急性損傷所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性外翻不穩(wěn)與韌帶在肱骨內(nèi)上髁起點(diǎn)的撕脫和屈肌-旋前肌疊加部分的肌肉斷裂有關(guān)。這是一種獨(dú)特的病理解剖，可采用直接修復(fù)尺側(cè)副韌帶和屈肌-旋前肌起點(diǎn)的方式加以治療。

其主要適應(yīng)證是急性創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)。對(duì)急性創(chuàng)傷所致的外翻不穩(wěn)，拍攝外翻應(yīng)力位的X線片及磁共振成像，有助于證實(shí)尺側(cè)副韌帶從內(nèi)上髁撕脫以及內(nèi)上髁上附著的屈-旋前肌斷裂和回縮的病理解剖狀況（圖9-2-1A和B；圖9-2-2）。

圖9-2-1　肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位的X線片A.術(shù)前肘關(guān)節(jié)未行外翻應(yīng)力試驗(yàn)的正位片；B.外翻應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)X線正位片證實(shí)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬

圖9-2-2　肘關(guān)節(jié)MRI的T2加權(quán)抑脂像。尺側(cè)副韌帶從內(nèi)側(cè)上髁的起點(diǎn)撕脫。屈－旋前肌也被撕裂并向遠(yuǎn)端回縮。在它們的原附著點(diǎn)有增加的信號(hào)

病理上的發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)病史、影像學(xué)檢查及術(shù)中所見(jiàn)加以證實(shí)。尺側(cè)副韌帶的直接修復(fù)適合于生理上年輕、活躍、無(wú)慢性損傷，希望能重獲肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定、恢復(fù)活動(dòng)能力的患者。直接修復(fù)的手術(shù)禁忌證包括內(nèi)側(cè)副韌帶原來(lái)就存在缺陷，以致于內(nèi)側(cè)軟組織不適合直接修復(fù)。相對(duì)禁忌證是同時(shí)存在后外側(cè)或者內(nèi)翻不穩(wěn)，如合并橈骨小頭或尺骨冠狀突骨折。為排除是否存在這些損傷，需要仔細(xì)對(duì)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行研究。在這種情況下，建議重點(diǎn)關(guān)注骨折和外側(cè)韌帶，如果需要才考慮對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶加以修復(fù)。

患者仰臥，患肢平放在手術(shù)臺(tái)上，上臂上氣囊止血帶。患肢常規(guī)消毒、鋪巾后，在肘管上方，以內(nèi)上髁為中心做一條長(zhǎng)12cm的皮膚切口（圖9-2-3），僅行真皮下銳性剝離，識(shí)別并鈍性剝離、保存前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支。這些神經(jīng)分支在筋膜的淺面，與皮膚切口垂直。

圖9-2-3　切口位于肘內(nèi)側(cè)肘管的中心部位。切口遠(yuǎn)側(cè)向前稍向前呈弧狀。確定肱骨內(nèi)側(cè)上髁和尺骨鷹嘴的表面解剖部位

雖然常常存在著解剖學(xué)上的變異，但最常見(jiàn)的有兩條分支，一支是近端到內(nèi)上髁，另一支是遠(yuǎn)端到內(nèi)上髁。放置兩個(gè)自動(dòng)牽引器，以顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)。仔細(xì)、有序地檢查肌肉組織，顯露淺表肌肉的斷裂部位，以及屈?。皥A肌層向遠(yuǎn)端回縮的狀況（圖9-2-4）。常見(jiàn)的損傷涉及肌肉的前2/3。在肘管內(nèi)發(fā)現(xiàn)血腫并不罕見(jiàn)。

圖9-2-4　全層掀起皮瓣，可見(jiàn)在肱骨內(nèi)上髁的屈-旋前肌塊受損。確認(rèn)屈－旋前肌塊完整的為黑色箭頭所指，而黃色箭頭所指的為斷裂的屈－旋前肌的部位

肘管底部為尺側(cè)副韌帶的后束。因此，移動(dòng)尺骨神經(jīng)能更好顯露其深面的尺側(cè)副韌帶。應(yīng)常規(guī)做尺神經(jīng)前置術(shù)。在肘管的近端、內(nèi)側(cè)肌間隔的后面很容易分辨出尺神經(jīng)。如果不能直觀地看到它，可以在靠近肱骨內(nèi)上髁近端處用手指做前后方向的觸摸就能觸摸到它的索狀結(jié)構(gòu)。在顯露尺神經(jīng)近端時(shí)，為了減少牽拉神經(jīng)造成損傷，不應(yīng)使用手術(shù)鉗夾，可用膠管環(huán)牽拉，以保護(hù)神經(jīng)。

松解Osborne韌帶，然后將尺神經(jīng)遠(yuǎn)端從肘管內(nèi)移出。解剖是通過(guò)覆蓋于屈肌上的筋膜遠(yuǎn)端進(jìn)行的，直到看見(jiàn)神經(jīng)進(jìn)入肌肉的兩個(gè)頭的深部為止。輕輕地牽開(kāi)尺神經(jīng)，檢查尺側(cè)副韌帶。其常常呈袖狀從裸露的內(nèi)側(cè)上髁上撕脫下來(lái)（圖9-2-5A、B、C）。

圖9-2-5　手術(shù)方法A.術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)肘關(guān)節(jié)內(nèi)上髁裸露，尺側(cè)副韌帶和屈－旋前肌撕裂?？梢?jiàn)尺肱骨關(guān)節(jié)深部損傷的結(jié)構(gòu)，尺骨神經(jīng)（在膠管環(huán)內(nèi)）前移；B.很容易辨認(rèn)用鑷子夾住撕脫的尺側(cè)副韌帶。注意，它可能會(huì)嵌入尺肱關(guān)節(jié)內(nèi)。撕裂和收縮的屈－旋前肌會(huì)促成肘關(guān)節(jié)的外翻不穩(wěn)定；C.撕脫的尺側(cè)副韌帶損傷導(dǎo)致附著在肱骨內(nèi)上髁的尺側(cè)副韌帶從其近端的起點(diǎn)撕脫。屈－旋前肌群也從其在肱骨的起點(diǎn)上撕脫，并向遠(yuǎn)端回縮

通常情況下，由于伴隨有屈－旋前肌的損傷，可以為暴露尺側(cè)副韌帶提供一個(gè)很好的窗口，而不需要再做進(jìn)一步的解剖。有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)尺側(cè)副韌帶嵌在肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)。為了探查關(guān)節(jié)內(nèi)部的損傷狀況，可將尺側(cè)副韌帶牽開(kāi)，此時(shí)尺側(cè)副韌帶已準(zhǔn)備就緒，可將其修復(fù)到肱骨內(nèi)上髁上。

1、連續(xù)鎖定縫合法：用雙股2號(hào)聚酯不吸收縫線修復(fù)韌帶（圖9-2-6）。橫向的一股縫線要盡可能遠(yuǎn)的放置在尺側(cè)副韌帶前束中，并在靠近尺骨高聳結(jié)節(jié)部位插入。在確認(rèn)縫合股的長(zhǎng)度相等后，縫線以平行連續(xù)鎖定的方式，沿著尺側(cè)副韌帶邊緣從遠(yuǎn)端到近端通過(guò)尺側(cè)副韌帶。

圖9-2-6　用2號(hào)雙股聚酯不吸收縫線修復(fù)尺側(cè)副韌帶?？p合處的橫臂在韌帶的遠(yuǎn)端靠近止點(diǎn)的部位?？p線的兩股等長(zhǎng)，采用連續(xù)鎖定縫合方式向近端推進(jìn)，直到韌帶的近端起點(diǎn)處

縫合的關(guān)鍵在于，每次穿入的縫線不能有任何松弛，這樣在縫合后，修復(fù)部位才不致發(fā)生松動(dòng)，被安全地固定在骨橋上。最后縫線的每一股都要從韌帶近端通過(guò)，使一股在韌帶的前方，另一股在韌帶的后方。用2.0mm的小鉆頭備好骨隧道。

首先在內(nèi)上髁的下面，原韌帶附著點(diǎn)產(chǎn)生一個(gè)修復(fù)入口。鉆孔要盡可能深地放置在內(nèi)上髁的深部，并盡可能靠近其與滑車內(nèi)壁的接合處。每次鉆孔時(shí)都要使用鉆頭套，以減少傷及尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)相同的入口點(diǎn)，兩個(gè)骨隧道都要往近端鉆，以便形成一個(gè)縫線可以在上面打結(jié)的骨橋。一條是為了產(chǎn)生由到髁上嵴的前出口骨隧道，而另一條是為了鉆出一條后出口的骨隧道。為了避免固定時(shí)發(fā)生骨折，要求要形成的骨橋?qū)捈s2cm。前、后的兩股縫線分別通過(guò)各自的骨隧道。

肘部和前臂的位置對(duì)重建尺側(cè)副韌帶的張力至關(guān)重要，因?yàn)樗菍?duì)原有組織的解剖修復(fù)，故而存在與修復(fù)技術(shù)相關(guān)的問(wèn)題最?。▓D9-2-7A～E）。

圖9-2-7　連續(xù)鎖定縫合法A.剪刀所指為修復(fù)的切入點(diǎn)是尺側(cè)副韌帶的解剖起點(diǎn)，內(nèi)上髁的下方與滑車內(nèi)側(cè)壁相連；B.示意圖；C.在冠狀面描繪的內(nèi)側(cè)肱骨內(nèi)上髁的入口點(diǎn)；D.手術(shù)修復(fù)是用兩股2號(hào)不吸收縫合線采用連續(xù)鎖定縫合法穿過(guò)尺側(cè)副韌帶，然后兩股線分別穿過(guò)在內(nèi)上髁的前面和后面鉆好的骨隧道；E.穿過(guò)骨隧道的兩股縫線在兩個(gè)隧道間形成的骨橋上打結(jié)。打結(jié)時(shí)要保持肘關(guān)節(jié)處于輕度內(nèi)翻和屈曲狀態(tài)

在形成骨隧道時(shí)選擇一個(gè)相對(duì)較小的鉆頭是為了避免將尺側(cè)副韌帶帶入隧道內(nèi)。我們將肘關(guān)節(jié)置于大約70°的屈曲和前臂旋后位，而在縫合打結(jié)時(shí)在肘關(guān)節(jié)是稍加一點(diǎn)內(nèi)翻的應(yīng)力（圖9-2-8）。一旦安全地將尺側(cè)副韌帶縫合完畢，即可采用“8”字形縫合方式修復(fù)屈－旋前肌肉組織。

圖9-2-8　在保持肘關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻和屈曲70°的狀態(tài)下，將縫線在骨橋上打結(jié)。黃色箭頭所指的為修復(fù)好的尺側(cè)副韌帶

最后，對(duì)是否應(yīng)該將尺神經(jīng)前置作出評(píng)估。如果在肘管部位存在任何可導(dǎo)致不穩(wěn)的問(wèn)題，或在修復(fù)部位存在諸如縫合線結(jié)所引起的刺激因素時(shí)，就應(yīng)該施行尺神經(jīng)前置術(shù)。通常使用的是一種筋膜下技術(shù)，把注意力集中在松解拱形結(jié)構(gòu)上，并切除部分內(nèi)側(cè)肌間隔，以避免尺神經(jīng)受壓。

從屈-旋前肌上掀起前筋膜和后筋膜瓣。前筋膜瓣以遠(yuǎn)端為基，后筋膜瓣以近端為基。所形成的筋膜瓣應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，以避免在用2號(hào)可吸收縫線縫合壓迫尺神經(jīng)（圖9-2-9-A，B和C）。

圖9-2-9　手術(shù)示意圖A.通過(guò)掀起前方全厚度皮瓣確定覆蓋在屈－旋前肌共用起點(diǎn)部位的筋膜；B.掀起的前后筋膜瓣與肌肉纖維的走行方向一致，前皮瓣以遠(yuǎn)側(cè)為基，后皮瓣以近側(cè)為基；C.筋膜瓣移位至尺神經(jīng)上方，用2-0可吸收縫線固定。然后充分屈曲、伸展肘關(guān)節(jié)確保尺神經(jīng)能進(jìn)行適當(dāng)?shù)鼗瑒?dòng)

將尺神經(jīng)前置后（圖9-2-10），可通過(guò)做肘關(guān)節(jié)的屈曲和伸展動(dòng)作來(lái)確認(rèn)神經(jīng)可在沒(méi)有壓迫的情況下滑動(dòng)。松止血帶，手術(shù)部位獲得豐富的血流灌注。應(yīng)用雙極電凝器仔細(xì)進(jìn)行止血，用可吸收縫線間斷縫合切口的皮下層，再用尼龍線縫合皮膚。

圖9-2-10　屈－旋前肌群用不規(guī)則的“8”字形方式修復(fù)，尺神經(jīng)則采用筋膜條的方法前置

2、錨釘鎖定縫合法：對(duì)于尺側(cè)副韌帶的撕脫性損傷還可以采用錨釘鎖定縫合法，用錨釘上的縫線直接縫合其間撕脫的組織結(jié)構(gòu)。采用這種修復(fù)方式獲得成功的最重要一步是將錨釘置于肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心同軸的部位，即內(nèi)上髁的中心點(diǎn)。然后，將撕裂的尺側(cè)副韌帶和屈－旋前肌肌肉在創(chuàng)傷平面上重疊5mm，用錨釘上的4根縫線從斷裂組織深面穿過(guò)，在組織的表面分別將兩股線各打一結(jié)，使斷裂的尺側(cè)副韌帶和屈－旋前肌緊密的貼附鎖定在原有的起點(diǎn)上（圖9-2-11A～F）。

圖9-2-11　錨釘鎖定合法A.左肘脫位內(nèi)側(cè)皮下青瘀，外翻不穩(wěn)；B.顯示肘尺側(cè)副韌帶和屈－旋前肌從肱骨內(nèi)上髁撕脫的狀態(tài)（細(xì)白箭頭指向肱骨內(nèi)上髁、粗白箭頭指向斷裂的尺側(cè)副韌帶近端，灰色箭頭中，細(xì)箭頭指向肱骨滑車，粗箭頭指向屈－旋前肌近側(cè)斷端；C.在肱骨內(nèi)上髁中心，與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸同軸方向插入錨釘線；D.錨釘上的4根縫線從斷裂組織深面穿過(guò)，在組織的表面分別將兩股線各打一結(jié)，將撕裂的尺側(cè)副韌帶和屈－旋前肌緊密貼附在原來(lái)的起點(diǎn)部；E.肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶和屈－旋前肌的起點(diǎn)修復(fù)后；F.術(shù)后肘關(guān)節(jié)X線正、側(cè)為片顯示正常解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)

在肘關(guān)節(jié)屈曲90°和前臂在中立位用有良好襯墊的夾板固定。在第一次隨訪時(shí)，拆除縫線，改用鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)矯形器。肘部保持在屈曲90°和前臂中立位直到術(shù)后3周。在術(shù)后3周時(shí)，將矯正器解鎖，鼓勵(lì)進(jìn)行保護(hù)下的肘部活動(dòng)。在術(shù)后6周時(shí)，停止使用矯形器，并開(kāi)始逐漸加強(qiáng)前臂旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉。

屈-旋前肌的強(qiáng)化鍛煉要推遲到前臂旋轉(zhuǎn)可完全完成時(shí)。在12周的鍛煉階段，不僅僅是完成肘關(guān)節(jié)鍛煉的計(jì)劃，還要注意鍛煉肩部的靈活性和力量，以免發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬。通過(guò)臨床檢查，在恢復(fù)肘關(guān)節(jié)全范圍的運(yùn)動(dòng)后、并進(jìn)行了屈－旋前肌的強(qiáng)化鍛煉、外翻應(yīng)力無(wú)疼痛表現(xiàn)后，方可允許進(jìn)行過(guò)頂運(yùn)動(dòng)。允許恢復(fù)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)的平均時(shí)間為19周（18～22周）。