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肺癌外科治療近年來(lái)有哪些新進(jìn)展？

外科治療是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療的“三駕馬車”之一，與放療、系統(tǒng)性治療并駕齊驅(qū)。對(duì)分期為I、II期的早期患者及部分局部晚期符合手術(shù)條件的患者，以手術(shù)為主的綜合治療是臨床首選的治療模式，患者有望實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存和治愈。即使對(duì)處于疾病晚期、存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，外科治療也能在減輕癥狀、處理寡轉(zhuǎn)移灶等方面發(fā)揮作用，甚至有望帶來(lái)顯著的長(zhǎng)期生存獲益。因此在肺癌內(nèi)科治療快速發(fā)展的同時(shí)，肺癌的外科治療也在不斷精益求精，在技術(shù)、理念等方面不斷實(shí)現(xiàn)突破。由于我國(guó)是肺癌大國(guó)，肺癌發(fā)病率不斷升高，臨床一線醫(yī)生也在肺癌手術(shù)治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，本次“醫(yī)學(xué)界”就將結(jié)合兩位臨床醫(yī)生在胸外名家高峰論壇分享的經(jīng)驗(yàn)和案例，淺談肺癌外科治療的一些新進(jìn)展。探索不停步，外科治療還有哪些爭(zhēng)議話題？以電視輔助胸腔鏡（VATS）為代表的微創(chuàng)術(shù)式，因其切口小、損傷小的特點(diǎn)，近年來(lái)在早期NSCLC手術(shù)治療中的占比逐漸上升。與傳統(tǒng)的開(kāi)胸切除相比，VATS在多個(gè)術(shù)后短期結(jié)局上有著明顯獲益，比如縮短患者中位住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率、提高患者生活質(zhì)量等方面的效果，已得到大量研究證實(shí)。

雖然尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比VATS與開(kāi)胸切除對(duì)患者長(zhǎng)期生存率的影響，但回顧性研究和薈萃分析顯示，VATS對(duì)在5年總生存（OS）率方面至少非劣于開(kāi)胸切除。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）中，7114例I期患者肺葉切除術(shù)（5566例開(kāi)胸切除、1548例VATS）的回顧性分析顯示，VATS與開(kāi)胸切除患者5年OS率分別為62.5%和60.0%（P=0.026）[1]。隨著手術(shù)技術(shù)逐漸成熟，VATS的應(yīng)用也開(kāi)始從I期肺癌向II期、IIIA期可手術(shù)肺癌患者擴(kuò)展，有研究顯示兩種術(shù)式清掃淋巴結(jié)的效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，5年OS率和無(wú)病生存（DFS）率也無(wú)明顯差異[2]，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)減輕患者疼痛、減少肺功能影響等方面的優(yōu)勢(shì)，也支持其進(jìn)一步應(yīng)用。在VATS術(shù)式于全球范圍內(nèi)推廣后，單孔VATS切除術(shù)也逐漸開(kāi)始受到關(guān)注，且該領(lǐng)域的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自我國(guó)臨床，如復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院曾回顧性分析411例經(jīng)單孔或多孔VATS行肺葉切除術(shù)患者（115例單孔、296例多孔），發(fā)現(xiàn)單孔手術(shù)切除肺葉用時(shí)更短，且術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與多孔手術(shù)相當(dāng)，提示良好的短期療效和安全性[3]，長(zhǎng)期OS率、DFS率等預(yù)后差異，則有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。IIIA-N2期患者是否應(yīng)該接受外科治療，則是目前仍存在巨大爭(zhēng)議的課題，這類處于局部晚期的患者疾病異質(zhì)性強(qiáng)，原發(fā)腫瘤侵犯范圍及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況往往差異巨大，因此適合手術(shù)治療的患者群體、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式及切除范圍、恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期治療模式等問(wèn)題，都缺乏權(quán)威統(tǒng)一的意見(jiàn)，需要臨床醫(yī)生進(jìn)行高度個(gè)體化的判斷，尊重患者的治療意愿進(jìn)行決策[4]。

以單孔VATS切除右肺上葉為例，單孔VATS可以為術(shù)者提供更好的視野和解剖層次，模塊化、隧道化操作的三個(gè)解剖關(guān)鍵點(diǎn)是動(dòng)脈夾角、靜脈夾角和支氣管夾角，而流程化可以概括為兩種徑路，即前路單向式或后路單向式推進(jìn)。在掌握以上要訣之后，醫(yī)生可以進(jìn)行靈活運(yùn)用和選擇組合，保證手術(shù)的安全流暢。山東省腫瘤醫(yī)院的宋平平教授分享了一例單孔VATS左主支氣管袖式切除術(shù)的案例，患者為青年男性，因“咳嗽、發(fā)熱2周”入院，查胸部CT見(jiàn)左側(cè)主支氣管有大小約1.0cm×0.7cm附壁異常密度結(jié)節(jié)影，活檢病理結(jié)果提示粘液表皮樣癌，符合左主支氣管袖式切除術(shù)的病理類型，治療團(tuán)隊(duì)選擇采用單孔VATS，取得較好的手術(shù)效果，患者術(shù)后恢復(fù)良好。從以上分享的經(jīng)驗(yàn)和病例來(lái)看，早期肺癌的外科治療，尤其是以VATS為代表的微創(chuàng)術(shù)式，在我國(guó)臨床已經(jīng)逐步廣泛應(yīng)用，其價(jià)值得到高度認(rèn)可，但早期肺癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是外科治療難以單獨(dú)解決的問(wèn)題，圍術(shù)期新輔助/輔助化療對(duì)改善患者長(zhǎng)期OS率的價(jià)值也有限。為進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，在圍術(shù)期對(duì)早期患者引入更有力的系統(tǒng)性治療手段勢(shì)在必行，例如對(duì)存在EGFR/ALK敏感突變的患者，使用靶向藥物進(jìn)行新輔助/輔助治療可行性高，且已有臨床研究進(jìn)行相關(guān)探索，免疫新輔助/輔助治療也同樣值得關(guān)注。參考文獻(xiàn)