目前對(duì)骨折以及骨折內(nèi)固定術(shù)后感染尚無公認(rèn)的針對(duì)性分類方法，較常用的分類系統(tǒng)是Cierny-Mader分型（圖12-5-1）。Ⅰ型：髓內(nèi)型；Ⅱ型：淺表型，骨髓炎局限在皮質(zhì)表面；Ⅲ型：局限型，骨髓炎波及骨皮質(zhì)全層，但是沒有喪失骨干的軸向穩(wěn)定；Ⅳ型：彌散型，骨髓炎波及骨皮質(zhì)周圍，喪失軸向穩(wěn)定。根據(jù)患者的機(jī)體狀況以及對(duì)感染和治療的反應(yīng)性將其分為三類。A類：具有正常的系統(tǒng)抵抗力、功能代謝以及肢體血運(yùn)；B類：有局部或系統(tǒng)性的缺陷，前者包括創(chuàng)傷、炎癥以及手術(shù)史，后者有應(yīng)用皮質(zhì)類固醇等免疫抑制劑或外周血管性疾病等；C類：合并有其他部位的嚴(yán)重感染，如肺部、泌尿道感染等，或有重大疾病，預(yù)后較差。

骨折及內(nèi)固定術(shù)后感染通常存在以下幾種病理表現(xiàn)：感染、組織缺血或壞死、組織缺損、骨折、內(nèi)固定物滯留、肢體血管神經(jīng)功能受損等。骨折及內(nèi)固定術(shù)后感染的治療包括徹底清創(chuàng)、充分引流和消除無效腔、穩(wěn)定骨折、創(chuàng)面處理以及抗菌藥物使用，其中徹底清創(chuàng)是治療感染的關(guān)鍵步驟，而改善全身狀況和局部的組織活力是控制感染的基礎(chǔ)。

Ⅰ型：髓內(nèi)型，感染波及整個(gè)髓腔；Ⅱ型：淺表型，皮膚、軟組織缺損，骨外露；Ⅲ型：局限型，感染波及部分骨皮質(zhì)和髓腔；Ⅳ型：彌散型，感染波及骨髓腔和皮質(zhì)四周

【操作步驟】

以脛骨干髓內(nèi)釘術(shù)后感染骨不連為例，介紹抗生素骨水泥棒技術(shù)操作步驟。

1、拆除髓內(nèi)釘，將遠(yuǎn)端鎖定孔擴(kuò)大，以便擴(kuò)髓清創(chuàng)時(shí)壞死組織和炎性液體從釘孔中流出。若有創(chuàng)口先行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，然后重新消毒鋪巾，使用新的手術(shù)器械，術(shù)者更換手術(shù)衣及手套。

2、髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓清除髓腔炎性組織，將髓腔擴(kuò)至比原髓內(nèi)釘直徑大1～2mm，取出的肉芽組織送組織學(xué)檢查，髓腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

3、沖洗器徹底沖洗髓腔，沖洗液為等滲鹽水或加慶大霉素（一般500ml等滲鹽水加8萬U慶大霉素），沖至清亮為宜，沖洗液量可達(dá)3000～6000ml。

4、重新消毒、鋪單，使用新的手術(shù)器械，術(shù)者更換手術(shù)衣及手套。

5、抗生素骨水泥棒的制作：抗生素骨水泥棒所含抗生素常為萬古霉素，濃度為5%。為增加骨水泥棒的強(qiáng)度，其內(nèi)芯可選用直徑為3mm的金屬導(dǎo)針；為增加骨水泥與金屬內(nèi)芯的結(jié)合強(qiáng)度，通常將金屬導(dǎo)針折成波浪形，或在導(dǎo)針外纏繞鋼絲（圖12-5-2）。選擇與取出髓內(nèi)釘直徑相似、長度相同的橡膠管，取一根直徑3mm髓內(nèi)導(dǎo)針，并將其折成波浪形，近端折彎角度與交鎖釘角度一致，導(dǎo)針尾部彎曲成鉤狀或半環(huán)型，以方便取出。

6、將抗生素骨水泥棒插入已清創(chuàng)的髓腔，其鉤狀或環(huán)狀尾端與入口處骨面平齊，以便取出。再次沖洗傷口后，關(guān)閉切口，一般不放置引流。若骨折未愈合，可行外固定架固定，維持骨折穩(wěn)定（圖12-5-3）。

圖12-5-2　骨水泥棒

圖12-5-3　抗生素骨水泥棒的應(yīng)用（1）置入髓腔；（2）外固定架保持骨折穩(wěn)定

【術(shù)中注意事項(xiàng)】

1、對(duì)脛骨骨折不愈合、拆除髓內(nèi)釘后可能產(chǎn)生明顯不穩(wěn)且要求不限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)者，則先行跨踝關(guān)節(jié)外固定架固定，分別將遠(yuǎn)端螺釘置入跟骨、距骨，近端置入脛骨平臺(tái)處，避開髓腔，防止感染擴(kuò)散。

2、骨水泥棒表面粗糙，植入髓腔時(shí)易被骨壁卡住，難以進(jìn)退。除制作時(shí)注意骨水泥棒的直徑外，插針時(shí)若遇阻力切勿強(qiáng)行插入?？蛇M(jìn)一步擴(kuò)髓或重新制作更細(xì)的骨水泥棒。一旦水泥棒被卡無法退出，需評(píng)估卡壓部位，作開槽取出（圖12-5-4）。

【操作步驟】

以股骨中段Ⅲ型骨髓炎為例，介紹灌洗引流技術(shù)操作步驟。

1、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切除所有瘢痕組織，用鋒利骨刀清除外露失活的骨質(zhì)至骨面有點(diǎn)狀滲血。

圖12-5-4　開槽取出骨水泥棒

2、于創(chuàng)面周圍健康皮膚處放置一根灌洗管，遠(yuǎn)端剪數(shù)個(gè)孔。距沖洗管2～3cm處平行放置一引流管，管的一端應(yīng)有足夠多的側(cè)孔，以利于引流（圖12-5-5）。

3、以生理鹽水連續(xù)24小時(shí)滴注灌洗病灶，每日生理鹽水灌洗量3000～5000ml。

4、引流液持續(xù)清澈2～3天，無血凝塊、雜質(zhì)。引流液連續(xù)三次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，將灌洗管拔除或改變?yōu)樨?fù)壓吸引管，繼續(xù)引流1～2天，至24小時(shí)引流量低于50ml，局部無紅腫及皮溫升高等異常改變后，拔除引流管。

圖12-5-5　病灶灌洗引流

【操作步驟】

以Cierny-MaderⅢ型跟骨骨髓炎為例，介紹負(fù)壓封閉引流技術(shù)操作步驟。

1、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，骨折已愈合可拆除內(nèi)植物；否則先拆除松動(dòng)的螺釘，其余內(nèi)固定可保留至術(shù)后6～8周后拆除。

2、按照創(chuàng)面形狀修剪泡沫材料，置入創(chuàng)腔填塞，將泡沫邊緣縫合固定于創(chuàng)面周圍皮膚，單向透氣薄膜密封創(chuàng)面，引流管接20～40kPa的中心負(fù)壓系統(tǒng)或60～80mmHg真空負(fù)壓瓶（圖12-5-6）。

圖12-5-6　跟骨負(fù)壓封閉引流

3、間隔4～7天，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織和周圍軟組織的炎癥情況更換負(fù)壓封閉引流裝置，直至新鮮肉芽組織覆蓋整個(gè)骨創(chuàng)面。

4、中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面。

【術(shù)中注意事項(xiàng)】

【操作步驟】

以Cierny-MaderⅢ型脛骨骨髓炎為例，介紹開放性植骨技術(shù)操作步驟。

1、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)。

2、鋒利骨刀去除壞死硬化骨至骨面有點(diǎn)狀出血，于骨皮質(zhì)上間隔1cm鉆孔，并打通遠(yuǎn)近髓腔（圖12-5-7）。

3、泡沫材料按照創(chuàng)面形狀修剪，置入填塞創(chuàng)腔；單向透氣薄膜密封創(chuàng)面，引流管接60～80mmHg真空負(fù)壓瓶。

圖12-5-7　硬化骨的處理（1）皮質(zhì)上鉆孔；（2）打通髓腔

4、間隔5～7天，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織和周圍軟組織的炎癥情況更換泡沫材料，直至創(chuàng)面基底部被新鮮肉芽組織覆蓋。

5、取自體髂骨松質(zhì)骨，制成小于5mm直徑顆粒，緊密填塞清創(chuàng)后的骨床，泡沫材料按照創(chuàng)面形狀修剪，覆蓋創(chuàng)面；用單向透氣薄膜密封創(chuàng)面，引流管接60～80mmHg真空負(fù)壓瓶（圖12-5-8）。

圖12-5-8　骨缺損的處理。顆粒狀自體松質(zhì)骨填充，外用負(fù)壓封閉引流。

6、間隔4～7天，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織和周圍軟組織的炎癥情況更換泡沫材料，直至植骨顆粒表面被新鮮肉芽組織覆蓋。

7、中厚皮片或皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。

【操作步驟】

以Cierny-MaderⅣ股骨骨髓炎為例，介紹Illizarov骨搬運(yùn)技術(shù)操作步驟。

1、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，拆除松動(dòng)的內(nèi)固定。

2、根據(jù)病灶部位及遠(yuǎn)近側(cè)骨段長度設(shè)計(jì)截骨平面，通常選擇較長的骨段一側(cè)作截骨，根據(jù)截骨線水平調(diào)整各釘夾的間距，安裝外固定架。

3、病灶清除，去除感染、壞死的骨及周圍炎性瘢痕組織，根據(jù)術(shù)前X線確定的平面，離病灶上下端各5mm處截?cái)喙趋溃瑢⒀仔越櫟墓嵌瓮耆宄?/span>

4、于搬運(yùn)骨截骨水平前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)各行一長約2cm縱向切口，骨膜下顯露股骨；保護(hù)骨膜，用鋒利的骨刀作橫向截骨；也可先用克氏針預(yù)鉆孔，再用窄骨刀截?cái)喾蛛x兩端骨段。X線透視確認(rèn)遠(yuǎn)近端骨質(zhì)完全離斷，再用外固定架對(duì)截骨處作加壓。

5、術(shù)后第4～7天后開始骨搬運(yùn)，每日1mm，分4次進(jìn)行（圖12-5-9）。

【術(shù)中注意事項(xiàng)】

1、截骨平面原則上應(yīng)選擇軟組織覆蓋良好、離骨缺損區(qū)比較遠(yuǎn)的一側(cè)干骺端。如脛骨遠(yuǎn)、近端均可，而股骨遠(yuǎn)端截骨操作簡便，但可能影響膝關(guān)節(jié)的功能，應(yīng)予以考慮。

圖12-5-9　骨搬運(yùn)治療股骨骨髓炎（1）截骨間隙加壓；（2）遷移骨段每日1mm緩慢搬運(yùn)；（3）截骨間隙形成新骨

2、搬運(yùn)骨段長度一般不應(yīng)小于3cm，以便允許兩枚外固定螺釘固定。

3、截骨時(shí)要注意保護(hù)骨膜的完整性。

4、注意矯正和保持下肢力線的正常。

【操作步驟】

以Cierny-MaderⅣ型脛骨骨髓炎為例，介紹Masquelet技術(shù)操作步驟。

1、首先安裝外固定架穩(wěn)定骨折，若為脛骨遠(yuǎn)端需超關(guān)節(jié)支架，應(yīng)固定踝關(guān)節(jié)于功能位。

2、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，拆除內(nèi)固定。

3、于骨缺損區(qū)將帶抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥塑形成直徑、形態(tài)與脛骨相似的骨水泥段，填充骨缺損處，并連接遠(yuǎn)近骨斷端（圖12-5-10（1））。

4、若有必要，可行組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修復(fù)軟組織缺損創(chuàng)面。

5、術(shù)后6～8周，去除骨水泥填充物，完整保留周圍形成的筋膜樣膜狀結(jié)構(gòu)，打通遠(yuǎn)近髓腔。

6、取自體髂骨松質(zhì)骨，制成1cm直徑顆粒，填充于在腔隙中，并將組織膜完整縫合（圖12-5-10（2））。

7、選用合適內(nèi)植物進(jìn)行固定（圖12-5-10（3

圖12-5-10　Masquelet技術(shù)治療骨髓炎（1）病灶清除后骨水泥填充；（2）去除骨水泥，自體骨植骨；（3）接骨板固定骨折

【術(shù)中注意事項(xiàng)】

1、骨缺損區(qū)填充骨水泥時(shí)，骨水泥要包裹遠(yuǎn)近骨折端。

2、填充骨水泥時(shí)，要使骨水泥與正常骨質(zhì)有較大的接觸面積。

3、取出骨水泥時(shí)，應(yīng)盡量保持膜樣結(jié)構(gòu)的完整。

4、植骨前需打通遠(yuǎn)近髓腔，需使用松質(zhì)骨植入，植骨顆粒應(yīng)充分填塞整個(gè)組織膜腔隙。

5、若自體骨量不足時(shí)，可混合使用帶有抗生素的人工骨替代物。

內(nèi)容來自《骨科手術(shù)學(xué)》邱貴興，戴尅戎主編—4版．—人民衛(wèi)生出版社，2016.5