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講者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院骨科吳子征 
上海人口老齡化嚴(yán)重，60歲以上人口占總?cè)丝诘娜种蛔笥?。膝關(guān)節(jié)老化疼痛也就是我們常見的骨關(guān)節(jié)炎病人越來越多，已經(jīng)和糖尿病、心血管病共同列為影響中老年人身體健康的三大殺手之一。為了讓大家對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛的預(yù)防、保健和治療有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)，我們?cè)谏虾Ｊ锌莆破諏ｍ?xiàng)基金的資助下，做了本期視頻與大家分享。膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它負(fù)責(zé)負(fù)重和行走。膝關(guān)節(jié)由股骨、脛骨和髕骨組成，股骨在上，脛骨在下，髕骨在表面。髕骨上連股四頭肌，下連脛骨前側(cè)，通過肌肉的收縮與放松來控制膝關(guān)節(jié)的屈伸，其中股四頭肌是完成膝關(guān)節(jié)功能最重要的肌肉。骨關(guān)節(jié)炎的核心因素是關(guān)節(jié)軟骨的退變（老化）。關(guān)節(jié)的表面有一層白色軟骨組織，就像牙齒表面的牙釉質(zhì)或者說是車子表面刷的漆、其它材料鍍的金一樣，具有光滑、耐磨、防震等作用，可以使我們的關(guān)節(jié)活動(dòng)更順滑、保護(hù)我們的骨頭避免直接摩擦等作用。軟骨一旦磨損，很難再生，軟骨最怕的是長(zhǎng)時(shí)間處于過度的壓力狀態(tài)。
當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)時(shí)，膝關(guān)節(jié)承受的壓力會(huì)顯著增大。由下圖可以看出不同姿勢(shì)下膝蓋的負(fù)重情況，上下臺(tái)階膝蓋負(fù)重可以達(dá)到人體的3-4倍，下蹲（就是我們平時(shí)蹲在地上擦地、做家務(wù)等）膝蓋負(fù)重可以達(dá)到人體重量的6倍?？梢?，爬樓、爬山、蹲跪等活動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響。要預(yù)防關(guān)節(jié)疼痛，就要盡量避免這些動(dòng)作，特別是膝關(guān)節(jié)已經(jīng)有疼痛等骨關(guān)節(jié)炎情況的病人。
引起關(guān)節(jié)軟骨退變（老化）的主要因素有哪些呢？首先是年齡，隨著年齡的增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)軟骨老化的風(fēng)險(xiǎn)從30到65歲增加10倍以上；還有肥胖，體重太大，無(wú)疑會(huì)造成膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，所以肥胖的人不僅會(huì)造成新、腦等部位的血管問題，對(duì)膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成很大的影響，適當(dāng)控制體重還是很有必要的。半月板損傷。膝關(guān)節(jié)半月板是大腿骨（股骨）和小腿骨（脛骨平臺(tái)）之間類似月牙形的墊子，在膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)過程中可以吸收震蕩，保護(hù)軟骨，是保護(hù)膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。半月板在蹲下突然站起、踢足球時(shí)一只腳抬起踢球而另外一只腳發(fā)生急劇扭轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)過程中遭受不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)力或者隨著年齡的增長(zhǎng)半月板老化慢性退行性變等都可能會(huì)損傷。所以半月板損傷多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員、老人或者有下蹲突然起立的人。損傷的半月板可能會(huì)加重軟骨的退變，還會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)交鎖、伸不直、走路打軟退等各種不同癥狀，嚴(yán)重半月板損傷往往需要關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。
膝關(guān)節(jié)力線異常（包括膝內(nèi)翻和膝外翻，膝內(nèi)翻俗稱“O”形腿、羅圈腿、弓形腿；膝外翻也就是外八字腿、碰腿癥）。通常膝內(nèi)翻（羅圈腿）比較常見，羅圈腿導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)重心內(nèi)移，膝關(guān)節(jié)受力不均勻，內(nèi)側(cè)受力較大，加速內(nèi)側(cè)軟骨的退變速度，內(nèi)側(cè)軟骨變薄，從而進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的嚴(yán)重程度，惡性循環(huán)。終末期一般都會(huì)有羅圈腿、腿伸不直，嚴(yán)重影響行走功能和進(jìn)一步加重軟骨退變的速度以及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的進(jìn)程。
膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)往往表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)打軟腿，正常行走或者上下樓的時(shí)候，突然感覺膝關(guān)節(jié)腿發(fā)軟，想要跪下去的感覺，還可能伴有劇烈疼痛甚至摔倒。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因主要有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉無(wú)力特別是股四頭肌的功能不全以及半月板損傷、軟骨退變等。
到底要不要運(yùn)動(dòng)？怎么運(yùn)動(dòng)？適度的運(yùn)動(dòng)好處很多！首先最重要的是運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)血液循環(huán)，可以增強(qiáng)心肺功能，心肺功能就像汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)，心肺功能變強(qiáng)了，我們的身體才能得到充足的養(yǎng)分供應(yīng)，其他各種器官的代謝才能得到保障。其次，運(yùn)動(dòng)還能夠控制體重，降低高血脂、高血壓、高血糖發(fā)生概率，進(jìn)而預(yù)防心血管疾病的發(fā)生；運(yùn)動(dòng)還可以幫助改善睡眠，提高睡眠質(zhì)量，讓人看上去更加精神，也就更顯得年輕了。2017年6月《美國(guó)骨科與運(yùn)動(dòng)物理治療雜志》(Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy)發(fā)表一篇流行病學(xué)文章，統(tǒng)計(jì)數(shù)萬(wàn)不同運(yùn)動(dòng)水平的人群，得出相對(duì)客觀的結(jié)論：健身跑者關(guān)節(jié)炎發(fā)生率僅為3.5%，而久坐不動(dòng)人群的關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為10.2%，但競(jìng)技跑者（指參加國(guó)際比賽的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員）的關(guān)節(jié)炎發(fā)生率可達(dá)到13.3%?？梢娙狈\(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)都會(huì)增加骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。對(duì)于骨關(guān)節(jié)來說，關(guān)節(jié)最核心的部件是關(guān)節(jié)軟骨，而關(guān)節(jié)軟骨是沒有血供的，其營(yíng)養(yǎng)主要依靠關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)軟骨擠壓產(chǎn)生的虹吸作用，把關(guān)節(jié)液里的營(yíng)養(yǎng)吸進(jìn)軟骨組織。所以完全不動(dòng)或者動(dòng)的太少就會(huì)造成軟骨營(yíng)養(yǎng)不良而損傷，結(jié)果關(guān)節(jié)就老化加速了。運(yùn)動(dòng)還可以保障骨骼的強(qiáng)度，特別是戶外運(yùn)動(dòng)，會(huì)接受到陽(yáng)光的照射，促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成，降低骨質(zhì)疏松的發(fā)病概率。所以，日常跑步是有利于關(guān)節(jié)健康的。為什么有運(yùn)動(dòng)損傷？有些人運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛甚至腫脹。這主要是因?yàn)檫@部分人群平時(shí)運(yùn)動(dòng)不多，如果突然大幅度增加運(yùn)動(dòng)量，機(jī)體特別是肌肉、肌腱等軟組織出現(xiàn)過勞引起的；還有一部分人群在運(yùn)動(dòng)之前沒有充分的準(zhǔn)備，關(guān)節(jié)周圍肌腱等軟組織柔韌性不夠、不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)肌腱炎甚至扭傷造成的。所以體育運(yùn)動(dòng)要根據(jù)自己的實(shí)際情況逐步增加運(yùn)動(dòng)量，適可而止、循序漸進(jìn)；還有在運(yùn)動(dòng)之前要充分熱身，提高肌肉、肌腱等軟組織的柔韌性和適應(yīng)性，避免出現(xiàn)肌肉、肌腱等組織結(jié)構(gòu)的意外損傷。骨關(guān)節(jié)炎患者最適合的運(yùn)動(dòng)是游泳、慢跑、散步和騎自行車等。骨關(guān)節(jié)炎屬于磨損、退行性疾病，大多數(shù)人到一定年齡都會(huì)有膝關(guān)節(jié)疼痛等骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，有一部分患者害怕磨損，就不敢運(yùn)動(dòng)，生怕會(huì)加重骨關(guān)節(jié)損傷，使得病情惡化。其實(shí)我們運(yùn)動(dòng)的主要目的是提高我們的心肺功能，增強(qiáng)我們的肌肉力量，這樣我們整個(gè)身體狀況才會(huì)好。骨關(guān)節(jié)炎患者非急性期也要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但要選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，掌握好運(yùn)動(dòng)量。游泳時(shí)由于水的浮力使我們的膝關(guān)節(jié)基本不用承受什么壓力，大大減少軟骨磨損的可能性，而在游泳的過程中我們的肌肉力量和心肺功能卻得到了很好的鍛煉。不能游泳的患者可以慢跑和散步等。騎自行車也是一個(gè)很好的運(yùn)動(dòng)，就是在騎自行車的時(shí)候要盡量把車座抬高一些，當(dāng)踏板在最低處時(shí)，騎自行車的人坐在車座上膝關(guān)節(jié)屈曲25-30°為佳。骨關(guān)節(jié)炎患者最不推薦的運(yùn)動(dòng)是爬山、爬樓和深蹲。有膝關(guān)節(jié)疼痛的病人盡量避免爬山、爬樓，如果非得爬，建議以膝蓋微彎的姿勢(shì)，減少膝關(guān)節(jié)微彎的角度，盡量使用扶手幫忙使力，建議使用坐式馬桶，盡量避免使用蹲坑式馬桶，坐下站起的時(shí)候扶著墻壁或者加裝扶手。
大部分骨關(guān)節(jié)炎屬于老年退化性疾病，隨著我們年齡的增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)老化不可避免。但如果我們?cè)谏钪凶⒁飧淖児ぷ骱蜕罘绞?、避免或減少蹲、跪等動(dòng)作、減少爬山、上下樓梯等活動(dòng)，避免高負(fù)重的工作等等，就會(huì)減輕我們骨關(guān)節(jié)炎的癥狀或者延緩我們骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的時(shí)間。很多女士愛干凈，經(jīng)常跪在地上拖地或者蹲在地上手洗衣服等，其實(shí)這些工作對(duì)膝關(guān)節(jié)是非常不友好的。像這種在機(jī)場(chǎng)等場(chǎng)所，如果有手推車就可以把行李放在手推車上，盡量減少搬行李，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重；需要長(zhǎng)期站立位工作的人員如果有機(jī)會(huì)最好能夠坐下來，或者多走一走，活動(dòng)活動(dòng)，變換一下體位，讓膝關(guān)節(jié)軟骨得到適當(dāng)?shù)男菹ⅲ?/span>在坐位工作時(shí)，也要讓雙腿盡量伸直，膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過90°為佳。1、股四頭肌的收縮練習(xí)，就是把腿放在床上盡量伸直，膝關(guān)節(jié)后方向下用力壓床面，感覺到大腿股四頭肌收縮繃緊，并保持10秒，反復(fù)鍛煉。
2、直腿抬高練習(xí)，就是膝關(guān)節(jié)保持伸直，大腿前方股四頭肌用力收縮繃緊，踝關(guān)節(jié)背伸，緩慢抬起腳離床面20-30cm并保持20秒。
保持膝關(guān)節(jié)的伸直也很重要。我們下肢的主要功能是負(fù)重走路，俗話說：立木頂千斤。在伸直狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶保持緊張，能夠起到支持保護(hù)膝關(guān)節(jié)的作用，在走路過程中負(fù)重的力線也會(huì)垂直而下，不需要其它肌肉的支持保護(hù)，這樣我們?cè)谛凶哌^程中就不容易感覺到累。生活中很多老年人由于半月板損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、骨質(zhì)增生等原因未得到合理的治療，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)都不能完全伸直，后期稍微活動(dòng)就會(huì)感覺兩條腿酸脹不適。所以我們?cè)谌粘Ｉ钪幸嘧鲞@種壓腿練習(xí)，讓膝關(guān)節(jié)盡量伸直，如果出現(xiàn)突然不能伸直或者伸直疼痛，就要及時(shí)到醫(yī)院就診，以免長(zhǎng)時(shí)間伸不直造成膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊等組織的攣縮，給治療帶來很大的困難。
骨關(guān)節(jié)炎患者保守治療的目的主要是緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛，藥物治療基本都是消炎止痛為主。近年來關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物主要有關(guān)節(jié)潤(rùn)滑劑如透明質(zhì)酸鈉、醫(yī)用幾丁糖等，糖皮質(zhì)激素，還有富血小板漿等。具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)軟骨再生等作用。較多的研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)混合藥物注射治療骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于單純藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。關(guān)節(jié)腔藥物注射治療膝關(guān)節(jié)痛具有較好的臨床效果，可減輕患者臨床癥狀。
膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療的選擇 無(wú)論什么手術(shù)都是有創(chuàng)傷的，有風(fēng)險(xiǎn)的，選擇手術(shù)治療醫(yī)生和患者都是很慎重的，確保手術(shù)帶來的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其造成的傷害。一般情況下，如果膝關(guān)節(jié)突然不能伸直，或者膝關(guān)節(jié)在行走的過程中經(jīng)常出現(xiàn)卡住的情況，要活動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)或者等一會(huì)兒才能繼續(xù)行走，很可能是膝關(guān)節(jié)游離體（也就是膝關(guān)節(jié)里有掉下來的小骨塊）或者嚴(yán)重半月板撕裂卡在關(guān)節(jié)里，這種情況建議行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。那什么時(shí)候需要開放手術(shù)呢？首先是關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響工作和生活，其次你發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的羅圈腿或者外八字腿，就很可能需要開放手術(shù)矯形了。現(xiàn)在開放手術(shù)主要包括保留自己原來關(guān)節(jié)的保膝手術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)又分為換一半關(guān)節(jié)也就是單髁置換的相對(duì)小的手術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換相對(duì)大的的終極手術(shù)。同樣是羅圈腿，一部分羅圈腿是由于關(guān)節(jié)外的畸形也就是骨頭本身歪了造成的，一部分是由于關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損造成的；如果羅圈腿畸形主要是骨頭本身歪了造成的，就可以保留膝關(guān)節(jié)做這種截骨手術(shù)，如果羅圈腿畸形是關(guān)節(jié)最核心的組成部分-關(guān)節(jié)軟骨磨損造成關(guān)節(jié)面傾斜引起的，那這個(gè)關(guān)節(jié)就沒辦法保留了，只能換關(guān)節(jié)了，但一般都是關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)軟骨磨損嚴(yán)重，沒必要把整個(gè)關(guān)節(jié)都換了，只要做小的單髁置換手術(shù)就可以了。如果關(guān)節(jié)問題很嚴(yán)重，想恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)外科最后一招就是人工全膝關(guān)節(jié)置換了。
關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡的原理其實(shí)和胃鏡技術(shù)差不多，只不過要在膝關(guān)節(jié)切“筷子”大小的孔，將4mm帶有影像系統(tǒng)的金屬管插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況便會(huì)在監(jiān)視器上顯示并放大，借助它可以直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況，同時(shí)可在微創(chuàng)條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)撕裂的半月板進(jìn)行切除或者修復(fù)，不穩(wěn)定的軟骨進(jìn)行修整以及游離體的取出、韌帶修復(fù)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定等等。對(duì)于一些膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)交鎖、突然不能伸直、正在走路的時(shí)候突然會(huì)卡住要活動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)才能繼續(xù)走路的病人，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)往往可以獲得意想不到的效果。由于是微創(chuàng)手術(shù)，大部分病人第二天就可以下地行走。保留關(guān)節(jié)的膝關(guān)節(jié)周圍截骨 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有一部分患者是由于膝關(guān)節(jié)力線不正引起的，以我們臨床常見的羅圈腿為例，如果膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻是由于關(guān)節(jié)外的骨頭畸形引起的，就可以在脛骨的上端截開，用擴(kuò)張器撐開一定的角度，使下肢變直，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的壓力得到平衡，以免以后因?yàn)橄リP(guān)節(jié)受力不平衡而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)軟骨磨損太快，過早出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。和膝關(guān)節(jié)置換相比，膝關(guān)節(jié)周圍截骨的優(yōu)點(diǎn)是不破壞膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨、半月板、韌帶等重要結(jié)構(gòu)，把天生的膝關(guān)節(jié)功能得以保留，關(guān)節(jié)還是自己的關(guān)節(jié)，不像人工關(guān)節(jié)置換那樣換成一個(gè)金屬的關(guān)節(jié)，使用時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)簡(jiǎn)單，患者功能恢復(fù)快。如果膝關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重，患者疼痛嚴(yán)重影響工作和休息，那只能做人工關(guān)節(jié)置換了，其中單髁置換是相對(duì)微創(chuàng)的人工關(guān)節(jié)置換，它只對(duì)磨壞的一半關(guān)節(jié)表面進(jìn)行置換，特殊設(shè)計(jì)的拇指大小的關(guān)節(jié)假體替代病變的關(guān)節(jié)軟骨、半月板而保留膝關(guān)節(jié)相對(duì)正常的韌帶和其它組織，可以最大限度的保留原來關(guān)節(jié)的感覺和功能，就像牙齒壞了一個(gè)洞，單髁置換就是把這個(gè)洞修補(bǔ)一下，而不是把牙齒拔了安裝假牙。切口大概6cm左右，手術(shù)創(chuàng)傷小，屬于關(guān)節(jié)置換中的微創(chuàng)手術(shù)。一般適用于單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛病人，外側(cè)的軟骨和交叉韌帶是完好的。人工全膝關(guān)節(jié)置換是各種膝關(guān)節(jié)病的終極治療，切除無(wú)法修復(fù)的關(guān)節(jié)面，用人工假體替代，矯正肢體力線，消除關(guān)節(jié)疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的一種治療方法。就像是在膝關(guān)節(jié)骨頭表面加一個(gè)精密設(shè)計(jì)的、非常耐磨的鈷-鈦等合金外殼和超級(jí)耐磨的墊片，讓由于軟骨磨損而裸露的骨頭得到保護(hù)，而不是直接摩擦，這樣就能夠滿足我們?nèi)粘Ｉ钚凶叩男枰划a(chǎn)生疼痛，大大提高我們的生活質(zhì)量。
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