一、早期征象

（一）病灶分布

病灶以肺外圍背側(cè)為主，以兩肺下葉為著，與胸膜常緊貼，提示新冠肺炎病變多首先侵犯皮層肺組織的細(xì)支氣管及肺泡上皮，病灶分布逐步從外周向中央擴(kuò)展（圖 2-1）

圖2-1 早期病灶多數(shù)分布貼近胸膜（共4張）

（二）病灶形態(tài)

病灶形態(tài)以三種類型為主，即多葉多灶分布病灶（圖 2-2A） 、單葉片狀病灶（圖 2-2B）和孤立性類圓形病灶（圖 2-2C）

多葉多灶分布病灶（圖 2-2A）

單葉片狀病灶（圖 2-2B）

孤立性類圓形病灶（圖 2-2C）

（三）病灶密度

絕大多數(shù)案例出現(xiàn)磨玻璃病灶，最低測得 CT 值約為-600Hu（圖 2-3） ，病灶內(nèi)血管穿行可清晰顯示；部分案例磨玻璃病灶與實(shí)性病灶共存

根據(jù)既往嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）病理學(xué)機(jī)制，提示此為肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、肺泡腔內(nèi)液體滲出和小葉間隔間質(zhì)水腫

   圖 2-3 早期絕大多數(shù)病灶表現(xiàn)為磨玻璃密度（共4張 ）

（四）細(xì)網(wǎng)格征、鋪路石征

在磨玻璃病灶內(nèi)部?？梢娂?xì)網(wǎng)格狀陰影，類似鋪路石狀，稱為細(xì)網(wǎng)格征或鋪路石征（圖 2-4） 

提示病理改變?yōu)樾∪~間隔及小葉內(nèi)間隔增厚，反映間質(zhì)性病變，也有的學(xué)者解析為血管網(wǎng)增多，符合肺部病毒感染病理特性

圖 2-4 細(xì)網(wǎng)格征或鋪路石征 （共4張）

（五）結(jié)節(jié)伴暈征

部分案例實(shí)性結(jié)節(jié)病灶周圍出現(xiàn)磨玻璃密度影，邊緣模糊，稱為暈征

根據(jù)既往病理學(xué)機(jī)制提示，病灶中心實(shí)變影為肺泡腔內(nèi)聚集大量富細(xì)胞滲出液，顯示為實(shí)性密度灶；其周圍肺泡亦見滲出，包含炎癥細(xì)胞、蛋白質(zhì)、纖維素等，形成“膜狀物”，或形成磨玻璃密度陰影（圖 2-5）

圖 2-5 結(jié)節(jié)伴暈征（A和B）

（六）長軸與胸膜平行

病灶沿著胸膜下呈長條片狀分布，一般不引起胸膜反應(yīng)

提示病理改變：病變首先累及皮層肺組織，不按肺段解剖分布，對細(xì)菌性肺炎病灶分布有一定的鑒別意義（圖 2-6）

（七）空氣支氣管征

實(shí)變肺組織內(nèi)可見含氣支氣管正常穿行，未見明顯狹窄和扭曲，少部分病例可以看到支氣管壁增厚，管腔通暢

而晚期病變可以出現(xiàn)支氣管牽拉、扭曲征象（圖 2-7）

（八）病灶沿支氣管血管束分布

較多病灶常沿著支氣管血管束分布，從外周向中央進(jìn)展亦如此表現(xiàn)

提示病理改變：病毒肺炎病灶常沿著間質(zhì)分布蔓延（圖 2-8） 

（九）血管增粗征

在亞實(shí)性病灶內(nèi)部清晰顯示血管走行，部分血管管徑增粗，甚至比近端更粗

可能提示病理改變?yōu)檠苤車g質(zhì)水腫，并非血管內(nèi)徑增粗（圖 2-9）

（十）陰性征象

新冠肺炎早期病灶內(nèi)部未見明顯空洞和肺氣囊形成，極少見到樹芽征；雙側(cè)胸腔未見明顯積液；一般未見明顯縱隔淋巴結(jié)腫大（圖 2-10）

二、進(jìn)展期征象

新冠肺炎大多數(shù)病例進(jìn)展迅速，復(fù)查 CT 影像發(fā)生明顯變化

表現(xiàn)為病灶數(shù)目明顯增多，范圍明顯擴(kuò)大，密度增高，病灶分布由外周向中央推進(jìn)

根據(jù)既往 SARS 病理學(xué)機(jī)制，提示為肺泡腔內(nèi)聚集大量細(xì)胞滲出液、間質(zhì)內(nèi)血管擴(kuò)張滲出；肺泡連通起來形成融合態(tài)勢（圖 2-11）

圖 2-11 病灶數(shù)目增多、范圍擴(kuò)大 （A-D）

病例展示

三、重癥期征象

新冠肺炎肺部病變一般在發(fā)病后 14 天左右達(dá)到高峰，少部分病例急劇進(jìn)展，病變累及雙側(cè)全肺，呈白肺征象，其內(nèi)可見空氣支氣管征，雙側(cè)胸腔可有少量胸腔積液，臨床納入危重癥管理

根據(jù)既往病理學(xué)機(jī)制提示肺泡腔有大量纖維素性滲出

病例展示

四、消散期征象

多數(shù)病例在 14 天后進(jìn)入病灶消散期，表現(xiàn)為病灶逐步吸收，可遺留少許條索狀高密度影，提示纖維化。少部分病例病程較短，影像可由早期表現(xiàn)直接進(jìn)入消散期（圖 2-17）

病例展示

五、不典型病例

根據(jù)臨床觀察， 20%～30%的確診病例的 CT 影像表現(xiàn)不典型，無法與其他肺部病變進(jìn)行鑒別（圖 2-20） 

多次 CT 復(fù)查可表現(xiàn)為完全陰性征象，或僅表現(xiàn)為胸膜下小斑點(diǎn)影

但確診者多次 CT 檢查陰性同樣具有臨床意義，提示預(yù)后良好，麗水市第一例新冠肺炎出院患者肺部未見明確病灶

六、影像特征總結(jié)

1. 早期病灶分布于兩肺背側(cè)胸膜下，以下葉為著，單發(fā)或雙肺多發(fā)磨玻璃密度影（GGO） ，其內(nèi)肺紋理可見，呈網(wǎng)格狀（提示小葉及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚） ，伴隨血管增粗；部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴周圍暈征；部分病灶長軸與胸膜平行，不按肺段分布。病灶無空洞形成，無胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)無明顯腫大。病灶內(nèi)部支氣管走行通暢，無明顯扭曲變形，極少見到樹芽征

2. 進(jìn)展期病灶隨著病情進(jìn)展，病灶范圍迅速增多擴(kuò)大，沿著支氣管血管束從周圍向中央推進(jìn)，也可呈反蝶翼狀分布；病灶內(nèi)密度增高或不均勻，出現(xiàn)實(shí)變

3. 重癥期表現(xiàn)為大范圍肺組織密度增高實(shí)變，少數(shù)呈白肺征象

4. 消散期片狀 GGO 可完全吸收，肺內(nèi)病灶向纖維化演變

七、影像與臨床

來自援助武漢某醫(yī)療專家組總結(jié)的 14 條診療意見，其中關(guān)于影像內(nèi)容的有 7 條，提示影像占據(jù)重要地位，供參考

1. 病毒性肺炎包括甲型流感、 SARS、新冠肺炎，在影像學(xué)上其都有亞實(shí)質(zhì)性的、云霧狀或者磨玻璃樣改變，具有多形性特征

2. CT 檢查影像學(xué)上有多形態(tài)、多部位的改變，早期為團(tuán)塊狀影，可單肺，也可雙肺，有此消彼長的特點(diǎn)，還有支氣管充氣征等表現(xiàn)

3. 病情變化快、惡化快，恢復(fù)期肺部陰影吸收也快，可以 2～3天變得淡薄

4. 進(jìn)展期和好轉(zhuǎn)期階段與影像學(xué)不同步，常癥狀消失，核酸檢測陰性，但影像學(xué)上卻反而加重

5. 影像學(xué)檢查的作用和意義很重要，尤其是在 CT 條件允許的情況下， 3～5 天要檢查一次

6. 患者在沒有基礎(chǔ)疾病或一般情況還可以的情況下，可突然出現(xiàn)死亡，認(rèn)為與炎癥風(fēng)暴有關(guān)，應(yīng)對措施有三條：第一，抗感染；第二，使用激素，特別是癥狀重、有炎癥滲出者應(yīng)該及時提前干預(yù)，寧早勿晚，劑量寧多勿少；第三，行人工肝血漿置換，可以清除炎癥因子，這個措施成功率很高

7. 如何及時觀察病情是否惡化？答案是采用 CT 檢查

8. 氣管插管不是首選，經(jīng)鼻高流量氧療是最佳方法

9. 病情惡化的患者都在發(fā)熱，尤其是第 7～14 天，無論使用什么藥，病情仍進(jìn)展，白細(xì)胞計數(shù)在下降，有時可降至（2～3） ×109/L，此后可出現(xiàn)回升，并且持續(xù)升高，呈現(xiàn)細(xì)菌感染的特征。抗生素的使用應(yīng)該加強(qiáng)

10. 患者病程的平均時間為 3～4 周，第 2～3 周為高峰期，有些可以到21 天還在進(jìn)展

11. 病毒傳染性很強(qiáng)，毒力也非常強(qiáng)，其實(shí)不比 SARS 差。本病通常在潛伏期就有傳染性，明確的傳播途徑有呼吸道飛沫和接觸傳播，并可能通過消化道、母嬰和氣溶膠等途徑傳播，有家庭聚集性特征

12. 現(xiàn)在的診療指南表明治愈的標(biāo)準(zhǔn)是兩次核酸檢查陰性，但是實(shí)際上第三次檢查時有部分病例仍呈陽性

13. 有部分病例在潛伏期沒有癥狀的情況下，影像學(xué)檢查卻呈陽性。這點(diǎn)要特別注意

14. 激素的使用時機(jī)可以提前，這樣可以縮短病程，減輕病情

一、與其他病毒性肺炎的鑒別診斷

（一）流感病毒性肺炎

流感病毒屬于正黏液病毒科的病毒種類，均為單鏈 RNA 病毒，并根據(jù)其內(nèi)膜系統(tǒng)和核蛋白抗體分為三型（甲型、乙型、丙型），以甲型導(dǎo)致的流感病毒性肺炎常見，如 H1N1、 H5N1、 H7N9 等

疾病的早期常表現(xiàn)為氣管支氣管炎和支氣管肺炎，氣道壁充血，可見單核細(xì)胞腫脹和上皮細(xì)胞變性

晚期實(shí)質(zhì)改變表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷的典型特征，肺泡內(nèi)水腫、出血

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）早期從一側(cè)葉開始，進(jìn)展期雙肺逐漸進(jìn)展，磨玻璃樣、斑片狀實(shí)變影快速融合（代表彌漫性肺泡損傷或雙重感染）

（2）恢復(fù)期病變吸收變淡，出現(xiàn)條索狀影、網(wǎng)格影（圖 3-1A），背景小葉間隔增厚，以及出現(xiàn)肺氣囊、肺氣腫

（3）最早出現(xiàn)的病灶則最晚吸收

（4）一般于 3 周內(nèi)吸收、纖維化（圖 3-1B）

（二）腺病毒性肺炎

腺病毒屬于哺乳動物腺病毒屬，為無包膜的雙鏈 DNA 病毒。腺病毒性肺炎易發(fā)生于嬰幼兒或免疫功能障礙的人群。本病起病急，高熱，并發(fā)癥多

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）多呈大葉性分布（圖 3-2A），實(shí)質(zhì)、間質(zhì)均受累

（2）可有空氣潴留征、馬賽克樣灌注及肺氣腫

（3）顯示類似細(xì)菌性肺炎的支氣管肺炎征象（肺葉或節(jié)段性分布），如腺泡結(jié)節(jié)、 GGO、實(shí)變等（圖 3-2B）

（4）后遺癥：閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、單側(cè)透明肺等

（三）呼吸道合胞病毒性肺炎

呼吸道合胞病毒（RSV）是引起嬰幼兒下呼吸道感染的最常見病毒，成人少見

在所有年齡段，人 RSV 感染都會導(dǎo)致細(xì)支氣管炎、肺炎和哮喘

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）病變以氣道為中心進(jìn)行分布，支氣管周圍可見小葉中心結(jié)節(jié)（圖 3-3A），氣腔實(shí)變，有磨玻璃樣影

（2）伴有樹芽征（圖 3-3B）和支氣管壁增厚

（四）人鼻病毒性肺炎

人鼻病毒（A、 B、 C）屬于小 RNA 病毒科，是呼吸道感染的主要病原體，春季和秋季更常見，免疫功能低下的患者更容易感染，在需要入住 ICU 的重癥肺炎患者中，人鼻病毒是最常見的病原體

病理機(jī)制為呼吸道上皮屏障破壞，導(dǎo)致血管通透性增加，黏液分泌增多

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）合并多灶性 GGO 和小葉間隔增厚（圖 3-4）

（2）對于重型患者，可以觀察到雙側(cè)斑片狀實(shí)變影

（五）皰疹病毒性肺炎

人類皰疹病毒（HSV）是一大類的 DNA 病毒，嚴(yán)重致病性人類皰疹病毒包括 HSV-1、 HSV-2

皰疹病毒性肺炎主要是由 HSV-1 引起的，在免疫功能低下的患者或氣管插管時氣道受到創(chuàng)傷的患者，以及煙霧吸入或慢性吸煙患者中相對常見

影像學(xué)表現(xiàn)

（1）包括斑片狀肺葉、肺段或亞段性的實(shí)變影和磨玻璃樣影（圖 3-5A），間質(zhì)分布小網(wǎng)格影（圖 3-5B）

（2）可合并小葉中央結(jié)節(jié)及樹芽征

（3）結(jié)節(jié)周圍也可環(huán)繞磨玻璃樣“暈環(huán)”

（4）多有胸腔積液出現(xiàn)

（六）嚴(yán)重急性呼吸綜合征

2003 年，嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒引起的肺炎全球暴發(fā)，宿主主要來源于果子貍，潛伏期為 2～10 天，表現(xiàn)為類流感癥狀，如呼吸難，復(fù)發(fā)或持續(xù)的發(fā)熱。SARS 冠狀病毒通過累及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶誘導(dǎo)直接肺損傷，導(dǎo)致彌漫性肺泡損傷。其病死率較高，約 21%的患者為醫(yī)護(hù)人員

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）以下肺、單發(fā)為主，主要表現(xiàn)為相對清楚的 GGO，其內(nèi)小血管增多、增粗（圖 3-6）

（2）進(jìn)展迅速，合并實(shí)變影

（3）后期出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影及肺間質(zhì)纖維化

（4）空洞、淋巴結(jié)腫大及胸腔積液不是常見的表現(xiàn)

（七）中東呼吸綜合征

中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）是 β 冠狀病毒的新成員，初次發(fā)現(xiàn)是在 2012 年，宿主主要來源于駱駝，臨床癥狀與其他下呼吸道感染類似，發(fā)展迅猛，進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等，死亡率高

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）包括胸膜下和基底部氣腔病變（圖 3-7A），伴廣泛的 GGO和實(shí)變（圖 3-7B）

（2）空洞罕見

（3）死亡患者常見胸腔積液和氣胸

（4）痊愈后，可遺留纖維化改變

二、與細(xì)菌性肺炎的鑒別診斷

常見致病菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌等

流行病學(xué)分類：①社區(qū)獲得性肺炎，常表現(xiàn)為大葉性肺炎和支氣管肺炎；②醫(yī)院獲得性肺炎

（一）大葉性肺炎

大葉性肺炎以秋冬季節(jié)多見，常見于青壯年，致病菌主要為肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、軍團(tuán)菌，常累及整個肺葉或肺段。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病、畏寒發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯升高等

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）充血期肺組織呈邊緣不清的云霧狀影，實(shí)變期呈大片實(shí)變影（圖 3-8A）、充氣支氣管征（圖 3-8B），消散期呈散在斑片狀影

（2）肺炎鏈球菌肺炎與肺炎克雷伯菌肺炎的區(qū)別：前者支氣管充氣征清晰可見，可達(dá)胸膜下；后者因分泌物黏稠，支氣管充氣征顯示不佳

（3）溶血鏈球菌肺炎容易出現(xiàn)空洞

（二）支氣管肺炎

支氣管肺炎又稱為小葉性肺炎，常見于嬰幼兒和年老體弱者

致病菌主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，常可為麻疹、百日咳、流感的并發(fā)癥

病變以小葉支氣管為中心，在支氣管和肺泡內(nèi)產(chǎn)生炎性滲出

臨床表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難等

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）病變多分布于兩肺中內(nèi)帶，可見沿支氣管血管束分布的斑片、絮片、條索狀影（圖 3-9），出現(xiàn)樹芽征

（2）病灶可融合成團(tuán)片狀，常伴有局限性肺氣腫、肺不張

三、與肺部真菌感染的鑒別診斷

（一）曲霉菌感染

肺曲霉菌病主要是因吸入曲霉菌孢子而發(fā)病，是一種機(jī)遇性感染，為非化膿性炎癥，可寄生于結(jié)核性空洞、肺癌空洞，以及慢性肺膿腫、肺囊腫、肺大皰及支氣管擴(kuò)張等病變所致的空洞或空腔內(nèi)，少數(shù)因消化道或上呼吸道曲霉菌感染經(jīng)血行播散至肺部。曲霉菌的菌絲呈游離狀態(tài)，形成曲菌球

影像學(xué)改變：

（1）典型征象為曲菌球（圖 3-10）、空氣半月征、手套征

（2）多樣化病灶并存，可伴有暈征、空洞、洞絲征及樹上掛果征

（3）曲菌球隨體位改變而變化，球形內(nèi)容物一般較光滑，密度均勻

（二）隱球菌感染

肺隱球菌病的病原體為新型隱球菌，此菌為土壤、牛乳、鴿糞和水果等中的腐生菌，感染途徑為吸入性。感染人群多見于 40～60歲的成人，臨床癥狀輕，呈亞急性或慢性感染，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為慢性腦膜炎、腦膜腦炎或顱內(nèi)壓增高癥狀

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）呈單發(fā)或多發(fā)斑片 、 類 圓形 或結(jié) 節(jié) 影， 多位 于 胸膜下（圖 3-11）

（2）可出現(xiàn)小空洞、暈征，有時呈炎性腫塊改變（圖 3-12）

（3）肺門及縱隔淋巴結(jié)一般無腫大

（4）病情進(jìn)展緩慢

四、與肺部支原體感染的鑒別診斷

支原體肺炎是由支原體引起的以間質(zhì)性改變?yōu)橹鞯姆窝?。支原體侵入肺內(nèi)可引起支氣管、細(xì)支氣管黏膜及周圍間質(zhì)充血和水腫，多核細(xì)胞浸潤，侵入肺泡可產(chǎn)生肺泡漿液性滲出炎癥。病變范圍可從小葉、肺段至大葉。多數(shù)患者癥征不符：臨床癥狀重，影像學(xué)表現(xiàn)較輕

實(shí)驗室檢查支原體抗體呈陽性，發(fā)病 2～3 周后血冷凝集試驗比值升高（可達(dá) 1∶64）

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1） HRCT 顯示更清晰，呈樹霧征（圖 3-13A）、樹芽征（圖 3-13B），可出現(xiàn)支氣管壁增厚

（2）滲出實(shí)變較淡，常合并支氣管肺炎

五、與肺孢子蟲感染的鑒別診斷

卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）是艾滋病患者最主要的機(jī)遇性感染之一?？ㄊ戏捂咦酉x引起Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞損害、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)性肺炎等病理改變，可導(dǎo)致肺間質(zhì)性纖維化。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱，病程持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。PCP 相關(guān)檢測查找卡氏肺孢子蟲病原體。艾滋病患者免疫力極低，常合并其他感染，如結(jié)核、真菌等

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）廣泛或局限性磨玻璃樣密度影，以肺門周圍為主，有融合趨勢（圖 3-14A）

（2）慢性及復(fù)發(fā)的病例可引起小葉間隔增厚及網(wǎng)格影

（3）可出現(xiàn)囊性病變（圖 3-14B）、自發(fā)性氣胸及肺實(shí)變影

（4）常不伴肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液

六、與肺部非感染性病變的鑒別診斷

（一）肺泡性肺水腫

肺水腫病理上分為間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫，嚴(yán)重者常兩種情況并存，心源性肺水腫居多。肺泡性肺水腫液體在肺泡內(nèi)聚集呈片狀，肺體積增大，有液體外滲，合并充血時滲液呈紅色或棕色，急性期表現(xiàn)為氣急、端坐呼吸、咳泡沫白痰或粉紅色痰，可聞及濕啰音，可同時出現(xiàn)全身靜脈壓升高及肝脾大的表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）典型蝶翼征（圖 3-15A），兩肺散布大小不等、密度不均、輪廓不清的片狀模糊影（圖 3-15B），局限性表現(xiàn)為一側(cè)、一葉或局部的密度增高影

（2）心源性肺水腫可見雙側(cè)上肺靜脈擴(kuò)張，心影增大，可合并胸腔積液、心包積液

（二）過敏性肺炎

過敏性肺炎（HP）是由吸入各種抗原性有機(jī)物粒子而引起的彌漫性肉芽腫間質(zhì)性肺疾病，分為急性期、亞急性期、慢性期（不同階段可以重疊），組織學(xué)表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)相似，與抗原類型無關(guān)

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）雙肺多發(fā)邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)（圖 3-16）、磨玻璃樣影

（2） 奶酪頭征，后期纖維化

（3）吸氣相加呼氣相的 HRCT 檢查有助診斷

（三）肺泡蛋白沉積癥

肺泡蛋白沉積癥（PAP）是一種比較罕見的肺部慢性疾病，分為先天性、自身免疫性及繼發(fā)性，自身免疫性 PAP 多見。鏡下觀察細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)含大量過碘酸-希夫（PAS）染色陽性的富磷脂細(xì)微顆粒，肺泡壁及間質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，小葉間隔增厚。臨床表現(xiàn)輕于影像學(xué)表現(xiàn)，最常見癥狀是氣短，特別是活動后明顯，部分患者的病情可自行緩解，但可復(fù)發(fā)

影像學(xué)表現(xiàn)

（1）磨玻璃樣影，與正常肺組織邊界清楚，其邊緣呈多角形或多邊形，呈地圖狀分布（圖 3-17）

（2）彌漫細(xì)線及網(wǎng)格影，代表小葉內(nèi)及小葉間隔增厚，磨玻璃樣影及小葉間隔增厚疊加形成鋪路石征或碎石路征

（3）氣腔實(shí)變，可見含氣支氣管征

（4）肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)為蜂窩肺及牽拉性支氣管擴(kuò)張，出現(xiàn)此表現(xiàn)提示預(yù)后不良

（5）縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大少見

（四）間質(zhì)性肺炎

肺間質(zhì)纖維化性疾病包括一系列導(dǎo)致肺間質(zhì)進(jìn)行性纖維化的原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)締組織疾病，原發(fā)性主要為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，繼發(fā)性主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征三種病變在影像學(xué)上表現(xiàn)相似，屬于典型的“同影異病”，均表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化改變。細(xì)菌和病毒均可以引起間質(zhì)性肺炎

影像學(xué)表現(xiàn)：兩肺支氣管血管束增多，網(wǎng)格狀及小點(diǎn)狀影，周圍夾雜多發(fā)蜂窩狀囊狀影、肺氣腫及牽拉性支氣管擴(kuò)張，相應(yīng)胸膜下小葉間隔增厚（圖 3-18）

（五）抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎屬自身免疫性疾病，是一種壞死性肉芽腫性血管炎。90%的患者伴有鼻竇等上呼吸道病變， ANCA 多呈陽性。該病病變累及小動脈、小靜脈及毛細(xì)血管，其病理機(jī)制以血管壁的炎癥為特征。臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)，如上呼吸道、肺和腎臟發(fā)生病變

影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片影（圖 3-19），可有充氣支氣管征及灶性空洞，周圍出現(xiàn)磨玻璃樣影，常提示肺泡出血或梗死

（2）伴間質(zhì)性病變，表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)格狀影

（3）繼發(fā)性改變，如支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)構(gòu)改變（如蜂窩肺）

（4）非特異性改變，可有胸膜增厚或胸腔積液

（六）吸入性肺炎

吸入性肺炎常見于慢性衰弱性疾病、咽和食管結(jié)構(gòu)異常、全身麻醉等患者。吸入性肺炎可導(dǎo)致肺損傷或肺部炎癥性疾病，如肺內(nèi)節(jié)段性肺炎、支氣管肺炎、肺膿腫和膿胸等。老年人存在隱性誤吸

影像學(xué)表現(xiàn)：無明顯特異性特征，需結(jié)合病史與臨床表現(xiàn)來做出診斷（圖 3-20）