上期“醫(yī)保熱點(diǎn)”專欄介紹了實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌制度之后參保人（包括退休人員）在我市門(mén)診看病開(kāi)藥能享受到的相關(guān)醫(yī)保待遇政策。有人發(fā)出疑問(wèn)：這樣的待遇水平高不高？還能進(jìn)一步提高嗎？本期“醫(yī)保熱點(diǎn)”就我市醫(yī)保部門(mén)門(mén)診保障待遇水平的話題繼續(xù)進(jìn)行詳細(xì)解讀。

據(jù)市醫(yī)療保障局的相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次改革后我市實(shí)施的職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌保障待遇，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付比例、最高支付限額等，都是按照全省統(tǒng)一的指導(dǎo)線來(lái)制定的，其中起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付比例在省規(guī)定指導(dǎo)線基礎(chǔ)上，根據(jù)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的不同實(shí)行了差異化設(shè)置，醫(yī)院的等級(jí)越高，起付線就越高，統(tǒng)籌支付比例越低；醫(yī)院的等級(jí)越低，起付線就越低，統(tǒng)籌支付比例越高。其目的，是為了促進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)。與省內(nèi)其他城市相比，除沈陽(yáng)、大連之外，我市與其他城市的門(mén)診保障待遇水平大體相當(dāng)。

實(shí)事求是地講，我省、我市的門(mén)診統(tǒng)籌保障待遇標(biāo)準(zhǔn)不算高，無(wú)論是與一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)橫向比較，還是與人們的心理預(yù)期相比，確實(shí)還有一定的差距。站在老百姓（參保人）的角度，當(dāng)然所有的人都希望醫(yī)保待遇水平越高越好。但大家也應(yīng)當(dāng)知道，醫(yī)保政策的制定特別是保障待遇標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，不能超越經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展階段，不能超出醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，不能陷入“泛福利化”的陷阱。換句話說(shuō)：醫(yī)保待遇水平要與你所在這個(gè)地區(qū)的實(shí)際情況相結(jié)合、與你所在這個(gè)地區(qū)的醫(yī)?；鹨?guī)模和支付保障能力相匹配，否則“收不抵支”醫(yī)?；鸫┑琢?，統(tǒng)籌制度難以維系，最終受影響的是我們每一個(gè)參保人的利益。

正因如此，國(guó)家、省建立了醫(yī)療保障待遇清單制度，厘清了醫(yī)保責(zé)任邊界，一再?gòu)?qiáng)調(diào)要“保障適度”。國(guó)家、省醫(yī)保部門(mén)要求各地區(qū)在制定和執(zhí)行醫(yī)保政策特別是在待遇保障政策時(shí)，既要“盡力而為”，也要“量力而行”，不能擅自出臺(tái)相關(guān)政策，突破“保障適度”的底線。這是我們國(guó)家醫(yī)保制度“?；尽钡墓δ芏ㄎ凰鶝Q定的，同時(shí)也是與我們的國(guó)情、省情和市情息息相關(guān)、密不可分的。這一點(diǎn)，需要廣大參保人給予充分的理解。

當(dāng)然，人民群眾對(duì)美好生活的期待和向往，就是我們的奮斗目標(biāo)。就醫(yī)保工作而言，提高包括門(mén)診統(tǒng)籌制度在內(nèi)的醫(yī)療保障待遇水平，我們既要立足當(dāng)下，也要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。盡管目前我省、我市職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的待遇標(biāo)準(zhǔn)水平不算高，但作為一項(xiàng)新的醫(yī)療保障制度，改革剛剛起步，首先要解決的是“從無(wú)到有”的問(wèn)題，然后才能根據(jù)條件逐步解決“從有到優(yōu)”的問(wèn)題。據(jù)市醫(yī)療保障部門(mén)介紹，門(mén)診統(tǒng)籌制度運(yùn)行一段時(shí)間之后，經(jīng)過(guò)科學(xué)全面精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析測(cè)算，在“收支平衡、略有結(jié)余”的條件下，我市的職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策包括起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付比例、最高支付限額等，都會(huì)適時(shí)作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，保障待遇標(biāo)準(zhǔn)一定會(huì)穩(wěn)步提高。這一點(diǎn)，希望社會(huì)各界特別是廣大參保人也要充滿信心。

說(shuō)到門(mén)診統(tǒng)籌保障待遇，一些人對(duì)“門(mén)檻費(fèi)”的設(shè)置很不理解。為什么要設(shè)置“門(mén)檻費(fèi)”？是不是像有些人說(shuō)的那樣：“門(mén)檻費(fèi)”是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門(mén)額外收取的費(fèi)用？

所謂“門(mén)檻費(fèi)”，又叫“起付線”，規(guī)范的名稱是醫(yī)保統(tǒng)籌基金的“起付標(biāo)準(zhǔn)”，是參保人在醫(yī)院門(mén)診或住院治療時(shí)，需要自己先承擔(dān)的一部分費(fèi)用。也就是說(shuō)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的醫(yī)療費(fèi)，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定的比例支付。這個(gè)需要“個(gè)人先承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)”就是醫(yī)保統(tǒng)籌基金的“起付標(biāo)準(zhǔn)”，老百姓給起了一個(gè)非常形象的名稱——“門(mén)檻費(fèi)”?！伴T(mén)檻費(fèi)”以上的合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，“門(mén)檻費(fèi)”以下的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)則要由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為什么要設(shè)置“門(mén)檻費(fèi)”呢？“門(mén)檻費(fèi)”的設(shè)置有何特點(diǎn)和作用？大家需要從以下幾個(gè)方面去理解：①“門(mén)檻費(fèi)”以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自己負(fù)擔(dān)，有利于增強(qiáng)參保人的費(fèi)用意識(shí)、醫(yī)療成本意識(shí)，有利于防范濫用醫(yī)保基金的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，減少醫(yī)保基金的肆意浪費(fèi)。②小額（起付標(biāo)準(zhǔn)以下）醫(yī)療費(fèi)用由參保人承擔(dān)，體現(xiàn)了抗醫(yī)療疾病風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)的保險(xiǎn)基本原則，節(jié)省下來(lái)的醫(yī)?；鹩欣诟玫乇Ｕ仙砘贾夭〉膮⒈Ｈ烁哳~醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的疾病風(fēng)險(xiǎn)。③通常情況下，住院治療的“門(mén)檻費(fèi)”要高于門(mén)診治療的“門(mén)檻費(fèi)”，這樣可以對(duì)低標(biāo)準(zhǔn)入院、小病大治等浪費(fèi)醫(yī)?；鸬男袨閺慕?jīng)濟(jì)上進(jìn)行有效約束。同理，門(mén)診治療設(shè)置“門(mén)檻費(fèi)”也是為了對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌基金浪費(fèi)行為從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行有效約束。④無(wú)論是住院還是門(mén)診，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)差異化設(shè)置不同的“門(mén)檻費(fèi)”，有利于引導(dǎo)患者根據(jù)病情需要理性選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，小病、普通的常見(jiàn)病盡量在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，大病、疑難雜癥再到三級(jí)三甲之類的大醫(yī)院就診，通過(guò)發(fā)揮醫(yī)保政策的導(dǎo)向作用，促進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的分級(jí)診療體系建設(shè)，最終有利于減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)廣大人民群眾的身體健康。

需要說(shuō)明一點(diǎn)的是，不管是住院還是門(mén)診治療，“門(mén)檻費(fèi)”是參?；颊邔?shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并不是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門(mén)額外收取的費(fèi)用，只不過(guò)這筆費(fèi)用按規(guī)定需要參保人個(gè)人先行負(fù)擔(dān)。（未完待續(xù)）