1994年12月啟動的兩江試點至今已近三十年?；厥字袊t(yī)保制度改革之路，可謂成效顯著。尤其是黨的十八大以來，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。隨著國家醫(yī)療保障局掛牌成立，我國醫(yī)療保障事業(yè)更是取得了長足進步。我們可以自豪地說，中國醫(yī)保制度基于自身國情，在人口規(guī)模龐大且區(qū)域發(fā)展還不協(xié)調(diào)情況下，找到了一條正確、高效的發(fā)展道路。

醫(yī)改是世界性難題，真正破解絕非易事。在改革取得豐碩成果同時，我們也要看到，醫(yī)保制度從初步建立到逐漸定型并持續(xù)完善，是一個長期過程。處于各利益主體高度關(guān)注甚至是相互博弈位置的醫(yī)保制度還將面臨諸多風(fēng)險挑戰(zhàn)。與此同時，我國社會主要矛盾已經(jīng)發(fā)生變化，新型城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復(fù)雜，基金運行風(fēng)險不容忽視。這些都對完善醫(yī)療保障制度政策提出了更高要求。一方面，人民群眾對高質(zhì)量醫(yī)保服務(wù)供給的需求日漸強烈，給政策供給帶來了很大挑戰(zhàn)；另一方面，改革中遺留的矛盾和尚需補齊的短板也需要以更大決心去破解并完善。

“行百里者半九十”。面對這些現(xiàn)實情況，我們必須堅持底線思維，增強憂患意識，始終保持趕考的清醒和堅定。

醫(yī)保制度自身發(fā)展規(guī)律和數(shù)十年來的改革實踐已經(jīng)證明，改革發(fā)展過程中仍有諸多風(fēng)險，我們須時刻提前警醒。

一是財務(wù)支出風(fēng)險。從世界范圍來看，不少國家都曾經(jīng)或正在面臨醫(yī)?；鹗罩Ш?。醫(yī)療消費的無限性與基金籌集的有限性之間存在天然矛盾。醫(yī)保制度具有剛性特點，經(jīng)濟周期的波動難以避免。從現(xiàn)實情況來看，我國一些地區(qū)也的確存在收支壓力。自制度建立以來，醫(yī)?；鹗杖氲脑龇傮w低于支出增幅；居民醫(yī)保對籌資標準增加的依賴性較強，可持續(xù)隱憂更為突出。主體制度承載超重、醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)失衡、收入持續(xù)增加乏力，這些問題都有可能給醫(yī)保基金帶來支出方面的財務(wù)風(fēng)險。

二是制度僵化風(fēng)險。持續(xù)有效改革，是我國醫(yī)保制度不斷發(fā)展并取得成效的重要原因。真改、實改、科學(xué)改，一系列大刀闊斧的改革釋放出了巨大的制度紅利。但我們同時也要看到，持續(xù)推進改革其實充滿挑戰(zhàn)，在制度規(guī)范統(tǒng)一的過程中還存在著上改下不改、不愿承擔(dān)主體責(zé)任的可能。從世界經(jīng)驗來看，一些國家也曾發(fā)生過利益群體的不斷干擾、阻撓，甚至是抵制，使得改革成為拉鋸戰(zhàn)，導(dǎo)致問題長期積壓、制度帶“病”運行。不僅如此，有時候一些改革方案還可能脫離實際，難以執(zhí)行。

三是機制失效風(fēng)險。政策導(dǎo)向再好，運行機制不好，也會讓好政策打了折扣。進入高質(zhì)量發(fā)展階段的醫(yī)保制度已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，運行機制持續(xù)更新，政策工具更加多樣。值得警惕的是，盡管目前制度運行總體有效，但是中外醫(yī)改實踐告訴我們，有些機制在運行中可能會出現(xiàn)走樣甚至異化的情況，令落實效果打折，甚至?xí)霈F(xiàn)負效果。詬病較多的醫(yī)療資源錯配、分級診療未有效形成、大醫(yī)院虹吸和基層艱難并存等這些現(xiàn)象，就與運行機制有很大關(guān)系。又比如，一定時間或一定范圍內(nèi)存在的國談藥落地難，實際上也與落實機制有關(guān)。

由此，我們要增強憂患意識、強化底線思維。面對前述種種風(fēng)險，應(yīng)未雨綢繆，及時防范。

一是加快推進制度成熟定型。經(jīng)過實踐探索并證明行之有效的醫(yī)保制度體系已基本成型，要想讓制度更加成熟穩(wěn)定，還需加快立法進程，既要把一系列重要改革成果加以制度化，又應(yīng)通過立法將一些重大事項，特別是制度改革、事業(yè)發(fā)展的基本方向和大政方針予以明確，通過立法的前瞻性保證醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的科學(xué)性，防止走偏。比如，針對在理論邏輯、歷史邏輯和現(xiàn)實邏輯上都不符合當前中國情況的免費醫(yī)療主張，應(yīng)該用立法形式予以否定。與此同時，還要針對制度碎片化、管理分散等問題，研究適當?shù)氖〖壗y(tǒng)籌之路等各種有效應(yīng)對之策，并以立法的形式確定。

二是持之以恒有效推進改革。作為機構(gòu)改革的產(chǎn)物，國家醫(yī)療保障局被社會各界賦予了重大的歷史使命，更要有著敢于承擔(dān)、勇于推進的改革底氣。在社會保障領(lǐng)域制度初試探索階段，為了多方比較并找到更好的方式，可以允許制度在正式出臺前讓地方進行多種試點，但到了一定階段后就應(yīng)強調(diào)頂層設(shè)計，減少各自為政，抑制政績沖動。我們需要把握住的，是如何在強調(diào)頂層設(shè)計的同時不斷鼓勵地方創(chuàng)新，明確地方改革創(chuàng)新的基本方向和原則，包括應(yīng)該在哪些領(lǐng)域創(chuàng)新，以及用什么方式創(chuàng)新?？偠灾?，在改革創(chuàng)新的內(nèi)容上，要側(cè)重于謀劃長遠建制度，側(cè)重于守住底線補短板，側(cè)重于鞏固符合現(xiàn)實條件的改革成果。

三是強化機制置換與迭代。醫(yī)保制度不是孤立的，它不僅受到經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入分配格局等因素影響，更與醫(yī)療體制機制、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展緊密相關(guān)。機制不暢會導(dǎo)致梗阻與失靈。如何建立好機制并讓已經(jīng)建立的機制更有效地發(fā)揮作用是個大課題。例如基金監(jiān)管在一定歷史時期多停留在“紙面”，近年來，飛行檢查等管理機制和管理工具的探索、創(chuàng)新和運用，讓監(jiān)管的工作格局發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變；在藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革中，制度其實沒有實質(zhì)性、顛覆性重構(gòu)，但機制轉(zhuǎn)換了，通過市場競爭發(fā)現(xiàn)了更加真實合理的市場價格，就產(chǎn)生了較好的社會效應(yīng)。這些經(jīng)驗，都值得我們再總結(jié)、再提升、再創(chuàng)新。

最后，醫(yī)保是理論和實踐上較為系統(tǒng)、復(fù)雜的大課題。醫(yī)保制度關(guān)系百姓千家萬戶，也關(guān)系國家長治久安，在重大方向和重大問題上容不得閃失。近年來，關(guān)于醫(yī)保的主張眾多、觀點紛呈、成果不斷，我們需要通過深入研究、充分爭鳴去推動醫(yī)保系統(tǒng)的工作者、相關(guān)利益主體和醫(yī)保研究人員在發(fā)展模式、發(fā)展方向等重大問題上保持清醒、形成共識，集中精力推動我國醫(yī)療保障制度改革不斷取得新的突破與成功。（ZGYB-2023.01）

原標題：認清風(fēng)險、找準方向 打造中國特色醫(yī)保制度

作者 | 劉均 貴州醫(yī)保局待遇保障處處長