患者，男，37歲。因陣發(fā)性胸悶，心悸就診。體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，心界不大，節(jié)律整，肺部及心臟聽(tīng)診無(wú)雜音，腹部查體陰性。入院后急查血常規(guī)、心肌酶、肌鈣蛋白、BNP均未見(jiàn)明顯異常。X線胸片示心肺正常。超聲心動(dòng)圖檢查正常，心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)ST段均呈凹面向上抬高（圖1）。

圖1 入院心電圖：ST段均呈凹面向上抬高

請(qǐng)問(wèn)這個(gè)心電圖如何考慮？是早期復(fù)極綜合征？下一步如何處理？治療策略如何制定？

早期復(fù)極綜合征(ERS)是一種較常見(jiàn)的正常心電圖變異。主要表現(xiàn)為以胸痛、胸悶、心悸為主，酷似變異型心絞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等圖形易誤診為器質(zhì)性心臟病。

（一）特征心電圖表現(xiàn)

1. ST段自J點(diǎn)處呈凹面向上抬高0.1～0.6mv，以V3～V5導(dǎo)聯(lián)顯著，aVR導(dǎo)聯(lián)不抬高；

2. ST段抬高可持續(xù)多年，隨年齡增加抬高程度逐漸減輕，但回不到基線；

3. R波降支模糊或有明顯切跡，若J波明顯類似于右束支傳導(dǎo)阻滯，但V5、V6導(dǎo)聯(lián)無(wú)S波，或S波極不典型；

4. T波高聳或倒置；

5. 運(yùn)動(dòng)可使ST段抬高恢復(fù)正常。

（二）分型

Ⅰ型體表心電圖為V2~V5導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)早期復(fù)極圖形，惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低（見(jiàn)圖2）；

圖2 早期復(fù)極1型

Ⅱ型體表心電圖為Ⅱ、Ⅲ、AVF和（或）V4~V6導(dǎo)聯(lián)具有早期復(fù)極圖形（見(jiàn)圖3），其惡性心律失常發(fā)生率較I型患者明顯增加；

圖3 早期復(fù)極2型

Ⅲ型體表心電圖上為Ⅰ、AVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2~V5導(dǎo)聯(lián)均存在早期復(fù)極圖形（見(jiàn)圖4），該亞型發(fā)生心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)最高，而且常伴交感電風(fēng)暴。

圖4 早期復(fù)極3型

（三）鑒別診斷

早期負(fù)極心電圖涉及各種ST-T抬高的鑒別。

表1 各種ST-T抬高的鑒別

（四）治療策略

早期復(fù)極綜合征是良性心電圖變異，一般不需特殊治療。若合并神經(jīng)循環(huán)異常，可給予對(duì)癥處理，胸痛可給予止痛劑，嚴(yán)重時(shí)可給予硝酸甘油制劑，若出現(xiàn)心律失?？山o予抗心律失常藥物治療。極少數(shù)J波變異程度較大者，特別是明顯的高振幅J波，容易發(fā)生惡性心律失常。

（一）發(fā)病機(jī)制

Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳的鈉通道疾病，致病基因?yàn)镾CN5A。好發(fā)于男性，心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(實(shí)際為J波)，常于夜間睡眠時(shí)發(fā)生多形性室速、心室顫動(dòng)等致命性惡性室性心律失常。

（二）心電圖特征

Brugada波三聯(lián)征：V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波倒置、伴或不伴有右束支阻滯（圖5）。

圖5 典型Brugada波

（三）分型

Ⅰ型具有診斷價(jià)值，ST段呈穹隆型抬高，抬高程度≥2mm，伴T波倒置，ST段和T波之間無(wú)或有輕微的等電線分離；

Ⅱ型ST段抬高呈馬鞍型，ST段初始 (J點(diǎn))抬高≥2mm，ST段呈下斜型抬高，ST段后半段抬高≥1mm；

Ⅲ型ST段抬高呈馬鞍型或穹隆型抬高，ST段抬高程度<1mm。

圖6 同一Brugada綜合征患者的三種類型的ST段抬高

表2 Brugada綜合征的三種心電圖模式

（四）診斷

需要強(qiáng)調(diào)的是，Brugada綜合征模式心電圖并非該綜合征所特有，心肌缺血、發(fā)熱、貧血、電解質(zhì)紊亂等，不能僅根據(jù)心電圖確診Brugada綜合征，即或是有確診價(jià)值的Ⅰ型心電圖改變，也必須結(jié)合以下五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一陽(yáng)性時(shí)(表3)，才能診斷Brugada綜合征，否則只能診斷為Brugada波。

表3 Brugada綜合征的臨床診斷：1+1/5模式

（五）治療策略

1、保守治療：

對(duì)于確診或疑似Brugada綜合征的患者，應(yīng)避免可引起 Brugada綜合征的藥物和誘發(fā)因素，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)積極退熱治療。每年于心內(nèi)科隨訪，再次評(píng)估病情。如有暈厥或癲癇發(fā)作應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，告知家庭成員進(jìn)行基因篩查。

2. 藥物治療：

① 奎尼丁：可用于有ICD適應(yīng)證但拒絕植入ICD的患者、可用于治療房性心律失常的患者，使用低劑量方案(<600mg/d)以預(yù)防副反應(yīng)。服藥時(shí)需規(guī)律監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)。

② 異丙腎上腺素：出現(xiàn)急性室性心律失常時(shí)，可使用異丙腎上腺素。

3. 介入治療：

① ICD：對(duì)有心臟驟?；謴?fù)后的患者，ICD可作為二級(jí)預(yù)防；對(duì)于有自發(fā)性/誘導(dǎo)后的Ⅰ型心電圖和暈厥的患者，推薦ICD作為一級(jí)預(yù)防；對(duì)于有自發(fā)性Ⅰ型心電圖和高危特征的無(wú)癥狀患者，推薦ICD作為一級(jí)預(yù)防。

② 射頻消融術(shù)：用于奎尼丁不耐受或在使用奎尼丁的情況下仍出現(xiàn)心律失常。