傷寒論類方辨析之里證類（二）

編者的話：

胡希恕老師白天忙于上班，接診會診，帶教學(xué)生。晚上夜深燈下，讀書寫書。那時(shí)沒有電視，老師天天耕耘不止，此手稿完成于1965年。文筆雖舊，頗有心得，以“八綱辨證”釋“傷寒類方”之臨床應(yīng)用。手稿“按”中，老師對《傷寒》和《金匱》兩書之條與條、證與證、法與法、方與方、藥與藥，進(jìn)行了鑒別對比。信手書來，不加修辭，此乃傷寒臨床大家獨(dú)具匠心之言。學(xué)者細(xì)研，定有所獲。

里證類方

實(shí)熱在里的陽明病，和虛寒在里的太陰病，均屬里證的范疇，先就陽明病的用方類，述如下：

〖承氣湯及其加減類方〗

大承氣湯

大黃六錢 厚樸九錢 枳實(shí)五錢 芒硝五錢

以水四杯先煮二物取二杯，去滓內(nèi)大黃，更煮取一杯，去滓，內(nèi)芒硝更上微火一兩沸，分溫服。得下，余勿服。

【方解】

硝黃合用，而又伍以消腹脹行氣的枳樸，則攻下之作用，既迅且猛。

【有關(guān)仲景的論說】

1.陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）

[注]脈遲主虛，雖汗出不惡寒，則表似解。而濕當(dāng)著，故其身必重，大便亦不必成硬。若短氣腹?jié)M而喘，且有潮熱，則實(shí)熱在里的為證俱備，攻里的機(jī)會已至。若手足亦不斷汗出，濕散于外而燥于里，大便已硬可知，故宜大承氣湯主之。但汗雖多猶微發(fā)熱惡寒者，表尚未解，法當(dāng)先行解表?？傊?，其熱不潮，不可與大承氣湯。若腹大滿而大便不通，亦只可與小承氣湯略和胃氣，不得令大泄下為佳。

2.陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。（209）

[注]大承氣湯為攻里的峻藥，非有燥屎不得妄投。雖六七日不大便，但在難確便硬之時(shí)，先試小承氣湯而后與大承氣湯，此為慎重而不得已的一種處理方法，不可不知。

3.傷寒若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。（212）

[注]傷寒本宜汗解，若誤施吐下，病必不解。里虛邪陷，不大便五六日至十余日，發(fā)潮熱不惡寒，均系陽明里結(jié)的明證。獨(dú)語有似見鬼的怪狀。甚者，發(fā)則不識人，循衣摸床，意識毫無，恐怖而不能自安，微喘直視。脈弦猶未至大虛，當(dāng)可攻之而生。脈澀則虛竭已甚，已難行攻下之治，故死。脈微者，但發(fā)熱譫語，只是里實(shí)，并無虛候，則宜大承氣湯主之。

按：誤行吐下，致里虛邪陷，每致精脫六神無主，則為難救之證。

4.陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。（215）

[注]胃有熱當(dāng)能食，但實(shí)甚則不能食。能食便硬，若譫語有潮熱，即宜以大承氣湯主之。

5.汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈。宜大承氣湯。（217）

[注]太陽中風(fēng)則汗出，里有燥屎則譫語，此為太陽陽明并病可知。燥屎當(dāng)下，但須太陽證罷乃可攻之。若下之過早，則更可引邪內(nèi)陷，而致熱盛神昏語言必亂之變。表虛里實(shí)，指表邪內(nèi)陷致表虛，邪陷于里則里實(shí)，則宜大承氣湯下之愈。

6.二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）

[注]二陽并病，謂太陽陽明并病。已無表證，故謂太陽證罷。但發(fā)潮熱以下，為陽明里實(shí)的確征，故以大承氣湯下之。

7.陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）

[注]陽明病下之后，若余熱不除，則必心中懊憹而煩。胃中有燥屎則腹當(dāng)實(shí)滿，乃可攻下。腹只是微滿而不實(shí)，屎為初頭硬后必溏，乃虛煩之象，為梔子豉湯證，則不可攻下。若確診為有燥屎，仍宜大承氣湯。

按：心中懊憹，為梔子豉湯和大承氣湯共有之證候，其區(qū)別只在于燥屎的有無，臨證必須注意腹征。

8.病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

[注]不大便繞臍痛，煩躁發(fā)作有時(shí)，為有燥屎的一候，當(dāng)然亦大承氣湯。

9.病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。（240）

[注]詳見桂枝湯條。

10.大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。（241）

[注]煩而腹?jié)M痛，不大便，亦有燥屎的一候。大下后，復(fù)有燥屎，當(dāng)以宿食使然，故宜大承氣湯更下之。

11.病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。（242）

[注]小便不利，大便應(yīng)溏。今乍難乍易，里有所阻可知。熱結(jié)于里，故外只是時(shí)有微熱。喘冒不能臥，里熱上沖之象。此為燥屎的明證，故宜大承氣湯。

12.得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。（251）

[注]無太陽及柴胡證，謂無表證和半表半里證。煩躁心下硬，四五日不大便，里實(shí)的為候已備，能食則里熱已顯。但以脈弱主虛，故見以上的諸侯，應(yīng)以小承氣湯少少與之，微和胃氣，令煩躁止而小安。至五六日仍不大便，可與小承氣湯一升。若六七日仍不大便，小便少者大便必溏，即雖不能食，似有燥屎之象，但亦不可攻之。必須小便利則屎定成硬，乃可以大承氣湯攻之。

13.傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。（252）

[注]目中不了了，謂目中朦朧視物不清。睛不和，謂眼珠無光澤，此為熱極傷津之象。雖只有大便難和身有微熱，而無明顯的表里證，亦可確認(rèn)為里實(shí)所致，則宜大承氣湯急下之，急下可存陰也。

14.陽明病，發(fā)熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）

[注]發(fā)熱汗多，則津液立可內(nèi)竭，宜大承氣湯急下救之，不可緩也。

15.發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）

[注]發(fā)汗熱不解，而腹又滿痛。熱結(jié)于里，傳變在急。此須急下之，宜大承氣湯。

16.腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（255）

[注]腹?jié)M有時(shí)減輕為虛。腹?jié)M不減，即減也不足言，此為實(shí)。當(dāng)以大承氣湯下之。

17.傷寒腹?jié)M，按之不痛者為虛，痛者為實(shí)，當(dāng)下之。舌黃未下者，下之黃自去，宜大承氣湯。（見《玉函》，不注）

18.陽明、少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也。負(fù)者，失也?；ハ嗫速\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（256）

[注]陽明證與少陽證，同時(shí)并見，謂為陽明少陽合病。二陽偏于里，邪有所去，故必下利。若脈滑而數(shù)，此下利由于宿食停滯使然，故當(dāng)以大承氣湯下之?！捌涿}不負(fù)至名為負(fù)也”一段文字，均屬付會五行家言，不足取法，可能是后人所附，宜去之。

19.少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯。（320）

[注]少陰病二三日，病常自表傳里?？谠镅矢烧撸瑒t少津多燥，應(yīng)急與大承氣湯下燥救津。

20.少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。（321）

[注]少陰傳里，燥結(jié)迅速。自利清水，無糞而色純青，即瘟疫所謂熱結(jié)旁流。燥結(jié)于胃則心下必痛，津液枯竭則口干舌燥，此宜大承氣湯急下之。

21.少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）

[注]少陰病，六七日腹脹不大便，則內(nèi)傳陽明可知。宜大承氣湯急下之。

按：少陰多虛，內(nèi)傳太陰則亡陽，應(yīng)當(dāng)急溫。內(nèi)傳陽明更易亡陰，故當(dāng)急下存陰。

22.病腹中滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（《傷寒論·辨可下病脈證并治第二十一》）

[注]腹中滿且痛，為里實(shí)可知，當(dāng)以大承氣湯下之。

23.問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。（《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》）

[注]脈大應(yīng)熱盛，脈澀應(yīng)營氣虛。浮大按之澀，熱盛于營而虛于里，為宿食的脈應(yīng)，當(dāng)以大承氣湯下之。

24.脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。（《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》）

[注] 脈數(shù)應(yīng)熱，脈滑應(yīng)實(shí)，此亦宿食里實(shí)的脈應(yīng)，故宜大承氣湯。

25.下利不飲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》）

[注]不欲食而非不能食，此乃食不好，為宿食阻滯于里的現(xiàn)象，故宜大承氣湯下之。

按：下利不食有二因：一則中虛不納，二則宿食不消。前者宜補(bǔ)，后者宜攻。

26.下利，脈遲而滑者，內(nèi)實(shí)也，利未欲止，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（《傷寒論·辨可下病脈證并治第二十一》）

[注]脈遲而滑，應(yīng)里實(shí)，下利見此脈為邪未尚盛，利未欲止，故宜大承氣湯急下。

27.下利脈反滑，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。（《傷寒論·辨可下病脈證并治第二十一》）

[注]下利脈當(dāng)細(xì)弱，今脈反滑，為里實(shí)當(dāng)有所去之象，下之即愈，宜大承氣湯。

28.下利差，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（《傷寒論·辨可下病脈證并治第二十一》）

[注]此即所謂休息利，為病去未盡所致，應(yīng)以大承氣湯下之。

29.痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。（《金匱·痙濕暍病脈證第二》）

[注]口噤即牙關(guān)緊閉不開。臥不著席，由于角弓反張，背不能著于席。齘齒、謂上下齒相切，牙關(guān)緊急的劇者。今之破傷風(fēng)，每見于此證，可與大承氣湯下之。

30.產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。（《金匱·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》）

[注]無太陽證，謂無脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒等證。少腹堅(jiān)痛，謂小腹按之堅(jiān)，且有自覺的疼痛感。惡露不盡，謂產(chǎn)后穢惡之物猶未去盡。再倍發(fā)熱，謂前已有熱，今更加倍發(fā)熱。日晡所煩躁，不食，食則譫語，為實(shí)熱在里的確證。至夜即愈，則與瘀血無關(guān)，故宜大承氣湯主之。