（作者：王家偉 2023–2-27）

患者女，40歲，主訴怕冷，身體酸痛和口腔潰瘍。自述兩日前突然出現(xiàn)怕冷，身體酸疼癥狀，自服小柴胡顆粒后，怕冷好轉(zhuǎn)，又服用布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥，身體酸痛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后又出現(xiàn)口腔潰瘍，且疼痛更加明顯，自服黃連湯加減藥物后，口腔潰瘍疼痛緩解。但又出現(xiàn)明顯惡寒，全身身體酸疼更甚。

刻診：2023年2月24日初診，患者身體瘦小，面目暗青，怕冷，肩背部、四肢酸痛，手足溫，手微潮。無(wú)口干口渴口苦，二便基本正常。舌體瘦小，舌質(zhì)淡嫩，有齒痕，苔黃膩，雙脈浮緊數(shù)。據(jù)證給予：柴胡桂枝湯。次日就診時(shí)反饋稱(chēng)當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，自服退熱藥后，汗出熱退，身體除頸背部疼痛減輕外，四肢酸痛明顯。

二診：觀其舌體瘦小，有齒痕，舌苔白膩，脈弦有力。處方：桂枝新加湯：桂枝18克，白芍24克，生姜24克，黨參18克，大棗3枚克，炙甘草12克?；颊叻幰粍┖螅眢w疼痛消失，未再發(fā)熱惡寒，但口腔潰瘍依舊，大便較前軟爛，囑咐患者繼續(xù)服藥1劑鞏固療效。

辨析：

（1）《傷寒論》中描述桂枝新加湯：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲，桂枝新加湯主之”?！鞍l(fā)汗后”，“脈沉遲”，提示病人身體津液，氣血虧虛，因?yàn)檫€兼有表證表邪，所以使用新加湯治療。

（2）該患者身體疼痛的原因是素體氣血不足，外感表邪，需要在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上解表散邪，因此選擇桂枝新加湯。桂枝湯方解表散邪，加量白芍，人參，生姜補(bǔ)益氣血。這個(gè)處方使用的關(guān)鍵，就是如何準(zhǔn)確判斷患者存在“氣血不足+表邪”的問(wèn)題。

（3）對(duì)于這位患者而言，身體瘦小，面目暗青，舌體瘦小，舌質(zhì)淡嫩，舌邊齒痕是身體氣血不足的表邪。盡管脈象，并非條文里新加湯對(duì)應(yīng)的沉遲脈。此外這名患者，存在反復(fù)口腔潰瘍，月經(jīng)推遲，胃脹納差，大便干稀不調(diào)等問(wèn)題。通過(guò)長(zhǎng)期定期服用黃連湯加減方和參茸固本片后，月信準(zhǔn)時(shí)，胃脹納差，大便干稀不調(diào)，口腔潰瘍也得到明顯改善。結(jié)合病史，也能得到患者素體氣血虧虛的證明。

（4）外感表證的身體疼痛，一般是體表津液過(guò)度聚集導(dǎo)致，需要使用麻黃，桂枝，柴胡等解散表位水氣的藥?；颊呦群蠓貌窈鷦鉄徭?zhèn)痛藥后，怕冷身體酸疼依舊，說(shuō)明通過(guò)發(fā)散津液的方式并不能緩解患者身體的疼痛，當(dāng)然有人會(huì)好奇為什么不使用麻黃。這種氣血虧虛，舌苔瘦小的人，最需要謹(jǐn)慎使用的反而是麻黃。加上使用柴胡，解熱鎮(zhèn)痛藥效果不好時(shí)，就不能選擇麻黃劑，一汗再汗，過(guò)度發(fā)散津液，需要考慮補(bǔ)虛解表的方式，因此最終選擇了新加湯。

（5）由于個(gè)人能力有限，一診還是沒(méi)有準(zhǔn)確開(kāi)到新加湯，而是習(xí)慣性的開(kāi)了柴胡桂枝湯去解熱鎮(zhèn)痛。這張方劑沒(méi)有取得滿意的療效，但是通過(guò)患者使用小柴胡湯，柴胡桂枝湯，桂枝新加湯后的療效反饋，也可以觀察到幾個(gè)很有意思的現(xiàn)象。①患者使用小柴胡顆粒，怕冷消失，身體疼痛未見(jiàn)緩解；②使用柴胡桂枝湯，身體疼痛緩解一部分，使用新加湯后疼痛完全消失。③柴胡桂枝湯可以拆解為小柴胡湯和桂枝新加湯。④患者服藥驅(qū)邪力強(qiáng)，補(bǔ)益最弱的小柴胡湯，身體疼痛無(wú)效；⑤在小柴胡湯基礎(chǔ)上，服用補(bǔ)益效果增加的柴胡桂枝湯，有一定療效。⑥直接服用補(bǔ)虛效果最強(qiáng)的桂枝新加湯，完全康復(fù)，也可以說(shuō)明患者的身體疼痛，是氣血虧虛導(dǎo)致的。