今天的內(nèi)容中，我們經(jīng)常碰到的，痰熱、風(fēng)濕、新冠早期病癥、腫瘤，都有相關(guān)的方劑和條文；

我們繼續(xù)《傷寒論》太陽(yáng)病的條文（下篇）B部分：

1. 結(jié)胸和臟結(jié)的鑒別

128、問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。

129、何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)，舌上白胎滑者難治。

130、臟結(jié)，無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。

按：

這三條，講結(jié)胸和臟結(jié)的區(qū)別，分別從病因、脈象、胃口、舌苔、治法禁忌上做了詳細(xì)對(duì)比，理解這幾條，非常有意義：

病機(jī)不同：

邪結(jié)三陽(yáng)，名曰結(jié)胸；邪結(jié)三陰，名曰藏結(jié)。

陽(yáng)熱與水氣互結(jié)，在胸口，這是熱邪，是實(shí)證，按了會(huì)痛；

寒邪濕邪凝結(jié)在五臟深處，這是陰邪，是虛癥，按了也痛；

胃口不同：

結(jié)胸是熱邪，堵在那里，所以胃口就會(huì)不好，吃不下；

臟結(jié)是寒邪，胃里面空了，所以“飲食如故”，但是“時(shí)時(shí)下利”兜不?。?/p>

說(shuō)明體內(nèi)有邪氣的人，胃口很好，不是好事；

脈象不同：

寸脈浮關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸；寸脈浮關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。

結(jié)胸，是陽(yáng)邪，所以關(guān)脈沉，代表里面有邪氣，是實(shí)邪；

臟結(jié)，是陰邪，所以關(guān)脈小細(xì)沉緊，正氣不足所以小，血脈不足所以細(xì)，沉主里，緊主寒；

仲景先師，這是在教我們脈象了；

舌苔不同：

結(jié)胸，是陽(yáng)邪實(shí)熱，應(yīng)該是濕熱，黃色為主的舌苔，水滑或者干燥都有；

臟結(jié)，“舌上白胎滑者難治”如果舌苔白，是寒涼，滑是水濕的意思，臟結(jié)是白而滑的寒濕為主的舌苔；

仲景先師，這又是在教我們舌象了；

白滑的舌苔，不好治，要用到我們?cè)谔?、少陰，以及厥陰病的一些治法了，下文主要講結(jié)胸的治法；

治法的禁忌

結(jié)胸，是濕熱的邪氣，陽(yáng)氣比較足，可以用下法攻；

臟結(jié)，是陰寒的邪氣，結(jié)合在三陰經(jīng)里，陽(yáng)氣很虛弱，是不可以用下法攻的；

131、病發(fā)于陽(yáng)而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也。

按：

本條前半句，繼續(xù)區(qū)別【結(jié)胸】和【痞】

“病發(fā)于陽(yáng)而反下之，熱入因作結(jié)胸”；本身是三陽(yáng)癥，應(yīng)該透邪外出的，用了寒涼清熱的下法，熱邪進(jìn)入與體內(nèi)水氣做結(jié)，叫結(jié)胸；

“病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”；本身是三陰證，應(yīng)該以溫補(bǔ)為主，用了寒涼的下法，寒邪與水氣做結(jié)，叫做【痞】；

手按的區(qū)別：

結(jié)胸，按之痛，不會(huì)挪動(dòng)；

臟結(jié)，按了也會(huì)痛，但不會(huì)挪動(dòng)；

痞，按之濡；按了會(huì)挪動(dòng)；

治法不同：

結(jié)胸：用大小陷胸湯（丸）

痞癥：用瀉心湯類；

臟結(jié)：作者沒(méi)有直接給出方劑，實(shí)際在三陰病癥中，癥瘕積聚都屬于臟結(jié)的范疇；在西醫(yī)中的囊腫、肌瘤、腫瘤，都屬于臟結(jié)的范疇；

2. 臟結(jié)的治法（擴(kuò)展）：

中醫(yī)實(shí)踐中，認(rèn)為臟結(jié)，多以水、痰、血互結(jié)形成的；

所以以上癥狀的治法，多以化痰、活血化瘀為主要手段：

常用的化痰藥在鱉甲煎丸中應(yīng)用的有半夏、厚樸、石韋、瞿麥、桂枝、射干等；

桂枝茯苓丸中應(yīng)用的有茯苓、桂枝等。

活血化瘀中藥有牡丹皮、桃仁、芍藥、大黃等，

我們常用的還有三棱、莪術(shù)、炮山甲等，化瘀血效果很好；

臟結(jié)的治法有2個(gè)前提：

①　一定要扶正驅(qū)邪為前提，才能少量使用以上化痰化瘀血的藥物！否則虛弱的身體會(huì)自己受不了的；

②　仍然要先按六經(jīng)辯證，抓到并化解主證之后，才可以加上治臟結(jié)（腫瘤）的藥物；

167、病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死。

按：

這條講痞在肋下的屬于臟結(jié)的情況

結(jié)合129條：“何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白胎滑者，難治。”

臟結(jié)是指三陰本虛，又受陰寒，結(jié)聚于內(nèi)所形成的病證；

“脅下素有痞”，說(shuō)明脅下痞塊結(jié)聚已經(jīng)有些日子了，邪氣久居厥陰血脈；

脅下為厥陰肝經(jīng)所過(guò)，臍傍是太陰脾經(jīng)所主，少腹居下焦，是肝腎二經(jīng)所主；

“連在臍傍”是在太陰脾經(jīng)附近；

現(xiàn)在又受寒，“痛引少腹”，“入陰筋者”，男子連陰莖都抽進(jìn)去了，說(shuō)明寒邪結(jié)滯，已入肝腎二經(jīng)，陰寒甚而陽(yáng)將絕，所以是個(gè)死證。

我在想如果這種病癥碰到了，厥陰肝經(jīng)嚴(yán)重受寒，少陰腎經(jīng)也嚴(yán)重受寒，太陰脾經(jīng)也受寒，雖然是個(gè)死證，試試看的話，可以考慮：

吳茱萸湯針對(duì)肝經(jīng)寒邪；

四逆湯針對(duì)少陰寒邪；

二湯有生姜、干姜、大棗、炙甘草，已經(jīng)顧及了太陰脾經(jīng)；

都是燥熱的藥，可能碰到寒邪阻礙，可以多放紅棗，多加豬膽汁，或藥涼的再喝；

而且，有必要加適當(dāng)?shù)漠?dāng)歸、白芍以防陰血受損；

確實(shí)有血熱、血瘀的，還要考慮生地、赤芍、桃仁、紅花等；

3. 大小陷胸湯（丸）

131續(xù)：

所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。

結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。

按：

為什么會(huì)形成結(jié)胸呢，是因?yàn)楸驹搶儆谌?yáng)證，應(yīng)該以透邪外出為主，發(fā)而用寒涼下法的原因；

“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀”，結(jié)胸的人，如果脖子還僵硬，象柔痙一樣；

痙，在《金匱要略》里有詳細(xì)闡述；

痙病分兩類，一種叫做剛痙，一種叫做柔痙。痙病項(xiàng)強(qiáng)背反張，是這個(gè)病的特點(diǎn)；

有汗為柔無(wú)汗剛，有汗的叫做柔痙，沒(méi)有汗的叫做剛痙。

結(jié)胸，心下硬滿疼痛，脖子發(fā)強(qiáng)，能仰而不能俯，同時(shí)還出汗，就像柔痙狀那個(gè)樣子，為什么這樣？

因?yàn)闊崤c水結(jié)偏于上，結(jié)胸偏于上，影響項(xiàng)背的經(jīng)脈，所以就能仰而不能俯；陽(yáng)氣已經(jīng)內(nèi)陷，偏于高位，熱的蒸騰，所以就汗自出。

因?yàn)樗疅峄ソY(jié)的結(jié)胸偏于上，靠近脖頸，所以用大陷胸湯不行，用大陷胸丸；

大陷胸丸與大陷胸湯的區(qū)別

大陷胸湯的組成是：芒硝、大黃、甘遂；

大陷胸丸的組成是：芒硝、大黃、甘遂，葶藶、杏仁；

葶藶、杏仁，其中葶藶是瀉肺熱痰濕的，杏仁是開(kāi)肺氣潤(rùn)腸的；都是針對(duì)肺的高位濕熱的；

甘遂，瀉水熱能力超級(jí)強(qiáng)，力量非常大，用量只能0.5克或1克用，還要分多次服；

大黃，通大便能力強(qiáng)；

芒硝，清大腸熱能力強(qiáng)；

132、結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

133、結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

按：

這兩條結(jié)胸證的死證，讓我們深刻理解結(jié)胸后的正邪氣機(jī)狀況；

“其脈浮大者，下之則死”

很多名家解釋為，脈浮大是邪氣還在表，還沒(méi)有形成結(jié)胸；

但是還沒(méi)有形成結(jié)胸，正氣還略足，即使再下了，也是正氣更虛，怎么會(huì)馬上死呢，有點(diǎn)說(shuō)不通；

清黃元御的說(shuō)法更有道理：

脈浮大，這個(gè)【大】此時(shí)是個(gè)反向指標(biāo)，實(shí)際是正氣已經(jīng)虛弱到了極點(diǎn)，表現(xiàn)不再是“脈沉緊”；脈大為虛，實(shí)際可能有點(diǎn)【芤】，按下去空了，你再用大陷胸湯下，就要死人了；

同理，結(jié)胸證悉具，再出現(xiàn)煩躁，這種煩躁我們?cè)谔?、少陰、厥陰病中都有出現(xiàn)，一個(gè)比一個(gè)嚴(yán)重，厥陰病的吳茱萸湯是煩躁欲死，都是講寒邪深入下焦，正氣虛弱之極；同樣你再用大陷胸湯下，就要死人了；

所以這里可以看出，大陷胸湯非常厲害，一定要小量、小心地使用；

也提示我們這個(gè)脈對(duì)正氣充足與否的判斷，非常重要；

①　脈充盈有柔和的韌性是正氣充足的表現(xiàn)；

②　脈沉軟無(wú)力，是正氣不足的表現(xiàn)；

③　脈細(xì)小緊，是邪氣盛的表現(xiàn)；

④　脈浮大（有的大而有力、有的芤空，有的會(huì)大而僵硬），就是正氣非常虛弱、邪氣強(qiáng)盛的表現(xiàn)，用藥要非常小心，當(dāng)前要以扶正為主，驅(qū)邪力度要放緩放小，寒涼攻下的藥物要等正氣恢復(fù)才能使用；

扶正藥物用上之后，脈應(yīng)該會(huì)變?nèi)岷?、變?xì)小，這反而是正氣恢復(fù)的好事。

4. 陷胸痛的幾個(gè)鑒別

134、太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛；

頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。

醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。

若不結(jié)胸但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。

按：

這句講陷胸湯證，和身體發(fā)黃的形成區(qū)別；

同時(shí)進(jìn)一步讓我們理解結(jié)胸證的形成機(jī)理，很有意義；

拆分成四小段：

太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛。

按：脈浮就是病邪在表，有風(fēng)邪；數(shù)是熱，動(dòng)是氣血阻礙可能有痛；

數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。

按：數(shù)也是陰虛的表現(xiàn)，“頭痛發(fā)熱，微盜汗出”有點(diǎn)邪氣入里，造成陰血津液虧虛的情況了，所以睡覺(jué)后陽(yáng)氣入里時(shí)微盜汗出的情況；

陽(yáng)虛則自汗，陰虛則盜汗；

本來(lái)可以判斷是陽(yáng)明病的熱證了，卻“反惡寒”，說(shuō)明太陽(yáng)表證還有，邪氣還沒(méi)有完全入里，用方的話可以考慮大青龍湯；

醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。

按：

用了寒涼清熱的藥物之后，動(dòng)數(shù)的脈，陽(yáng)氣變?nèi)踝冞t緩了，“動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷”形成了邪氣與水熱互結(jié)，變成“心下因硬”的結(jié)胸證了，用大陷胸湯；

若不結(jié)胸但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。

按：

如果沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)胸證，就會(huì)進(jìn)入胸口的下方心下，如果全身出汗，這濕熱很可能就自解了；

“但頭汗出，劑頸而還”只是頭上有點(diǎn)汗，身上沒(méi)有汗，水濕瘀熱在脾胃了，“小便不利”

水循環(huán)也阻礙了，不能向下通過(guò)小便排泄掉，濕熱就淤堵在皮膚里，“身必發(fā)黃”發(fā)生黃疸了。

135、傷寒，六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

按：

這條結(jié)胸的位置有變化

131條的位置講“項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀”，用葶藶和信任，瀉肺水熱互結(jié)，位置很高；

這條“心下痛”，這是在胃、在上腹部，注意這個(gè)位置變化，后面還有；

大陷胸湯證的三個(gè)要點(diǎn)：一是脈沉而緊（應(yīng)該會(huì)數(shù)），是實(shí)熱；二是心下痛；三是按之石硬；這三點(diǎn)一個(gè)都不能少；

136、傷寒，十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；

但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

按：

這條講結(jié)胸證與大柴胡證的鑒別；

“熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者”，雖然是熱結(jié)在里，但是有“往來(lái)寒熱”，就是少陽(yáng)病了，加上心下急，大便微結(jié)，就是大柴胡湯證了；

“結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者”，結(jié)胸跟大柴胡湯證的區(qū)別，除了“脈沉而緊，心下痛，按之石硬”外，還有熱的程度不同；

少陽(yáng)病是往來(lái)寒熱，陽(yáng)明病是蒸蒸發(fā)熱，結(jié)胸證是有熱，但是沒(méi)有大熱，“水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出”身上的汗出不多；

137、太陽(yáng)病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱。從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。

按：

講結(jié)胸證與陽(yáng)明病的鑒別；

“不大便五六日，舌上燥而渴”看起來(lái)有可能是陽(yáng)明病的腹實(shí)癥了；

“日哺所小有潮熱”這個(gè)也有點(diǎn)像陽(yáng)明病腹實(shí)證，但是“小有”就有點(diǎn)奇怪了，陽(yáng)明病的潮熱，是比較大的熱；

“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”，這個(gè)面積很大，整個(gè)腹部，從上腹部到下腹部，都硬滿；

陽(yáng)明病的腹實(shí)證，是大腸里的大便，堵住了，干硬了，沒(méi)有這么大的面積，應(yīng)該是大腸的位置，在肚臍的上下和左右；

這兩點(diǎn)看，就不像陽(yáng)明腹實(shí)證了；

其實(shí)，在回到脈搏，應(yīng)該有明顯區(qū)別的，結(jié)胸“脈沉而緊”，陽(yáng)明病脈數(shù)沉實(shí)有力；

陽(yáng)明病腹實(shí)證的大承氣湯，瀉的這個(gè)燥屎的熱，只限于腸胃，不能夠把胸腹的水熱凝結(jié)蕩滌下去，它沒(méi)有那么大的力量、也沒(méi)有那么大的范圍；

這樣結(jié)胸證，跟大柴胡湯證、承氣湯證區(qū)別應(yīng)該清晰很多了吧。

138、小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

按：

這條講小陷胸湯和大陷胸湯之間的區(qū)別

大結(jié)胸是從心下至少腹硬滿而痛；

小結(jié)胸的病位是正在心下，“正”就是正正當(dāng)當(dāng)?shù)?、不偏不倚的，正在心下，這個(gè)部位就小了。

小結(jié)胸是“按之則痛”

大結(jié)胸是“按之石硬，硬滿而痛”

大結(jié)胸脈見(jiàn)沉緊，水熱相結(jié)，部位深，這病邪就深；

小結(jié)胸是脈浮滑，浮是有熱而淺，滑者是有痰而結(jié)，痰熱相結(jié)部位比較淺。

治療上

大陷胸湯，用大黃、芒硝、甘遂；

小陷胸湯，用栝萎、半夏、黃連；這三味藥重點(diǎn)就在燥濕祛痰，局部心窩清熱；

瓜蔞是用整個(gè)全栝萎，注明了要大個(gè)的，起到疏通瘀血加清瘀熱的作用；每劑要用50克以上才見(jiàn)效；

煮法也很重要，半夏和黃連，要后20分鐘下，取其輕浮在上的藥性，清喉嚨胸口的上熱；但是瓜蔞要煮久一點(diǎn)，煮爛了，祛中脘的痰的效果才好；

《傷寒論》、《金匱要略》用栝萎都有一些止疼的作用，比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏湯、栝萎薤白白酒湯，治胸痹的；

胸痹包括現(xiàn)在的冠心病在內(nèi)，有疼痛，胸痛徹背，心痛徹背。

本文開(kāi)頭我們提到了，痰熱是我們生活中比較常見(jiàn)的，主要變現(xiàn)為：

①　喉嚨有痰，吐出不易；

②　舌體發(fā)紅或暗紅；舌體少；

③　心下到肚臍之間，有硬塊，按了不舒服；

④　身體有點(diǎn)熱，但沒(méi)有汗；

139、太陽(yáng)病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。

按：

這條講水氣停胸、熱痢與結(jié)胸的關(guān)系，也是常見(jiàn)的現(xiàn)象；

凡是不能臥，但欲起者，他心下一定有東西，為結(jié)；

你要是坐著，這個(gè)水往底下去，沉于下，只要你一躺下就往上壓橫膈膜要喘、短氣、咳嗽；

那么這個(gè)東西是什么呢？

“脈微弱者，此本有寒分”“微弱”不是真的絕對(duì)的微弱，脈是相對(duì)的不是那么強(qiáng)，偏里偏沉緊，這是有“寒分”，有水濕水氣了；

水氣停胸，本應(yīng)燥濕祛痰，溫中化濕，現(xiàn)在反而用了寒涼的下藥，大便有兩種情況

情況一：如果下利自己停止了，那么水熱互結(jié)，停留在體內(nèi)，必做結(jié)胸；位置有可能在胸口，也有可能在心下和腹部；

情況二：如果下利第四天繼續(xù)拉，這就是“協(xié)熱利”，夾雜著熱的下利，濕熱通過(guò)下利排出來(lái)了；

140、太陽(yáng)病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也；

脈浮者必結(jié)胸，脈緊者必咽痛；脈弦者必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者頭痛未止；脈沉緊者必欲嘔，脈沉滑者協(xié)熱利；脈浮滑者必下血。

按：

這條講通過(guò)脈診來(lái)推測(cè)結(jié)胸相關(guān)病癥的變化

原文有一些不通，且“必”有點(diǎn)太過(guò)肯定，實(shí)踐中有些不同，只是推測(cè)；

《醫(yī)宗金鑒》修改了一些字，就好理解很多了：

太陽(yáng)病，下之，

其脈促（浮），不結(jié)胸者，此為欲解也；

按：脈浮，邪氣還在表，沒(méi)有脈沉緊，所以不結(jié)胸；

脈浮（促）者必結(jié)胸；脈促，跳得還有勁，這是陽(yáng)熱太盛是上焦瘀堵，下之后，必然是結(jié)胸；

脈緊（細(xì)數(shù)）者必咽痛；脈細(xì)數(shù)，細(xì)是血虛，數(shù)是血熱，就是少陰病熱化了，咽痛；

脈弦者必兩脅拘急；脈弦，是少陽(yáng)膽經(jīng)瘀堵；

脈細(xì)數(shù)（緊）者頭痛未止；脈緊，應(yīng)該是浮緊，是表還有寒，太陽(yáng)證頭痛；

脈沉緊者必欲嘔，脈沉緊，寒邪入里入胃，胃氣抵抗，就要嘔；

脈沉滑者協(xié)熱利；沉主里，滑主濕熱痰熱，要熱痢了、濕熱腹瀉；

脈浮滑（滑數(shù)）者必下血，脈滑數(shù)，滑是痰熱，數(shù)也是熱，那么要便血了。

這是《傷寒論》第一次這么多脈診的對(duì)比；

這么多“必”字，有點(diǎn)不太像仲景先師的習(xí)慣，有可能第一句是原文，其他是后人加上去的，不過(guò)改過(guò)之后，還是可以理解，我們就當(dāng)學(xué)習(xí)一下脈診吧；

141、病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫，不得去，彌更益煩，肉上粟起，

意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；

若不差者與五苓散。

寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。

按：

這條鑒別，水結(jié)于表、水結(jié)于里，寒實(shí)和熱實(shí)的區(qū)別；

“病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之”，太陽(yáng)病，本來(lái)應(yīng)該發(fā)汗透邪外出，現(xiàn)在看到發(fā)熱，反倒去用冷水“潠之，若灌之”，“其熱被劫，不得去，彌更益煩，肉上粟起”，體內(nèi)郁積的熱，不能發(fā)散出去，更加煩躁，肉上豎起米粒班的肉粒，外面被寒凝結(jié)了；

“意欲飲水，反不渴者”，想喝一點(diǎn)水，但是又不渴，不想多喝，這是說(shuō)明熱沒(méi)有入里，還在表，寒在最外表層，熱也在表層沒(méi)有入里，用文蛤散，（念ge2）；

文蛤散，這個(gè)文蛤就是海里的海蛤，海蛤上有指紋的就叫做文蛤，文蛤蛤蜊殼打粉；

文蛤咸寒，主要有兩個(gè)作用，一個(gè)是能夠運(yùn)肺經(jīng)，治咳逆上氣、喘急煩悶，有利肺祛痰的作用；第二個(gè)，就是有利小便，治浮腫、行水氣的作用，一個(gè)是治肺，一個(gè)是利水，一個(gè)是開(kāi)水之上源，祛痰，治肺氣上逆，下邊就利小便、利三焦，所以能治部分水瘀表層的水腫；

“若不差者與五苓散”，如果上面用文蛤散還沒(méi)好，那就是渴更重一點(diǎn)，還可能有小便不利，用五苓散，屬于水循環(huán)的障礙，水氣到皮膚層到了肺經(jīng)最高處，要開(kāi)始下降歸入膀胱了，屬于水循環(huán)下降中的障礙；

“寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服?！?/p>

按：這半句提到了結(jié)胸，有寒實(shí)和熱實(shí)之分；

熱實(shí)結(jié)胸，有熱，脈雖沉緊，應(yīng)該略數(shù)，有煩渴，有可能發(fā)燒，有點(diǎn)汗；

寒實(shí)結(jié)胸，沒(méi)熱，脈也沉緊，但是沉緩，沒(méi)口渴，沒(méi)可能發(fā)燒，沒(méi)有汗；

這里注意，臟結(jié)，不同于寒實(shí)結(jié)胸，臟結(jié)是虛寒的，脈沉，但是遲、弱，不會(huì)有力，是虛癥；

寒實(shí)怎么治呢？三物白散；

這里小陷胸湯，應(yīng)該是錯(cuò)誤的，大小陷胸湯是治熱實(shí)的，寒實(shí)要用熱藥；

三物白散，是桔梗3分 貝母3分 巴豆1分，打成粉，米湯吃一小勺；

貝母有開(kāi)邪氣的凝結(jié)，能治胸中的氣結(jié)，也有化痰行水的作用；桔梗能夠開(kāi)提肺氣；

巴豆辛熱有毒，能夠攻逐寒性的水飲痰濕凝結(jié)；誤食巴豆，大量喝冷井水，冰水，還是要口腔起泡；

三物白散吃了可能吐，也可能瀉，看寒實(shí)的高度位置決定的，也可能又吐又泄；

胡希?。?/p>

巴豆我早些時(shí)候常用，巴豆用都要做成巴豆霜，先炒壓成面子，用吸水紙把炒出的巴豆油吸盡，油非常厲害，故巴豆霜不那么猛暴?，F(xiàn)在一般都沒(méi)用，以前小孩子病，叫藥鋪?zhàn)霾环判模约鹤龈蓛簦磸?fù)用吸水紙吸油，直到?jīng)]油了，利過(guò)不止，喝涼粥一杯，就行，馬上就止。

下面幾條前面講過(guò)所以跳過(guò)

 下面幾條是少陽(yáng)病柴胡證、白虎加人參湯證、炙甘草湯，我們?cè)凇渡訇?yáng)病》、《陽(yáng)明病》、《太陽(yáng)病》中篇，等篇章里綜合講過(guò)了，這里跳過(guò)。

 ———————————

142、太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒時(shí)如結(jié)胸心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間肺俞肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語(yǔ)脈弦，五日譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門。

143、婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。

144、婦人中風(fēng)，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。

145、婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈。

146、傷寒，六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

147、傷寒，五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

148、傷寒，五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。

白虎加人參湯證

168、傷寒，若吐，若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。

169、傷寒，無(wú)大熱口燥渴，心煩背微惡寒者，白虎加人參湯主之。

170、傷寒，脈浮發(fā)熱無(wú)汗，其表不解者，不可與白虎湯，渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。

176、傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。

炙甘草湯癥

177、傷寒，脈結(jié)代，心中動(dòng)悸，炙甘草湯主之。

178、脈按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)。又脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也。脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。得此脈者必難治。

 ————————

171、太陽(yáng)少陽(yáng)并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。下之則痙。

按：

這條，實(shí)際與142條呼應(yīng)，太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒時(shí)如結(jié)胸心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間肺俞肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語(yǔ)脈弦，五日譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門。

“太陽(yáng)少陽(yáng)并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者”，頸項(xiàng)強(qiáng)是太陽(yáng)病，心下硬而眩是少陽(yáng)病；

這個(gè)心下硬是虛熱癥，不是實(shí)熱證；

142條說(shuō)不能發(fā)汗，171條說(shuō)不能用寒涼下法；

刺大椎和肺腧，解太陽(yáng)之表；

刺肝腧，解少陽(yáng)之郁結(jié)；

如果發(fā)汗，少陽(yáng)病不能解，會(huì)郁熱成譫語(yǔ)；

如果下法，少陽(yáng)太陽(yáng)都不能解，會(huì)抽筋成角弓反張；

這兩條，如果用湯藥的話，還是以少陽(yáng)病為主，考慮用小柴胡湯；

但是由于柴胡證還沒(méi)有完全形成，所以作者主張用針刺的方法；

5. （關(guān)節(jié)）風(fēng)濕病

174、傷寒，八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

175、風(fēng)濕相摶，骨節(jié)疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇，汗出短氣小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

按：這兩條也比較重要

桂枝附子湯為風(fēng)濕偏重于表；

去桂加術(shù)湯為風(fēng)濕偏重于肌肉；

甘草附子湯則為風(fēng)濕偏重于關(guān)節(jié)；

桂枝知母湯出自《金匱要略》厲節(jié)病，邪入關(guān)節(jié)，且風(fēng)寒濕氣化熱傷陰血了；

注意這里的風(fēng)濕，跟西醫(yī)診斷的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，不相同的；

西醫(yī)診斷的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，永遠(yuǎn)只是一個(gè)綜合性的總稱，他并不清楚病因，在中醫(yī)視角里也有厥陰病、少陰病、太陰病的內(nèi)容，還是要六經(jīng)辨明；

其中174條

“不嘔不渴”說(shuō)明這個(gè)邪氣不在少陽(yáng)，也不在陽(yáng)明；

“身體疼煩痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”這個(gè)還是偏于表層，類似于35條麻黃湯證的“身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛”；

“脈浮虛而澀”，這個(gè)“浮虛”屬于陰證了，少陰病的陽(yáng)虛；

“澀”是行進(jìn)不流利，要不是血瘀，要不是水瘀；這里沒(méi)有血瘀，舌苔應(yīng)該可以輔助判斷；

用桂枝附子湯，桂枝解表散濕邪，附子溫陽(yáng)，桂枝和附子的用量都很大；

“其人大便硬小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，桂枝解表之后，打開(kāi)了肺氣，即能宣通小便，小便已經(jīng)自利了，應(yīng)該減少或者去掉桂枝了；

“大便硬”，少陰證的大便硬，不會(huì)是陽(yáng)明熱證，必然兼有太陰寒濕，所以這“大便硬”是寒涼水濕淤堵造成的大便無(wú)法排泄出去，津液無(wú)法滋潤(rùn)大腸，所以用白術(shù)祛太陰脾經(jīng)的寒涼水濕，大便就通了；白術(shù)的用量也比較大，才能起作用；

因?yàn)榧嬗刑幒疂瘢杂蒙?、大棗、炙甘草，溫中補(bǔ)脾祛水濕；

脾主肌肉，所以這個(gè)風(fēng)濕是在肌肉層的為主；

其中175條

風(fēng)濕有一個(gè)逐漸深入的過(guò)程

開(kāi)始是在皮膚層，太陽(yáng)病感冒的同時(shí)，原來(lái)又有濕氣在表，用桂枝附子湯；

深入到脾胃，到了肌肉，風(fēng)寒和濕氣，到了肌肉層，用白術(shù)附子湯（去桂加白術(shù)湯方）；

再深入就到了骨節(jié)，“骨節(jié)疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇”；

這有點(diǎn)象痛風(fēng)，當(dāng)然不能照搬，還是要六經(jīng)分別判斷；

“汗出，惡風(fēng)不欲去衣”這是亡陽(yáng)了，少陰腎經(jīng)陽(yáng)虛；

“小便不利”水濕瘀堵，小便不利，水循環(huán)還有故障，考慮用桂枝；

“短氣”水濕淤堵影響到肺，造成肺氣不通暢短氣；

“身微腫者”肌肉層也有水濕，考慮用白術(shù)；

“汗出”亡陽(yáng)也亡津液，“骨節(jié)疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇”也有點(diǎn)津液虛，考慮用炙甘草補(bǔ)津液；

所以甘草附子湯：炙甘草、附子、白術(shù)、桂枝。

《金匱要略》桂枝知母湯

諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。

桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風(fēng)四兩 附子二枚(炮)

“身體魁羸”干瘦干瘦的了，陰血虧虛；

“溫溫欲吐”胸中有瘀熱，所以想吐；

以上說(shuō)明化熱傷陰血了；

歷節(jié)病，風(fēng)濕侵襲肌肉關(guān)節(jié)漸次化熱傷陰；

風(fēng)濕流注筋脈關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不利，故諸肢節(jié)疼痛；

病久不解，陰液虧耗，正氣日衰，邪氣日盛，故身體消瘦，關(guān)節(jié)腫大；

濕無(wú)出路，流注下肢，故腳腫如脫；

風(fēng)邪上犯，則頭目眩暈；濕阻中焦，氣機(jī)不暢，則短氣；

胃氣上逆，則心中郁悶不舒而欲吐；

本證關(guān)節(jié)局部可伴輕度發(fā)熱發(fā)紅，脈細(xì)略數(shù)。

這個(gè)跟痛風(fēng)后期更接近點(diǎn)，當(dāng)然仍然不能照搬。

胡希?。?/p>

桂枝湯整個(gè)用是可以的，然后加附術(shù)。這個(gè)治一般的關(guān)節(jié)炎相當(dāng)好使，我經(jīng)常這樣用，就是桂枝湯原方加附子蒼術(shù)，這里說(shuō)其人如冒狀，這這個(gè)附子這個(gè)藥有個(gè)反應(yīng)，要大量用就有眩冒的，不斷冒而且暈，甚至象喝醉酒樣，還想吐，這都是過(guò)量了，我們用此藥開(kāi)始不要大量用，逐漸加量沒(méi)事的，開(kāi)始用三四錢、四五錢都沒(méi)問(wèn)題的。附子中毒得用到幾兩，大概七兩，可藥死人。少用沒(méi)關(guān)系的。桂枝也可以加量，疼的厲害，也可給四兩。這個(gè)在風(fēng)濕、類風(fēng)濕都有用的機(jī)會(huì)，以至于骨刺類的病，即骨質(zhì)增生，脊椎，頸椎等，但如果是偏側(cè)痛，尤其骨質(zhì)增生的有壓迫神經(jīng)，不是整個(gè)疼，哪一方著重，哪一方就疼的厲害，這時(shí)要加大黃，后來(lái)要學(xué)的大黃附子瀉心湯治療一側(cè)痛。古人通過(guò)臨床所下的結(jié)論，每每都有效。大概骨質(zhì)增生這類病，都是一側(cè)痛的多，加大黃不要太多，一般六克即可，最多加十克。這個(gè)很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝湯加術(shù)附加大黃。當(dāng)然痹也不只是這個(gè)方子，但以這為多。

注意：風(fēng)濕病，不能照搬以上方劑，還是要六經(jīng)辯證為主

補(bǔ)充：跟厥陰病關(guān)節(jié)疼痛的區(qū)別：

 厥陰病，也有關(guān)節(jié)的疼痛

脖頸、肩膀、腰、髖關(guān)節(jié)、大腿側(cè)、膝蓋、腳踝，背后從上到下，多個(gè)環(huán)節(jié)都是疼痛的，筋脈抽筋的微疼，跟175條是不一樣的，不要想當(dāng)然認(rèn)為是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

其實(shí)只是肝經(jīng)的受寒的一系列表現(xiàn)，同時(shí)伴隨失眠夜醒、輕度的煩躁、情緒差，輕度的血瘀，女性例假血塊；

這個(gè)厥陰病的經(jīng)脈不靈活微疼，治法主要參考逍遙丸方和血府逐瘀丸方；

①　脾虛水濕，加肝氣郁結(jié)，加血虛的，用逍遙丸方加減；

②　血虛熱，甚至血瘀，加肝氣郁結(jié)的，用血府逐瘀丸方加減；

6. 幾個(gè)其他湯癥

172、太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。

按：

這條有很多省略的內(nèi)容，除了“自下利”，應(yīng)該還有舌苔黃、脈數(shù)有力；

脈不可能沉弱，沉弱緩的脈是太陰病，這種下利絕對(duì)不能用黃芩湯；

下利應(yīng)該以下黃湯為多，熱性的下利也以急迫的形式出現(xiàn)為多，大便黃，拉不干凈；

這里的表證應(yīng)該不是很明顯，如果惡寒重，加上現(xiàn)在的熱痢，還是要考慮葛根湯；

成無(wú)己：

太陽(yáng)陽(yáng)明合病，自下利，為在表，當(dāng)與葛根湯發(fā)汗；

陽(yáng)明少陽(yáng)合病，自下利，為在里，可與承氣湯下之；

此太陽(yáng)少陽(yáng)合病，自下利，為在半表半里，非汗下所宜，故與黃芩湯以和解半表半里之邪。

劉渡舟：

目前的情況是少陽(yáng)之熱逼迫于腸胃而作下利，所以就要用清法，得先清少陽(yáng)之熱，使少陽(yáng)這個(gè)熱邪一解，下利就自止了；

少陽(yáng)之熱去了，腸胃之熱就解了。腸胃之熱一解了，下利就解除了。下利一止，少陽(yáng)的熱邪就減輕了，少陽(yáng)的熱勢(shì)一減輕，少陽(yáng)的樞機(jī)也就因之而利，太陽(yáng)之邪因而得解；

所以這是一個(gè)清少陽(yáng)之熱，助少陽(yáng)之樞，使太陽(yáng)之表自然而解的一個(gè)治療方法；

所以要給他吃黃芩湯，清少陽(yáng)之熱；

若嘔者，如果這個(gè)人胃氣上逆，或夾有痰飲而作嘔，與黃芩湯，再加上半夏、生姜和胃降逆以治嘔；

這個(gè)意思和葛根湯二陽(yáng)合病，必自下利，葛根湯主之，若嘔者，也可以加半夏，意思一樣。

黃芩清肝膽之熱，芍藥平肝木而和陰，因?yàn)槭菬嵝爸赃@兩個(gè)藥為主。大棗、甘草補(bǔ)中扶正，而治利后之虛。如果嘔逆，胃氣上逆而夾飲邪，加半夏、生姜蠲飲以治嘔。

胡希?。?/p>

我們現(xiàn)在用的白頭翁湯，它那個(gè)比這個(gè)更兇，它這個(gè)排泄物感覺(jué)燙呀，那你吃黃芩湯就不如吃白頭翁湯了

173、傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛欲嘔吐者，黃連湯主之。

按：

“胸中有熱”是上焦有邪熱，所以“欲嘔吐”；

“胃中有邪氣”是中焦有虛寒，這里邪氣一般指虛寒，寒涼、水濕，所以“腹中痛”；

這里腹中痛，應(yīng)該還有一定的腹瀉在，這個(gè)腹瀉是寒瀉，不會(huì)熱瀉；

所以方中還是溫中的藥物很多，清胸中邪熱的只有一味黃連；

把黃連換成黃芩行不行，答案是不行；

黃芩偏向于面對(duì)少陽(yáng)的實(shí)熱；

黃連更偏里一點(diǎn)，以心、胃為主，厥陰心包經(jīng)的虛熱用為主；

你看厥陰病，烏梅丸，用黃連清厥陰肝經(jīng)郁熱，黃柏清少陰腎虛火，是不用黃芩的；

63、發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

162、下后不可更行桂枝湯；若汗出而喘無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

按：

不管汗后、下后，都是不宜再用桂枝湯，因?yàn)樾皻饪赡苋肜锪?，要重新判斷?/p>

“汗出”，不惡寒，說(shuō)明不是太陽(yáng)證了；

汗出也不是麻黃湯證；

“無(wú)大熱”也沒(méi)有渴，也不是陽(yáng)明??；

“喘”說(shuō)明跟肺的呼吸有關(guān)；

無(wú)大熱，但是有點(diǎn)小熱，實(shí)際上熱也會(huì)挺重的，甚至發(fā)燒；

跟肺有關(guān)，又有點(diǎn)熱，汗出，就是肺熱了；

治療重點(diǎn)在于清肺熱，不在于發(fā)汗解表用麻杏石甘湯；

劉渡舟：

麻杏甘膏湯由麻黃、杏仁、甘草、石膏四味藥組成，以清肺熱、平喘為主。方中麻黃不配姜桂，是因?yàn)椴⒉灰云浒l(fā)汗，而是以其宣肺平喘。無(wú)論寒喘、熱喘，只要配伍得宜，麻黃都可以用。麻黃配石膏，清宣肺中郁熱，可以治療熱喘。石膏劑量用到半斤，超過(guò)麻黃用量的一倍，清肺熱的效力就顯而易見(jiàn)了；杏仁降肺氣之逆，佐麻黃以平喘咳；甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)中益氣。

臨床用這個(gè)方子治療肺熱作喘效果很好，尤其對(duì)小兒麻疹并發(fā)肺炎屬于肺熱者更有可靠的療效。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，肺熱重者，可加羚羊角粉；

痰熱壅盛，痰鳴氣促者，可加黛蛤散或鮮枇杷葉；

喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑皮；

大便燥結(jié)者，可加大黃，使下竅通則上竅利而喘自愈；

肺氣不利，憋氣胸悶者，可加甜葶藶以瀉痰熱；

如果麻疹不透，疹毒內(nèi)陷，以致喘促不安、鼻翼煽動(dòng)，唇甲紫紺，可用五虎湯，就是麻杏甘膏湯加上等好茶葉，同時(shí)用三棱針點(diǎn)刺耳背紫色絡(luò)脈出血，往往都有效。

 新冠早期的病癥，肺熱咳嗽，其實(shí)有很多機(jī)會(huì)用到這個(gè)麻杏石甘湯的；當(dāng)然不僅僅是新冠，大多數(shù)瘟疫早期都有機(jī)會(huì)用，1劑見(jiàn)效，3劑大好；

總結(jié)一下

《傷寒論》太陽(yáng)病的下篇，全部講完了，內(nèi)容主要包括：

①　痞證

②　痞證瀉心湯的擴(kuò)展方證

③　貌似痞證的方證

④　結(jié)胸與臟結(jié)的區(qū)別

⑤　臟結(jié)（腫瘤）的治法

⑥　大小陷胸湯（丸）

⑦　臟結(jié)的幾個(gè)鑒別

⑧　風(fēng)濕病

⑨　其他幾個(gè)湯證

好，《傷寒論》太陽(yáng)病的條文，我們?nèi)繉W(xué)習(xí)了一遍，雖然沒(méi)有全部吸收，但這幾個(gè)月期間，同步的實(shí)踐，感覺(jué)效果突飛猛進(jìn)；

領(lǐng)悟：經(jīng)典要一條條啃，雜書(shū)好看但多走彎路！

今天就講到這里。

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