前  言

基礎(chǔ)知識

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮（Paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH）是一種由嚴(yán)重腦損傷引起的呈反復(fù)爆發(fā)模式的交感神經(jīng)活動(dòng)異常。這些交感神經(jīng)激活的發(fā)作是短暫劇烈的，常由相應(yīng)刺激因素誘發(fā)。

PSH診斷頗具挑戰(zhàn)性，很容易與癲癇、呼吸衰竭、停藥或非特異性躁動(dòng)相混淆。

PSH以前有很多術(shù)語，例如：交感風(fēng)暴，自主神經(jīng)風(fēng)暴，情景性自主的不穩(wěn)定，伴有肌張力障礙的陣發(fā)性自主神經(jīng)不穩(wěn)定，間腦癲癇發(fā)作等。

病理生理學(xué)

正常情況下，來自皮質(zhì)抑制區(qū)域的下行抑制通路對間腦、腦干和脊髓的交感中樞發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)效應(yīng)，這些抑制通路的缺失導(dǎo)致了PSH的發(fā)生。（32906174）

確切的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)尚不清楚。最密切的相關(guān)可能是內(nèi)囊和后胼胝體后肢白質(zhì)束的損傷（如，創(chuàng)傷后彌漫性軸索損傷）。

多個(gè)皮層和皮層下區(qū)域參與交感神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)，因此PSH的發(fā)生似乎存在相對彌漫性或多灶性的腦損傷。

如果沒有來自大腦高級中樞的抑制性調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)活動(dòng)就會(huì)失去控制。這類似于脊髓反射（例如，三重屈曲），通常由大腦高級中樞抑制，但可能由于抑制不足而變得過度活躍。

通常，來自大腦高級中樞的抑制性調(diào)節(jié)對脊髓處理感覺信息的方式進(jìn)行梳理。如果沒有這種調(diào)節(jié)，脊髓可能發(fā)生重塑。這種重塑構(gòu)建了一個(gè)正反饋循環(huán)，導(dǎo)致正常感覺被感知為疼痛（異位性疼痛），這種異位性疼痛作為相對較小的刺激因素從而觸發(fā)PSH發(fā)作。（29939858）

流行病學(xué)

導(dǎo)致PSH的病理原因：

80%是由于創(chuàng)傷性腦損傷；重型顱腦損傷患者PSH發(fā)生率約為20%；PSH尤其與彌漫性軸索損傷有關(guān)；10%是由于缺氧性腦損傷；5%是由于中風(fēng)（特別是較大的顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血）；5%是由于其他疾病，包括：急性腦積水，腫瘤，低血糖所致腦損傷，感染（如腦炎），腦脂肪栓塞綜合征，自身免疫性腦炎。

PSH發(fā)生的危險(xiǎn)因素：最初受傷的嚴(yán)重程度；年輕；男性。

臨床表現(xiàn)

診斷

如果靜脈注射阿片類藥物或苯二氮卓類藥物導(dǎo)致發(fā)作解除，這支持PSH的診斷。

在兩次發(fā)作之間，應(yīng)該有幾乎完全的緩解期。

鑒別診斷

鑒別診斷可因每個(gè)患者的癥狀而有所不同。在PSH發(fā)作呈現(xiàn)明確的發(fā)作模式之前，PSH的首次發(fā)作往往最令人困惑。例如，PSH的最初發(fā)作在臨床上可能類似于腦疝（伴有高血壓和雙側(cè)對稱性強(qiáng)直姿態(tài)）。

導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)反復(fù)發(fā)作的其他原因：

強(qiáng)直性癲癇發(fā)作可引起高血壓和心動(dòng)過速；

ICP升高在一穩(wěn)定水平，盡管這些通常不會(huì)引起大量的出汗；

無法控制的疼痛或躁動(dòng)發(fā)作；

由于呼吸衰竭導(dǎo)致的呼吸困難發(fā)作；

對阿片類藥物或苯二氮卓類藥物的戒斷（這可能使得臨床很難區(qū)分，因?yàn)镻SH通常也是在鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥物戒斷時(shí)產(chǎn)生的，需要仔細(xì)區(qū)分，觀察發(fā)作的誘因和特點(diǎn)）；

脊髓損傷引起的自主神經(jīng)反射障礙。這與PSH非常相似，但涉及脊髓損傷（而不是大腦白質(zhì)）。與PSH不同，發(fā)作可能與心動(dòng)過緩有關(guān)。

診斷方法

目前沒有診斷PSH的實(shí)驗(yàn)室檢測方法。因此，評估主要包括排除其他診斷的可能。

排除其它診斷的方法包括：

用腦電圖排除癲癇發(fā)作；

用神經(jīng)影像和超聲評估結(jié)構(gòu)性腦損傷（篩查顱內(nèi)壓升高）。

定義共識

下表是經(jīng)專家協(xié)商確定的陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍的定義。

下表不一定是最終診斷依據(jù)，但確實(shí)提供了一種接近診斷的系統(tǒng)方法。

支持性治療

避免PSH誘發(fā)因素

避免使用抗精神病藥物（32906174）；

盡可能避免誘發(fā)因素（如：膀胱膨脹、氣管內(nèi)吸引）；

如果患者沒有Foley導(dǎo)尿管，可以考慮每6小時(shí)進(jìn)行一次膀胱掃描，行留置導(dǎo)尿，以避免膀胱膨脹；

適當(dāng)?shù)哪c道治療可以促進(jìn)正常的腸蠕動(dòng)，從而避免便秘；

在任何不可避免的誘發(fā)因素（例如，重新操作）之前，如果隨后的發(fā)作是嚴(yán)重的，可以考慮使用阿片類藥物或苯二氮卓類藥物進(jìn)行預(yù)處理。

最好的支持性治療

營養(yǎng)支持：患者的靜息能量消耗是正常水平的2 - 3倍，這可能導(dǎo)致體重大幅下降。

液體復(fù)蘇：大量出汗可促進(jìn)容量衰竭。

發(fā)熱管理：體溫升高似乎不是由下丘腦中的炎癥傳感器驅(qū)動(dòng)的，所以他們可能對對乙酰氨基酚沒有反應(yīng)。如果發(fā)燒有繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可能需要物理降溫技術(shù)（例如，降溫毯或甚至可調(diào)的體外降溫設(shè)備）。

臨床治療概述

終止性治療

終止PSH發(fā)作的理由

（1）診斷作用：在尚不清楚的情況下，對嗎啡的反應(yīng)也可能有助于PSH的診斷。

（2）治療作用：不受控制的陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn)可引起發(fā)熱和高血壓，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷和不適。需要治療的緊急程度取決于其嚴(yán)重程度。

阿片類藥物

最好的經(jīng)驗(yàn)性用藥是嗎啡，通常予以2-8mg劑量IV（但偶爾需要?jiǎng)┝扛哌_(dá)15mg）。嗎啡可能是最有效和首選的藥物。如果嗎啡在停止發(fā)作時(shí)無效，這就意味著可能需要替代性診斷。

芬太尼可以提供更快的起效優(yōu)勢，劑量為25-100 mcg IV（32476028）。

異丙酚

對于需要插管的病人來說，這是一個(gè)很好的選擇。為了終止發(fā)作，可使用10-20mg的異丙酚靜推。

苯二氮卓類藥物

這些可能是有幫助的（例如，對阿片類藥物有明顯耐受性的患者）。

靜脈滴注地西泮（劑量5-10mg）或靜脈滴注咪達(dá)唑侖（劑量2- 5mg）用于迅速發(fā)作的患者。

預(yù)防性治療

普萘洛爾

總評：心得安是預(yù)防PSH的一線藥物。普萘洛爾是親脂性的，對大腦有直接影響，比大多數(shù)其他受體阻滯劑更有效。

適應(yīng)癥/禁忌癥：普萘洛爾不適用于心動(dòng)過緩、失代償性心力衰竭、低血壓或心臟傳導(dǎo)阻滯患者。

劑量：

首選口服給藥，通常開始劑量為每6h~ 40mg PO。根據(jù)需要，在20- 80mg q4-8h范圍內(nèi)上調(diào)劑量。

靜脈注射劑量：這方面的信息較少。起始劑量為1 mg，每6小時(shí)靜脈滴注1 mg，根據(jù)臨床癥狀上調(diào)劑量（30429730）。

加巴噴丁

總評：加巴噴丁在這里可能有用，它有可能調(diào)節(jié)誘發(fā)發(fā)作的異位性疼痛和神經(jīng)性疼痛。加巴噴丁的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是長期使用耐受性好。加巴噴丁的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是它不會(huì)引起低血壓，便于與普萘洛爾或可樂定聯(lián)合使用。

適應(yīng)癥/禁忌癥：這是最有用的預(yù)防性藥物之一?？赡軐ι窠?jīng)性疼痛的患者特別有幫助。

劑量：開始時(shí)300mg TID。在腎功能正常的患者中可快速上升至3600或4800 mg/天的累積劑量。（25220846, 28816118）

α-2激動(dòng)劑（可樂定，右美托咪定）

總評：中樞性α -2激動(dòng)劑可能通過大腦和脊髓的活動(dòng)下調(diào)交感神經(jīng)活動(dòng)。

適應(yīng)癥、禁忌癥：

（1）對發(fā)作時(shí)心率增快和血壓明顯升高患者最有用。否則，應(yīng)用時(shí)可能有誘發(fā)心動(dòng)過緩或低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）這些藥物也有輕微的鎮(zhèn)靜作用，可能對部分患者有益。

（3）靜脈注射右美托咪定反應(yīng)良好的患者可改用口服可樂定。

可樂定劑量：

開始劑量為每8小時(shí)0.1mg。每6-8h可滴定至0.1-0.3 mg，每日最大累積劑量為1.2 mg。

（28816118）；

從靜脈注射右美托咪定過渡到口服可樂定：如果患者對右美托咪定耐受良好，則不太可能因可樂定而發(fā)生低血壓。因此，可在開始時(shí)使用稍高劑量的可樂定（例如0.2-0.3 mg PO q6h）。

右美托咪定劑量：

滴定注射至效。避免注射，因?yàn)榭蓵?huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。

異丙酚         

異丙酚輸注可用于插管患者；

這不是一個(gè)可行的長期策略，但它可以在滴定其他藥物時(shí)使用。

非常規(guī)治療方法

規(guī)范的長效苯二氮卓類藥物是一種選擇（有局限性，包括譫妄率增加、耐藥和苯二氮卓類藥物治療PSH發(fā)作療效降低）。如果絕對需要，可選擇包括：氯硝西泮0.5-2 mg PO q8hr或可能地西泮5-10 mg PO q8hr。

（28816118）與苯二氮卓類藥物類似，長期使用巴氯芬可能會(huì)并發(fā)譫妄、耐受性和停藥。鞘內(nèi)注射巴氯芬已成功用于治療嚴(yán)重難治性PSH患者。

翻譯：傅小云

編輯：吳春蘭

審核：傅小云