1.辨部位，胸陽痹阻，瓜蔞薤白劑宣痹通陽

《金匱要略》將胸痹的典型癥狀分為“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，“脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。此由胸陽不振、陰邪上乘而致，治宜宣痹通陽，仲景擬瓜蔞薤白劑治之。毛德西教授指出，使用該方的臨床指征為：胸背徹痛，且有悶憋感、短氣、喘息。

病案舉例

崔某，男，58歲，1981年4月就診。

近2個月來常感胸悶胸痛，痛甚則牽涉背部，家屬拍打胸背而后舒。心電圖檢查提示：下壁及外側(cè)壁心肌缺血。舌質(zhì)略暗，舌苔薄潤，脈弦細而緩。

診為胸陽痹阻，血脈不暢證。

治宜宣痹通陽為主，佐以活血化瘀。

方用瓜蔞薤白半夏湯加味。

處方：全瓜蔞15g，薤白12g，法半夏10g，赤芍10g，郁金10g，秦艽10g，桂枝6g，生姜3g。6劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。

藥后，胸悶減輕。后加冠心蘇合丸1粒(包煎)，服12劑，悶痛間或發(fā)作，且不牽引背部，自述胸部較舒暢。后因食肉餃悶痛增劇。

上方去秦艽、冠心蘇合丸，加生山楂15g，雞內(nèi)金30g，炒萊菔子10g。

服6劑，悶痛減輕，脈象轉(zhuǎn)為弦滑而緩。

上方去雞內(nèi)金，加陳皮10g，赤芍改為15g。服12劑后，悶痛基本消失。

【按語】瓜蔞薤白劑的主藥是瓜蔞、薤白。瓜蔞辛潤，是通絡(luò)開結(jié)之良藥。古人指出，瓜蔞能使人心氣“內(nèi)洞”。“內(nèi)洞”就是暢快。毛德西教授分析，本例患者胸悶痛并欲使人拍打，這是胸陽不得宣通的表現(xiàn)，故選用具有疏通胸中陽氣，使氣血得以流通的瓜蔞薤白半夏湯，并隨證增入通絡(luò)的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，這樣就使瓜蔞薤白的通陽宣痹作用由氣分透入到血分。氣行則血行，氣血一活，痹阻自然消散。

2.查體質(zhì)，氣陰兩虧，桂枝湯合參麥益氣養(yǎng)陰

仲景將胸痹的病機概括為“陽微陰弦”四個字，所謂“陽微”，既指陽虛，又指上焦陽位的氣陰兩虧。胸痹多發(fā)于40歲以上的中老年人，體質(zhì)多有虧損，凡臨床上以悶、喘、短氣為主癥的胸痹病人，若從益氣養(yǎng)陰入手，每可獲良效。

病案舉例

云某，男，48歲，1988年4月就診。

患者以胸悶、氣短、偶有隱痛1年余、加重半月來診。兩次查心電圖均提示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)倒置。曾服蘇合香丸、丹參片等藥，均未見效。近半月胸悶加重，勞則汗出，心慌，脈弦緩，心率62次/分，舌質(zhì)嫩紅，苔薄潤。

脈癥合參，診為心肺氣陰兩虛證。

擬桂枝湯合參麥加味治之。

處方：桂枝10g，炒白芍10g，太子參15g，麥冬15g，黃精10g，大棗5枚，炙甘草15g，生姜3g。水煎服。

此后，以該方為基礎(chǔ)方，隨證加入赤芍、棗仁及少量炮附子，共服藥30余劑，癥狀消失，心率68次/分。心電圖檢查提示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)低平，較治療前有所改善。

【按語】本例患者無明顯實邪，無肢冷之寒象，又無舌紫脈澀、刺痛之瘀象，亦無悶憋壓抑、舌苔厚膩之痰象，僅有胸悶、氣短、汗出、心慌，故診為氣陰兩虛證。毛德西教授以桂枝湯外和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)氣血;加入太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰;黃精不膩不燥，有潤肺寧心作用。毛德西教授指出，《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇中無益氣養(yǎng)陰的方藥，而《傷寒論》的炙甘草湯可彌補其不足，但是方以脈結(jié)代為特征，本例脈緩無結(jié)代象，故僅取參麥以補之。

3.求病本，心腎陽虛，真武湯溫心腎之陽

胸痹一病，以虛為本，實為標，虛在陽氣，以心腎陽氣不足為主?！?a href="https://www./book/10009405">素問·調(diào)經(jīng)論》指出：“血氣者，喜溫而惡寒。寒則泣不能流，溫則消而去之。”心陽溫運血脈，腎陽溫化陰精，心陽虛則血脈滯而不流，腎陽虛則陰精凝而不化，其均可使血脈痹阻，形成胸痹。臨床表現(xiàn)為胸悶痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜間加重。治宜扶心陽，溫腎陽。陽氣溫煦，血脈自能暢通。

病案舉例

張某，男，53歲，1995年12月就診。

患者于去年冬季發(fā)生兩次心胸劇痛，每次5～6分鐘，并伴見四肢冷，出冷汗，心慌。心電圖檢查提示：外側(cè)壁心肌缺血。曾用潘生丁、消心痛等藥治療，癥狀緩解。昨晚再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間超過4分鐘，胸部有憋悶感，氣短，手足冰涼，夜尿4次。舌體肥大，質(zhì)胖嫩，舌苔白滑潤；脈沉，小滯。

證屬心腎陽虛，血脈痹阻。

治宜扶心，溫腎，活血。

方選真武湯加味治之。

處方：炮附子10g(先煎30分鐘)，茯苓15g，炒白術(shù)10g，赤芍10g，生黃芪15g，丹參15g，當歸10g，薤白10g，生姜6g。4劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。

服4劑后，胸悶減輕，夜尿減為2次，手足及舌脈癥狀同前。

原方加桂枝6g，以促陽氣達于四末。服10劑，手足轉(zhuǎn)溫，胸悶明顯減輕。仍用上方兩日服1劑，如此服至1996年3月。同年10月復(fù)診，述期間僅發(fā)作一次心痛，服冠心蘇合丸而緩解。

【按語】據(jù)臨床觀察，胸痹病人寒證多，熱證少。其多伴四肢不溫，常在冬季加重即為驗證。對此，毛德西教授常用《傷寒論》真武湯以扶陽抑陰，溫通經(jīng)脈。加入生黃芪、丹參、當歸、薤白意在加強益氣活血作用，使藥力深入血脈。毛德西教授指出，方中附子用量可隨癥增損，因人而異，用至30g者應(yīng)先煎2小時，一般用量也要先煎半小時以上。但不可不用，舍此則心腎之陽難以復(fù)原。

4.審病情，痰瘀相兼，苓桂術(shù)甘湯化痰活血

“陽微陰弦”的“陰弦”二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、氣滯四個方面。血瘀和痰阻既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。二者俱為實邪，均可致脈道不暢而形成胸痹，且相互影響。血瘀可使?jié)窬凵担底枰部墒寡獫岫绅觥Υ耍?a href="https://www./people/100195">毛德西教授常用苓桂術(shù)甘湯健脾化痰加味治之。

病案舉例

柴某，女，46歲，于2002年4月就診。

罹患冠心病3年余，曾兩次住院治療。近月來胸悶痛，氣短，納差，時干嘔，唇舌暗紅，苔白膩。

診斷：冠心病。

治宜化痰活血，健脾和胃，選苓桂術(shù)甘湯加味治之。

處方：茯苓12g，桂枝6g，炒白術(shù)10g，赤芍15g，降香15g，法半夏10g，炙甘草10g，蘇梗6g。水煎服。

在服藥過程中，因胸悶痛時輕時重，加服三七粉3g，沉香粉3g，冰片1g，研末分3次沖服;曾因血脂高，加服山楂丸，每日3次，每次1丸;因心情不舒加石菖蒲10g，項強不舒加葛根15g，右手指麻木加豨薟草15g。

服藥30劑，癥狀減輕大半，自述患病以來唯服此藥效果明顯。后因湯劑不便，改用丸藥治療，至今病情穩(wěn)定，堅持工作。

【按語】苓桂術(shù)甘湯為張仲景治療痰飲病之名方。毛德西教授指出，方中桂枝一味用意極好，它既可以鼓舞脾陽化濕，又可以鼓舞心陽運血；實際上該方兼?zhèn)浠?、活血兩種功效。加入半夏，意在和胃降逆化痰；加入蘇梗，則有理氣寬胸作用；加入赤芍、降香，活血理氣止痛作用較強，且起效較快。毛德西教授強調(diào)，臨證選方，需對證立法，依法遣藥。不論經(jīng)方、時方、驗方，只要符合治則，都可選用。

5.診脈象，結(jié)代同見，炙甘草湯益氣復(fù)脈

胸痹病，由于心氣不足，無力推動血脈，故可見結(jié)代脈象。雖然《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇中無結(jié)代脈象，但與之羽翼的《傷寒論》卻有“心動悸，脈結(jié)代”的記載。對此，毛德西教授常用炙甘草湯治之。此方對于功能性心律失常可于短期內(nèi)見效，即使是器質(zhì)性病變，也能改善癥狀，使病情向好的方面轉(zhuǎn)化。

病案舉例

甘某，女，38歲，2004年1月就診。

自訴胸悶、心悸、脈結(jié)代2年，加重月余?？淘\：面黃少華，語音低微，氣不接續(xù)，脈有結(jié)代(早搏5～10次/分)，舌體小，質(zhì)嫩薄。脈搏62次/分，血壓105/60mmHg，心律不齊，無病理性雜音。心電圖檢查提示：頻發(fā)性室性早搏。

此系心氣不足，血行不利，致胸中絡(luò)脈不和，形成胸痹。

方用炙甘草湯加味治之。

處方：炙甘草30g，黨參15g，麥冬15g，生地30g(先煎)，阿膠10g(烊化)，火麻仁10g，桂枝10g，大棗5枚(切開)，赤芍10g，苦參10g。水煎服，每日1劑，分兩次服。

服藥10劑，胸悶、心悸減輕，結(jié)代減少。后在上方基礎(chǔ)上隨證加入小麥、山萸肉、橘紅、石菖蒲等藥，服藥月余，結(jié)代脈偶見。后改以生脈散為主，服藥20余劑，結(jié)代脈消失。

【按語】炙甘草湯為益氣復(fù)脈之方?？荚疥幩?如生地、麥冬)用量大，而陽藥(如人參、桂枝)用量反而不及其半，如此怎能使血脈通暢?岳美中先生指出：“陰藥非重量，則倉卒間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必憑借陽藥主動者以推之挽之而激促之，方能上入于心，催動血行，使結(jié)代之脈去，動悸之證止”(《岳美中醫(yī)案集》)。毛德西教授強調(diào)指出，方中生地用至30g以上時，常有腹瀉之虞，若先煎30分鐘，或加入山楂同煎，則可收心律復(fù)而無腹瀉的效果。

作者：毛德西