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原案作者/劉渡舟 【原文】 張某，男，71歲。1994年5月4日初診。因高血壓心臟病，服進口擴張血管藥過量，至午后低熱不退。體溫徘徊在37.5～38℃，口中干渴，頻頻飲水不解。短氣乏力，氣逆欲吐，汗出，不思飲食，頭之前額與兩側(cè)疼痛。舌紅絳少苔，脈來細數(shù)。 【研讀】 如果單看患者午后低熱不退、口中干渴、頻頻飲水不解的癥狀，表明是陽明有熱，而且這個熱是實熱，應該用白虎湯治療。何謂陽明？陽明包括人體的手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)；在臟腑，胃家（胃、大腸）屬陽明。 可是再看其短氣乏力，氣逆欲吐，不思飲食的癥狀，則不單純的是陽明有熱了，而且這個熱也不是實熱了，是什么呢？是陽明胃家虛熱。 何謂實熱？又何謂虛熱？舉個例子，拿我們平常燒開水來說，有的時候水很快就燒開是火比較大，有的時候水很快就燒開是水加得比較少。而實熱就好比是火太大、太過，治療要以瀉為主；虛熱就好比是水太少，為水不及，治療要以補為主。 對應人體來說也是如此。陽明實熱是由于陽明的火太大引起的，而陽明虛熱則是因為陽明的水不足引起的。陽明實熱應該以瀉火攻下為主，譬如白虎湯、白虎加人參湯、調(diào)胃承氣湯等。陽明虛熱則應該以補虛清熱為主，譬如竹葉石膏湯等。當然，這些湯方使用時都需要辨證分析才行，有其證才能用其方，而不是盲目照搬。 最后看其脈象為脈細數(shù)，脈細為津液不足，脈數(shù)為有熱，脈細數(shù)則為津液不足引起的虛熱之象。若是脈洪大，則是實熱之象了。 綜合上述癥狀判斷，患者的表現(xiàn)乃津液不足、氣虛有熱之象，所以這個患者應該用竹葉石膏湯。 《傷寒論》第397條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！?a href="https://www./prescription/10002134">竹葉石膏湯是在白虎湯的基礎(chǔ)上加了竹葉、麥冬、人參以補充津液；加了半夏，意在降逆；因為是虛熱，所以去掉了知母。 這里需要注意的是，竹葉石膏湯的煎法比較特別：“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內(nèi)粳米，煮米熟，湯成，去米，溫服一升，日三服?！币馑际牵合扔檬菟?a href="https://www./herbal/10003604">竹葉、石膏、半夏、人參、炙甘草、麥冬這六味藥，煮一陣子后，剩六份水，這時去掉藥渣，再放入粳米，煮到米熟后，湯成去米。也就是說先煮藥，藥煮好后去藥渣，后下粳米，待米煮熟后，去米再服用。 為什么這樣煎呢？粳米的作用為益氣、止煩、止泄。仲景在《傷寒論》中用粳米者，有六個湯方（白虎湯、白虎加人參湯、麥門冬湯、附子粳米湯、桃花湯、竹葉石膏湯），煮法分三種： 1.米藥俱下。于白虎湯、白虎加人參湯、麥門冬湯、附子粳米湯可見。 2.先煮米汁，后入他藥。于桃花湯可見。 3.先煮藥，后煮米。于竹葉石膏湯可見。 為什么非要如此煎煮呢？先煮米，則粳米煮的時間長，氣散而味全，以止瀉為主；后煮米，則粳米煮的時間短，味寡而氣全，以益氣為主；藥、米同時煎，則氣味均衡，以止煩為主。所以，湯方的煎煮方法非常重要，其在一定程度上決定著療效的好壞，無論醫(yī)生還是患者都不能忽視。 還有一種患者午后發(fā)低熱不用服藥的情況必須注意，《傷寒論》第398條：“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈?！本褪腔颊弑緛聿∫呀?jīng)好了，又出現(xiàn)了午后發(fā)低熱或微煩的癥狀，這是為什么呢？因為患者病剛好就吃得太多或吃得太補，脾胃之氣還沒有完全恢復，不能運化，這種情況下減少食量，盡量吃容易消化的東西即可，不必服藥。 【原文】 辨證屬于陽明氣陰兩虛，虛熱上擾之證。治當補氣陰，清虛熱。方用竹葉石膏湯：竹葉12克，生石膏40克，麥冬30克，黨參15克，炙甘草10克，半夏12克，粳米20克。服五劑則熱退，體溫正常，渴止而不嘔，胃開而欲食。惟余心煩少寐未去。上方加黃連8克，阿膠10克以滋陰降火；服七劑，諸癥得安。
【研讀】 醫(yī)案中醫(yī)生開出的正是竹葉石膏湯，五劑熱退后只剩下心煩少寐一癥，于是又在原方中加了黃連、阿膠以解少陰之熱。 以上醫(yī)案原文選自《經(jīng)方百案研讀》專欄。 |
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