小柴胡湯”。

王孟英說，傷寒有五、瘧亦有五。小柴胡湯僅能用于，狹義傷寒之邪在半表半里者，亦或所感之風寒較輕而入于少陽之經者。簡而言之，其小柴胡治瘧法，與葉天士一致，僅限于少陽瘧。

有人認為吳鞠通不過拾葉天士的牙慧而已，但我僅從這一次葉案和《溫病條辨》的比對來看，吳鞠通還是很有自己獨立的思考和想法的。

相較于葉天士整個瘧門不用小柴胡，目的為“羽翼傷寒”的吳鞠通，還是將小柴胡收錄進了《溫病條辨》的瘧篇：

雖然其用法仍然不出于葉天士認定的范疇，但比起葉天士全然不用，吳鞠通還是折衷多了。

之所以特地寫本篇，是發(fā)現瘧門的治法，可以大力彌補內傷外感發(fā)熱的治則。目前一般的治法，除了虛證外，內科可能局限于肝郁，另就是借鑒典型的外感治法。

無論是外感遺留的發(fā)熱，還是內傷發(fā)熱，長期或反復，是其主要特點。其中，或有吻合于瘧之病機的。何況瘧門，橫跨衛(wèi)氣營血，縱貫上中下三焦，陰陽虛實寒熱兼?zhèn)?，在尋常治法中不得切中的，不妨來瘧門看看，比如文首說的燈籠病。