作       者：盧喜烈，朱金秀，譚學(xué)瑞

作者單位：中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科（盧喜烈）；汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床心電學(xué)研究所（盧喜烈，朱金秀，譚學(xué)瑞）

作者簡介：盧喜烈，教授、博士后導(dǎo)師，主要從事心電學(xué)技術(shù)診斷、教學(xué)和心電智能化的相關(guān)研究。

通信作者：譚學(xué)瑞，E-mail：tanxuerui@vip.sina.com

基金項目：廣東省普通高校創(chuàng)新團隊資助項目（2019KCXTD003）；廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)“登峰計劃”項目資金-“領(lǐng)軍人才”支撐計劃項目（2019-2022）；李嘉誠基金會交叉研究資助項目（2020LKSFG19B）

盧喜烈, 朱金秀，譚學(xué)瑞. 心電圖在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用價值[J]. 實用心電學(xué)雜志, 2023, 32(3)：153-156.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2023.03.001.

LU Xilie,  ZHU Jinxiu, TAN Xuerui.Application value of ECG in acute coronary syndrome[J].Journal of Practical Electrocardiology,2023,32(3)：153-156.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2023.03.001.

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina,UA）。本文首先簡要比較了NSTEMI與UA在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和心肌損傷生物標(biāo)志物水平方面的異同，然后介紹STEMI與NSTEMI在基本病理學(xué)和心電圖上的差異，并著重闡述心電圖檢查對心肌梗死的定位診斷和胸痛的臨床價值，最后討論了ACS患者的藥物治療與血運重建。

ST段抬高型心肌梗死；非ST段抬高型心肌梗死；心肌缺血；心電圖

急性冠脈綜合征的定義

      急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）。UA包括靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛和變異型心絞痛。NSTEMI與UA的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)相似，而嚴(yán)重程度不同。二者的區(qū)別主要在于NSTEMI患者會出現(xiàn)心肌損傷生物標(biāo)志物水平的異常升高，主要是心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin, cTn）水平的異常升高，而UA無心肌損傷生物標(biāo)志物水平的異常升高。

      STEMI與NSTEMI在基本病理學(xué)和心電圖方面存在一些差異。如果冠狀動脈（簡稱冠脈）斑塊發(fā)生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔，心電圖上出現(xiàn)ST段抬高，則為STEMI。血管鏡檢查顯示STEMI患者發(fā)生的血栓為紅血栓，管腔完全閉塞，心肌梗死面積遠(yuǎn)大于NSTEMI，左心局部和總體功能減低更明顯。如果血栓造成冠脈管腔不完全性閉塞，心電圖ST段壓低，則為NSTEMI；罪犯血管內(nèi)為黃斑塊伴白血栓，常見多支冠脈病變或小血管閉塞。

心肌梗死心電圖的定位診斷

      急性STEMI心電圖的三大特征為ST段抬高、梗死性Q波和T波演變，其中，ST段抬高診斷價值最高；冠脈閉塞再通以后，ST段將迅速回落。除Q（q）波以外，急性STEMI心電圖還可出現(xiàn)r波遞增不良、R波振幅減小、QRS波低電壓，T波由直立逐漸轉(zhuǎn)為雙向及倒置。

      NSTEMI的發(fā)病率約為STEMI的3倍，且病死率和并發(fā)癥發(fā)生率也更高，患者預(yù)后更差。NSTEMI的心電圖改變多是非特異性的，應(yīng)當(dāng)引起重視，并結(jié)合臨床及時判斷，從而指導(dǎo)診療決策。NSTEMI患者通常會突發(fā)胸痛、胸悶、憋氣且持續(xù)不緩解，伴有出汗等臨床表現(xiàn)，無心電圖ST段抬高（通常是ST段壓低），T波由直立變?yōu)榈怪茫琎Tc呈動態(tài)演變，且肌鈣蛋白和心肌酶水平升高。冠脈造影提示，NSTEMI患者血管狹窄程度多較嚴(yán)重，發(fā)病年齡較STEMI患者更大，病變時間較久，多支血管病變率高，多已建立側(cè)支循環(huán)。NSTEMI病變僅累及心室壁的內(nèi)膜層，或為范圍較小的非穿壁性心肌梗死，梗死面積較STEMI更小，但合并癥更多?；颊咝碾妶D如符合以下任何一項，則可診斷為NSTEMI：

      （1） 持續(xù)性缺血性胸痛＞30 min，心肌損傷標(biāo)志物水平升高，冠脈造影顯示冠脈嚴(yán)重狹窄或次全閉塞。

      （2） 滿足以下任何一項條件：① 新發(fā)的相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型及下斜型壓低≥0.05 mV，ST段呈上斜型壓低＞0.1 mV；再灌注后，ST段壓低程度減輕或逐漸消失；② 新出現(xiàn)的相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)T波倒置＞0.1 mV，且出現(xiàn)T波動態(tài)演變；③ 其他心電圖改變，如新發(fā)的q波、QRS波時限延長、QTc延長、缺血性心律失常。

      國際動態(tài)心電圖與無創(chuàng)心電學(xué)會（International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, ISHNE）推薦對6個不同的心肌梗死區(qū)域使用新的診斷性術(shù)語，即前間壁、前壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁、廣泛前壁、下后壁。對上述診斷性術(shù)語的相關(guān)描述已為增強磁共振所證實。前降支供血前間壁、前壁和前側(cè)壁，回旋支供血高側(cè)壁、后側(cè)壁和后壁，右冠脈供血右心室。下壁多由右冠脈供血，少部分由左冠脈回旋支供血。心電圖可用于心肌梗死的定位診斷，從而有助于預(yù)測罪犯血管。

2.1  前降支閉塞的心電圖診斷

      前降支閉塞在心電圖上表現(xiàn)為前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴或不伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。前降支近段閉塞的心電圖表現(xiàn)如下：① 前間壁、前壁V₁—V₆導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，以V₂導(dǎo)聯(lián)最明顯；部分患者高側(cè)壁Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。前壁Ⅰ、aVL和V₁—V₄導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，部分患者出現(xiàn)下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，常提示前降支近段閉塞。② 側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q波消失（敏感性30%，特異性94%）；③ aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43%，特異性95%）；④ V₅導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17%，特異性96%）；⑤ 前壁急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)伴新發(fā)右束支阻滯或左前分支阻滯，提示前降支近段閉塞，心肌梗死面積較大，易發(fā)生室性心律失常，且病死率高、預(yù)后差。

      當(dāng)前降支遠(yuǎn)段閉塞，且心肌梗死限于前側(cè)段和前心尖段時，心電圖表現(xiàn)如下：① V₂、V₃導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度較小，V₂導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度≤0.3 mV；② V₄—V₆導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的Q波；③ V₂導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大，右側(cè)間隔急性缺血性阻滯，致間隔向前向量增大，V₂導(dǎo)聯(lián)R波增高；④ aVL導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低。

      第一對角支阻塞的心電圖表現(xiàn)如下：① ST段抬高幅度aVL導(dǎo)聯(lián)大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)；② aVL、V₂導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V₃—V₅導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高。

2.2  回旋支閉塞的心電圖診斷

      在急性下壁心肌梗死患者中，右冠脈閉塞占50%～70%，其次是回旋支閉塞，很少出現(xiàn)前降支閉塞?；匦ч]塞的心電圖表現(xiàn)如下：① ST段抬高幅度Ⅰ導(dǎo)聯(lián)大于aVL導(dǎo)聯(lián)，且Ⅱ?qū)?lián)大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)；② aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度＞0.1 mV；③ aVR導(dǎo)聯(lián)S/R≤1/3，ST段壓低幅度<0.1 mV；④ V₇—V₉導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度≥0.5 mV。 

2.3  右冠脈閉塞的心電圖診斷

      下壁AMI的罪犯血管多為右冠脈，少數(shù)單純?yōu)榛匦Щ蚯敖抵?。右冠脈近段閉塞會導(dǎo)致下壁AMI，心電圖的典型特征如下：① Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示右冠脈近端閉塞合并右心室AMI，此時應(yīng)加做V_3R、V_4R、V_5R導(dǎo)聯(lián)心電圖，以進一步明確是否為右心室梗死；② 對右心室AMI診斷最敏感的是V_4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度>0.1 mV；③ 下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的Q波或原有Q波增大；④ 下壁導(dǎo)聯(lián)T波由直立轉(zhuǎn)為倒置；⑤ 對于V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)R波增高，ST段壓低，且T波直立者，應(yīng)加做后壁V₇—V₉導(dǎo)聯(lián)心電圖，以明確是否為右心室梗死；⑥ 右冠脈近段及中段病變時，通常會影響房室結(jié)的血液供應(yīng)，從而出現(xiàn)房室阻滯。如果是右冠脈中段及遠(yuǎn)段發(fā)生閉塞，則下壁心肌梗死的面積相對較小。 

2.4  左主干閉塞的心電圖診斷

      左主干閉塞引起的AMI病情兇險，死亡率極高。AMI患者心電圖若符合以下幾種情況，則可考慮為左主干閉塞：① 廣泛前壁ST段抬高，且ST段抬高幅度aVR導(dǎo)聯(lián)大于V₁導(dǎo)聯(lián)；② 廣泛前壁ST段抬高，以V₄、V₅導(dǎo)聯(lián)最明顯，V₁導(dǎo)聯(lián)較不明顯；③ 廣泛前壁ST段抬高+下壁ST段抬高，ST段抬高幅度Ⅱ?qū)?lián)大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)；④ 前壁ST段抬高+正后壁ST段抬高，V₁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯；⑤ 前壁ST段抬高+心房梗死；⑥ aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V₄—V₆導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。如有多支冠脈狹窄，則多發(fā)生NSTEMI；STEMI患者中兩支以上冠脈血管同時發(fā)生閉塞者較為少見。多支病變患者和急性心肌缺血性梗死患者，ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)多且壓低幅度較大。

胸痛的心電圖檢查

      胸痛的一系列心電圖檢查是ACS診斷、分型、治療和血運重建的基石。國內(nèi)外相關(guān)指南均指出，對疑似ACS患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸的10 min內(nèi)完成心電圖檢查；當(dāng)發(fā)生下壁心肌梗死時，需加做V_3R、V_4R、V_5R和V₇—V₉導(dǎo)聯(lián)心電圖。如早期心電圖不能確診，則應(yīng)在5～10 min后重復(fù)記錄心電圖。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期，再與既往心電圖進行比較，有助于做出準(zhǔn)確診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，須結(jié)合臨床情況審慎判斷。缺血性胸痛患者臨床應(yīng)盡早開展心電監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。ACS患者在發(fā)生缺血性胸痛的同時，會立即出現(xiàn)缺血性心電圖改變，且缺血程度重、持續(xù)時間長（＞30 min），常發(fā)展為AMI。

      缺血性心電圖改變主要包括：

      （1） 新發(fā)生的ST段抬高，具體是指：① V₂、V₃導(dǎo)聯(lián)ST段在J點處抬高幅度≥0.20 mV（男性≥40歲），≥0.25 mV（男性<40歲）或ST段抬高幅度≥0.15 mV（女性）；② 其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度≥0.10 mV（無左心室肥厚或左束支阻滯）；③ aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度≥0.10 mV并伴兩個連續(xù)的對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度≥0.05 mV；④ V_3R、V_4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度≥0.05 mV；在<30歲的男性中，ST段抬高幅度≥0.10 mV提示右心室梗死。

      （2） 新發(fā)生的ST段壓低，具體包括：① 相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段水平型或下斜型壓低，且壓低幅度≥0.05 mV；② 新出現(xiàn)V₁—V₃導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低，且壓低幅度≥0.10 mV，伴有T波直立。

      （3） 新發(fā)生的T波高聳。

      （4） 新發(fā)生的T波倒置，其主要特征如下：① T波倒置見于以R波為主的導(dǎo)聯(lián)；② 兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置；③ aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置，一般被認(rèn)為是左前降支閉塞的特異性指標(biāo)；④ T波倒置幅度≥0.1 mV。

      （5） 胸痛時新出現(xiàn)的右束支阻滯，其對ACS的診斷同樣具有重要價值。對于有缺血癥狀的患者，不論其合并右束支阻滯還是左束支阻滯，都推薦行急診冠脈造影。

藥物治療與血運重建

      對于STEMI患者，應(yīng)考慮采取抗凝加溶栓治療，特別是在無法開展急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的醫(yī)療單位，在排除溶栓禁忌證后，應(yīng)及時給予溶栓治療。這是重癥STEMI患者行急診PCI前很好的治療選擇。溶栓后，如ST段回落幅度過半，出現(xiàn)再灌注心律失常及胸痛癥狀減輕或消失，則提示冠脈再通。STEMI與NSTEMI患者的抗血小板治療策略相同，但對后者更傾向于采取抗凝治療。針對心電圖已明確STEMI診斷的患者，開展急診PCI越早越好；對NSTEMI高?；颊邞?yīng)進行干預(yù)，其他患者可接受擇期介入治療。在支架選擇上，STEMI患者與NSTEMI患者并無明顯差異。

小結(jié)

      在ACS的定義中，心電圖明確區(qū)分了STEMI和NSTEMI。如果冠脈斑塊發(fā)生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔，心電圖顯示ST段抬高，則為STEMI；如果血栓造成冠脈管腔不完全性閉塞，心電圖顯示ST段壓低及T波改變，則為NSTEMI。對疑似ACS的患者，強調(diào)應(yīng)在首次醫(yī)療接觸的10 min內(nèi)完成心電圖檢查。如早期心電圖不能確診，需在5～10 min后重復(fù)記錄心電圖，盡早開始心電監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。ACS患者經(jīng)藥物治療與血運重建后，心電圖ST段回落提示閉塞冠脈再通。