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咯血是一種臨床上很常見(jiàn)的癥狀，未能及時(shí)、正確處理的咯血有時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者猝死。
咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口腔排出。通常規(guī)定 24 h內(nèi)咯血大于 500 mL（或1次咯血量 100 mL 以上）為大量咯血，100～500 mL 為中等量咯血，小于 100 mL為小量咯血。應(yīng)注意疾病的嚴(yán)重程度與咯血量有時(shí)并不完全一致，對(duì)于咯血量的估計(jì)除了出血量以外還應(yīng)當(dāng)考慮咯血的持續(xù)時(shí)間，咯血的頻度以及機(jī)體的狀況，綜合考慮咯血的預(yù)后和危險(xiǎn)性，如果咯血后發(fā)生窒息，來(lái)勢(shì)兇猛，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和實(shí)施有效搶救，患者可以在幾分鐘內(nèi)突然死亡。咯血發(fā)生窒息危及生命通常與下列因素有關(guān)：2. 咯血時(shí)患者高度緊張、焦慮、恐懼，不敢咳嗽；3.反復(fù)咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情緒高度緊張，容易引起支氣管痙攣，血液凝塊淤積在氣管、支氣管內(nèi)，堵塞呼吸道；4.長(zhǎng)期慢性咯血導(dǎo)致混合性感染，慢性纖維空洞性肺結(jié)核以及毀損肺會(huì)導(dǎo)致呼吸功能衰竭；5. 不合理的應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物抑制了咳嗽反射；7.反復(fù)咯血的患者，當(dāng)其處于休克狀態(tài)再次咯血時(shí)，雖然咯血量不大，因無(wú)力將血咳出，容易造8.咯血最嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣道阻塞窒息，其次還有肺不張、失血性休克、感染播散和繼發(fā)性感染等。在我國(guó)，最常見(jiàn)的原因主要是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫。其中青少年多見(jiàn)于肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張，老年人則多見(jiàn)于肺結(jié)核和支氣管肺癌。大咯血多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及心源性肺水腫。咯血部位可接受體循環(huán)和肺循環(huán)多重血液供應(yīng)。體循環(huán)動(dòng)脈供血多為支氣管循環(huán)供血，其他血管也可提供血運(yùn)，如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸長(zhǎng)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等。體循環(huán)?？蔀榉伟⒎谓Y(jié)核、肺膿腫、壞死性肺炎病灶供血，而肺循環(huán)通常與肺血栓栓塞出血、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管損傷、胸部外傷以及某些肺動(dòng)靜脈畸形出血有關(guān)。（1）病灶毛細(xì)血管通透性增加，如支氣管炎或支氣管擴(kuò)張，由于支氣管炎癥及劇烈咳嗽使毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生出血，多為血絲痰。（2）病變損傷支氣管黏膜內(nèi)血管，如支氣管肺癌咯血痰或血絲痰。（3）黏膜下動(dòng)脈破裂，如支氣管擴(kuò)張咯血是因?yàn)橹夤芊磸?fù)炎癥累及支氣管黏膜表面的肉芽組織創(chuàng)面的小血管或管壁擴(kuò)張的血管破裂出血，往往咯血量較大，甚至不易止血。支氣管結(jié)核所致支氣管壁黏膜破壞、糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)咯血或血痰，甚至大咯血。（4）血管遭到機(jī)械性破壞，氣管和支氣管結(jié)核或損傷、肺泡微石癥等。通常一種疾病咯血可以涉及上述多種出血機(jī)制。咯血的主要原因有：① 毛細(xì)血管通透性增加；② 小血管破裂；③ 小動(dòng)脈瘤破裂；④ 動(dòng)靜脈瘤破裂；⑤ 肺-體循環(huán)交通支形成并出血。肺結(jié)核浸潤(rùn)期炎癥僅累及毛細(xì)血管時(shí)為小量出血，如果肉芽腫組織中的小血管損傷則咯血量增加。肺結(jié)核愈合期如出現(xiàn)肺組織纖維化可因繼發(fā)支氣管擴(kuò)張而咯血。肺結(jié)核大咯血一是因?yàn)榉谓Y(jié)核進(jìn)展時(shí)發(fā)生干酪壞死，組織崩潰，肺部血管受到侵蝕破壞，加上病變累及支氣管血管，而支氣管動(dòng)脈來(lái)自體循環(huán)，壓力比肺動(dòng)脈高出 6 倍，因而咯血量大而迅猛。二是空洞型肺結(jié)核空洞壁中的動(dòng)脈壁失去正常組織的支撐，逐漸膨出形成動(dòng)脈瘤。這種動(dòng)脈瘤的管壁彈力纖維被破壞，脆性增加，在劇烈咳嗽或過(guò)度擴(kuò)胸時(shí)可導(dǎo)致血管內(nèi)的壓力突然改變或空洞壁的壞死，血管斷裂造成致命性大咯血。另外，支氣管擴(kuò)張、先天性肺囊腫、結(jié)核等肺部慢性疾病造成肺動(dòng)脈血運(yùn)障礙、氣體交換不良時(shí)，支氣管動(dòng)脈可增粗代償肺動(dòng)脈的作用。肺部病灶炎癥過(guò)程造成局部供血增加，血流量大，血流速度增快。肺組織纖維化牽拉支氣管及血管形成支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張，分支增多，扭曲紊亂，血管網(wǎng)和血管瘤形成，同時(shí)肋間動(dòng)脈也可參與病灶供血，與肺內(nèi)血管交通形成血管網(wǎng)。發(fā)生上述病理改變的血管網(wǎng)容易受到損害，從而發(fā)生咯血和大咯血。咯血的主要原因?yàn)椋孩俜斡傺獙?dǎo)致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管充血破裂；② 支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂；③靜脈或右心房?jī)?nèi)血栓脫落，栓塞肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈組織缺血壞死出血；④血管畸形。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄咯血的原因?yàn)椋?/span>（1）大咯血：二尖瓣狹窄使肺靜脈淤血曲張，肺靜脈壓突然升高，使支氣管黏膜下小靜脈破裂出現(xiàn)大咯血，出血量可達(dá)數(shù)百毫升。出血后肺靜脈壓下降，咯血常可自行停止，極少發(fā)生失血性休克。（2）淤血性咯血：常為小量咯血，或痰中帶血絲，?？砂l(fā)生在淤血性咳嗽、支氣管炎時(shí)，這是由于支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡間毛細(xì)血管破裂所致。（3）急性左心衰竭導(dǎo)致肺水腫：常表現(xiàn)為咳粉紅色泡沫樣痰，這是由于血漿與空氣相混合而成的。（4）肺栓塞性咯血：長(zhǎng)期臥床和房顫患者，因?yàn)殪o脈和右房?jī)?nèi)血栓脫落，引起肺動(dòng)脈栓塞、肺梗死而產(chǎn)生咯血，痰常為暗紅色。胸、肺血管發(fā)育障礙導(dǎo)致先天性肺血管畸形，這種畸形可表現(xiàn)為多種形式，如肋間肺動(dòng)脈瘺、肺動(dòng)脈缺失及特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等?？┭嘁?yàn)榛蔚姆窝墀浧屏选?cè)支循環(huán)血管破壞，以及肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈增寬破裂出血。咯血的主要原因是由于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板的質(zhì)和量發(fā)生變化，從而導(dǎo)致凝血功能障礙。常見(jiàn)的疾病為原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血病、血友病等，通常除咯血外還常伴有全身其他部位出血。血管炎疾病多為特發(fā)性自身免疫性疾病，如非特異性系統(tǒng)性壞死性小血管炎，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性肺小血管炎等，常為血管直接遭到破壞所致，如累及支氣管或肺血管即可出現(xiàn)咯血。各種有創(chuàng)性檢查和治療損傷了肺或支氣管動(dòng)脈血管，可導(dǎo)致咯血。常見(jiàn)藥物有抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷，抗凝藥物如肝素和低分子肝素、華法林、磺達(dá)肝葵鈉和水蛭素等，以及某些滅鼠藥物。1.首先明確是否為咯血，除外鼻腔、牙齦和上消化道出血。2.詢(xún)問(wèn)咯血量、次數(shù)和時(shí)間：大量咯血常發(fā)生于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫等疾病以及二尖瓣重度狹窄，痰中帶血持續(xù)數(shù)周或數(shù)個(gè)月應(yīng)警惕肺癌。對(duì)于反復(fù)咯血者應(yīng)追問(wèn)是否有呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核和支氣管擴(kuò)張）和心源性疾病的病史。3.咯血的顏色及性狀：空洞型肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核、支氣管擴(kuò)張患者，咯血顏色多為鮮紅，大葉性肺炎可見(jiàn)鐵銹色痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎可見(jiàn)磚紅色膠凍樣血痰，衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病患者的典型特征是咳出爛桃樣血痰，肺阿米巴病患者咳痰為棕褐色、帶有腥臭味的膿血痰，肺淤血者咯血一般為暗紅色，左心衰竭肺水腫患者?？瘸鰸{液性粉紅色泡沫樣血痰，肺血栓栓塞時(shí)?？日吵戆导t色血痰。4.起病急緩：起病急多考慮肺炎、傳染性疾病，慢性起病病程長(zhǎng)，多次咯血多考慮肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、心血管疾病等。（1）伴有發(fā)熱、咳嗽、膿痰等：咯血伴有急性發(fā)熱者常見(jiàn)于肺炎或急性傳染病，如流行性出血熱；長(zhǎng)期低熱、盜汗、消瘦的咯血患者，應(yīng)考慮肺結(jié)核；咯血、發(fā)熱同時(shí)伴有咳嗽、咳大量膿痰，多見(jiàn)于肺膿腫；反復(fù)咳嗽、咳膿痰，不伴有發(fā)熱，多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張。（2）伴嗆咳：應(yīng)考慮氣道異物、氣道腫瘤、支氣管肺癌。（3）伴胸痛、呼吸困難：常見(jiàn)于肺血栓栓塞、肺癌和肺炎。（4）伴關(guān)節(jié)痛、肌肉痛：常見(jiàn)于狼瘡性肺炎。（5）伴皮膚淤斑或口腔出血：應(yīng)考慮血液系統(tǒng)疾病。（6）伴血尿或尿量明顯減少：應(yīng)考慮ANCA相關(guān)性血管炎、Goodpasture 綜合征及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。兒童慢性咳嗽、小量咯血伴有貧血，應(yīng)注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥；幼年者，可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、先天性心臟??；青壯年咯血多注意肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。中年以上咯血伴有慢性咳嗽和吸煙者應(yīng)警惕支氣管肺癌的可能性。年輕女性反復(fù)咯血要考慮支氣管結(jié)核和支氣管腺瘤；生育期女性咯血應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位癥；女性患者有多系統(tǒng)損害的癥狀和咯血應(yīng)考慮結(jié)締組織病所致的咯血，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。幼年時(shí)曾患麻疹、百日咳、肺炎，而后長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咯血、咳膿痰較多者多考慮為支氣管擴(kuò)張；有風(fēng)濕病、心臟病史者要注意二尖瓣狹窄和左心功能衰竭；咯血的發(fā)生與月經(jīng)周期關(guān)系密切者應(yīng)考慮為子宮內(nèi)膜異位癥；個(gè)人史中還需要注意是否有結(jié)核病密切接觸史；有長(zhǎng)期職業(yè)性粉塵接觸者要考慮塵肺；有生食螃蟹與蝲蛄者應(yīng)警惕衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病；女性患者在月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位癥或絨毛膜上皮癌肺轉(zhuǎn)移；骨折外傷、長(zhǎng)期臥床、口服避孕藥者咯血伴胸痛需警惕肺栓塞引起的肺梗死。需要詢(xún)問(wèn)有無(wú)感染和外傷。普通病毒和細(xì)菌感染引起的肺炎很少發(fā)生咯血，只有支氣管肺癌合并肺炎、金黃色葡萄球菌性肺炎、克雷伯桿菌性肺炎時(shí)可有咯血，此外還注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)服用抗凝藥物史。2. 胸部檢查：咯血開(kāi)始時(shí)，一側(cè)肺部呼吸音減弱，或出現(xiàn)啰音，而對(duì)側(cè)肺呼吸音良好，常提示咯血發(fā)生在前者；如局部出現(xiàn)哮鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌、支氣管結(jié)核或異物；心尖部舒張期隆隆樣雜音有利于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的診斷；肺野內(nèi)聽(tīng)到血管雜音支持肺動(dòng)靜脈畸形；肺部出現(xiàn)局限性呼吸音減弱和固定性濕羅音，多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張患者，其體征范圍常提示病變范圍的大小，肺部聽(tīng)到濕性啰音同時(shí)伴有胸膜摩擦音可能是肺部炎性病變的體征；肺部濕羅音也應(yīng)當(dāng)考慮是否為血液存積在呼吸道所致。鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)于肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。貧血與咯血量不成比例應(yīng)考慮尿毒癥性肺炎或合并尿毒癥；杵狀指（趾）多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺癌；男性乳房女性化支持肺轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)注意有無(wú)全身其他部位出血表現(xiàn)，黏膜及皮下出血者要考慮血液病，咯血通常不會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，但是如果患者有焦慮，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸頻率加快。活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管肺癌患者常有明顯的體重減輕。（1）血常規(guī)、出凝血時(shí)間檢測(cè)：有助于血液系統(tǒng)疾病和出血性疾病的診斷，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測(cè)定可用于判斷出血的程度及有無(wú)活動(dòng)性出血，外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲(chóng)感染，如肺吸蟲(chóng)病，外周血檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示肺、支氣管化膿性感染性疾病，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。降鈣素原升高常支持細(xì)菌性感染。（2）紅細(xì)胞沉降率、抗結(jié)核抗體及結(jié)核菌素純蛋白衍生物及T-SPOTA、B檢測(cè)有助于結(jié)核病的診斷。（3）肺部腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)有助于肺癌的診斷。（4）自身抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等免疫指標(biāo)檢測(cè)有助于風(fēng)濕性疾病和ANCA 相關(guān)性血管炎引起的咯血的診斷。（5）D-二聚體檢測(cè)有助于肺血栓栓塞的診斷，必要時(shí)建議進(jìn)行全套血凝分析，腦鈉肽及 N 端腦鈉肽前體的檢測(cè)有助于心力衰竭的診斷。（6）痰液檢查有助于發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、肺真菌感染、支氣管肺癌、肺吸蟲(chóng)病和心力衰竭。（7）尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿常提示肺腎出血綜合征、韋格納肉芽腫、流行性出血熱等。如肺出血吸入到肺內(nèi)可形成類(lèi)似于肺炎和肺水腫的 X 線(xiàn)征象，如果誤吸到對(duì)側(cè)肺可使出血部位更難以確定。（1）胸部 CT 檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)細(xì)小的病灶和隱匿性病灶，特別是普通 X 線(xiàn)檢查難以發(fā)現(xiàn)的病灶，如縱隔旁、心臟前后部位的病變，有助于咯血病因的確定，尤其是對(duì)診斷肺癌、肺膿腫很有幫助。（2）高分辨率 CT 在診斷支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)靜脈瘺和肺癌引起的咯血有獨(dú)到之處。（3）增強(qiáng) CT 可進(jìn)一步顯示肺血管結(jié)構(gòu)的改變，有助于發(fā)現(xiàn)出血部位，是診斷肺血栓栓塞、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈畸形的重要手段，同時(shí)還有助于發(fā)現(xiàn)血管炎。（4）咯血原因不明的患者還可在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢，或進(jìn)行TBLB檢查，以明確診斷。這項(xiàng)檢查可以快速準(zhǔn)確診斷出血的原因和部位，并且可以直視氣道中出血的部位。當(dāng)發(fā)現(xiàn)出血是由某段支氣管涌出時(shí)，即可確定出血部位源于哪支周邊支氣管。鏡下觀察還可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管黏膜的非特異性潰瘍，黏膜下層靜脈曲張、肺結(jié)核病灶、腫瘤等病變，并可進(jìn)一步進(jìn)行病原體和病理組織學(xué)檢查。對(duì)于咯血者應(yīng)盡早考慮支氣管鏡檢查，在確?；颊呱踩那疤嵯驴焖龠M(jìn)行支氣管鏡檢查具有診斷和治療的雙重意義。5. 超聲心動(dòng)圖檢查和右心導(dǎo)管檢查6. 支氣管動(dòng)脈造影：如發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈異常，可同時(shí)進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞手術(shù)。對(duì)于經(jīng)治醫(yī)生是一種嚴(yán)峻的考驗(yàn)，建議可以從以下幾個(gè)方面著手：1. 首先確定是咯血而不是口腔鼻腔出血，也不是嘔血。3. 之后需要進(jìn)一步確定是肺源性出血還是肺外或全身性疾病引起。4. 肺源性出血中特別要注意的是容易發(fā)生大咯血的可以導(dǎo)致死亡的情況，包括支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、癌性空洞內(nèi)血管破裂、肺動(dòng)靜脈瘺、肺動(dòng)脈高壓、肺梗死。5. 肺外的病因中要特別注意風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄引起的大咯血；全身性疾病中要特別注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱引起的咯血，血液系統(tǒng)疾病中特別要注意白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血引起的咯血。此外還應(yīng)特別注意潛在的原因主要是彌漫性肺泡出血，其病因常有韋格納肉芽腫、肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。6. 注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)應(yīng)用抗凝藥物及滅鼠藥物，是否為藥物和毒物引起。7. 鑒別診斷中的重點(diǎn)和要點(diǎn)是務(wù)必盡快確定或除外以下幾種情況：（1）可以造成大咯血危及生命的疾?。褐夤軘U(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、肺癌性空洞、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等。（2）傳染性疾?。禾稻?yáng)性的肺結(jié)核、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。（3）預(yù)后不良的惡性腫瘤，如支氣管肺癌、白血病等。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和病因確定相應(yīng)的治療措施，包括止血、病因治療、預(yù)防咯血引起的窒息及失血性休克等。對(duì)于咯血患者應(yīng)盡可能臥床休息，大咯血患者要求絕對(duì)臥床，就地?fù)尵龋苊獠槐匾釀?dòng)，以免加重出血。出血部位明確者應(yīng)采取患側(cè)臥位，呼吸困難者可取半臥位，缺氧者給予吸氧。原則上咯血患者不用鎮(zhèn)咳藥物，鼓勵(lì)患者將血痰咳出。頻繁劇烈咳嗽后發(fā)生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時(shí)可給予可待因 15～30 mg，每天 2～3 次，或給予含有可待因的復(fù)方制劑，如止咳糖漿 10 mL，每日 3次?；蛴颐郎撤?15～30 mL，每日 3 次口服，禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射，從而導(dǎo)致血塊堵塞氣道造成窒息。安慰患者消除緊張焦慮情緒，必要時(shí)給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，每日 2～3 次，或 5～10 mg 肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無(wú)力者禁用。保持大便通暢，避免因用力排便加重出血?；颊叩娘嬍骋粤髻|(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，大咯血期間應(yīng)禁食，禁食期間應(yīng)給予足夠的熱量。對(duì)于已發(fā)生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血癥者，應(yīng)給予氧療，保持呼吸道通暢，防止窒息。密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫和尿量等重要生命體征及咯血量，注意水電解質(zhì)平衡。此外，如果咯血是由于藥物或毒物引起的，應(yīng)盡快停用抗凝藥物，及時(shí)給予拮抗藥物，必要時(shí)洗胃，進(jìn)行血液透析及血濾治療。（1）垂體后葉素：含有催產(chǎn)素及加壓素，具有收縮支氣管動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少，降低肺循環(huán)壓力，從而達(dá)到止血的目的，是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物。通常以5～10 U 垂體后葉素加入到 25% 葡萄糖溶液 20～40 mL，緩慢靜脈注射，繼之以 10～20 U 的垂體后葉素加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中，緩慢靜脈滴注，直至咯血停止后 1～2 d 后停用。并嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭痛、面色蒼白、出虛汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)減慢輸液速度，并給予相應(yīng)處理。對(duì)于同時(shí)患有冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心力衰竭及妊娠婦女應(yīng)慎用或禁用。如非妊娠者可改為不含有加壓素的催產(chǎn)素 10～20 U 加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中靜脈滴注，每日 2 次，起效后改為每日 1 次，維持 3 d，可明顯減少心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。（2）酚妥拉明：為 α-受體阻斷劑，可以直接舒張血管平滑肌，降低肺動(dòng)靜脈血管壓力，達(dá)到止血目的，主要用于垂體后葉素禁忌或無(wú)效時(shí)?？捎?0～20 mg 酚妥拉明加入 5% 的葡萄糖溶液250～500 mL 中靜脈點(diǎn)滴，每天 1 次，連用 5～7 d。（3）6-氨基己酸：通過(guò)抑制纖維蛋白溶解起到止血作用，可將 4～6 g 6-氨基己酸加入到 5% 葡萄糖溶液 250 mL 中靜脈滴注，每天 1～2 次。（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血藥物，通過(guò)抑制纖維蛋白溶解起到止血作用。可將100～200 mg 的止血芳酸加入到 25% 葡萄糖溶液20～40 mL，緩慢靜脈注射，每日 1～2 次；或?qū)?00 mg 的止血芳酸加入到 5% 葡萄糖溶液 250 mL中靜脈滴注，每天 1～2 次。（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：本藥能增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，并可增強(qiáng)血小板的聚集性和黏附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間，達(dá)到止血效果，可用酚磺乙胺0.25～0.50 g，肌肉注射，每日 2 次；或?qū)?.25 g 的酚磺乙胺加入到 25% 葡萄糖溶液 40 mL 中靜脈注射，每日 1～2 次，或酚磺乙胺 1～2 g 加入到5% 葡萄糖溶液 500 mL 中靜脈滴注，每日 1 次。氨甲苯酸和酚磺乙胺療效有限，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有時(shí)可能會(huì)引起血栓形成。（6）巴曲酶（商品名立止血）：可以靜脈注射或肌肉注射，成人每日用量 1 kU～2 kU。（7）其他藥物：包括腎上腺色腙（商品名安絡(luò)血）、維生素 K1、魚(yú)精蛋白等。咯血的藥物選擇以垂體后葉素、催產(chǎn)素及血管擴(kuò)張劑為主，其他止血藥物只能作為輔助治療措施。大量咯血造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，收縮壓低于90 mm Hg 以下者或血紅蛋白明顯降低者應(yīng)考慮輸血。如果患者存在凝血基因異?？煽紤]給予新鮮凍干血漿或重組凝血因子 VIIa，如果患者血小板減少也可以考慮單純補(bǔ)充血小板。當(dāng)考慮存在肺部感染時(shí)應(yīng)同時(shí)給予抗感染治療。（1）支氣管動(dòng)脈栓塞治療：如常規(guī)治療無(wú)法控制大咯血或因心肺功能不全不宜開(kāi)胸手術(shù)者可采用支氣管動(dòng)脈栓塞治療。支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血主要適用于：① 任何原因所致的急性大咯血，病因一時(shí)無(wú)法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時(shí)；② 不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)、外科治療無(wú)效者；③ 咯血量不大，但反復(fù)發(fā)生者。相關(guān)的禁忌證包括：①導(dǎo)管不能有效和牢固插入支氣管動(dòng)脈內(nèi)栓塞劑可能反流入主動(dòng)脈者；② 肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉鎖的先天性心臟病，肺循環(huán)主要靠體循環(huán)供血者，在不具備立即手術(shù)矯正肺動(dòng)脈畸形時(shí)；③ 造影發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈顯影極有可能栓塞脊髓動(dòng)脈者。（2）經(jīng)支氣管鏡治療：因此，對(duì)于持續(xù)性咯血、診斷及出血部位不明者、常規(guī)治療無(wú)效、或有窒息先兆者，如沒(méi)有嚴(yán)重心肺功能障礙、極度衰竭等禁忌證時(shí)，可考慮在咯血暫時(shí)緩解期間進(jìn)行此項(xiàng)檢查，既可明確出血部位又可局部止血。經(jīng)支氣管鏡或硬質(zhì)支氣管鏡止血，可采用去甲腎上腺素、巴曲酶、凝血酶、4℃的生理鹽水局部滴注或灌洗，也可采用激光、微波和氣囊導(dǎo)管、彈簧圈壓迫止血。操作中應(yīng)注意防治因氣囊過(guò)度充氣或留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)從而引起支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎。如果是小的支氣管遠(yuǎn)端出血，除局部灌注冰鹽水、1: 10 000 腎上腺素、凝血酶等止血藥物外，可直接將支氣管鏡頭端向遠(yuǎn)端推送，直接嵌頓在出血的支氣管進(jìn)行止血。應(yīng)用止血酶后一定要注意吸出形成的凝血塊。此外一定確認(rèn)嵌頓部位的準(zhǔn)確，也可使用止血球囊阻塞支氣管進(jìn)行止血。對(duì)于管腔直徑超過(guò)支氣管鏡的氣道，可以使用球囊進(jìn)行止血。氣管部位的出血，由于不能長(zhǎng)時(shí)間中斷通氣，因此止血球囊壓迫止血常難以奏效，可采用氣管插管，利用球囊直接對(duì)出血部位進(jìn)行壓迫，或?qū)夤懿骞懿暹^(guò)出血部位遠(yuǎn)端對(duì)球囊進(jìn)行充氣，利用插管球囊保護(hù)遠(yuǎn)端氣道不被血液充填。（3）手術(shù)治療：對(duì)于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無(wú)效，24 h 內(nèi)咯血量超過(guò) 1500 mL，或一次咯血量達(dá)到 500 mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒(méi)有手術(shù)禁忌證者，可考慮急診手術(shù)止血。手術(shù)的禁忌證包括，兩肺廣泛性彌漫性病變、出血部位不明確、全身情況差、或心肺功能差不能耐受手術(shù)、凝血功能障礙者。6. 并發(fā)癥的防治：咯血并發(fā)癥主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不張等。致命性咯血是指頻繁咯血可能引發(fā)窒息或已發(fā)生窒息。發(fā)生咯血至死亡最短不超過(guò)5 min，最長(zhǎng)也不過(guò) 45 min，平均 14.3 min，故應(yīng)對(duì)可能窒息的患者緊急處理。
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