醫(yī)保個賬改革，醫(yī)保局集中解答來了！

江海博覽 2023-02-24 發(fā)布于浙江

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遼寧省醫(yī)保局集中解答醫(yī)保個賬改革問題。

就“如何提高門診就診購藥的便利性”問題，遼寧省醫(yī)保局明確，要發(fā)揮定點零售藥店在門診用藥保障方面的作用。遼寧省將積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付，支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供在線復診等醫(yī)療服務(wù)，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)及處方流轉(zhuǎn)定點藥店提供藥品費用納入醫(yī)保支付范圍，為參保群眾提供線上問診醫(yī)囑、處方流轉(zhuǎn)、配藥結(jié)算等線上服務(wù)，不斷提升參保群眾就醫(yī)購藥的便利性。

以下為解讀全文

近日，網(wǎng)絡(luò)上出現(xiàn)部分參保職工對于“職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革”的關(guān)注和討論，為便于廣大群眾準確理解遼寧各地改革政策，消除個別職工的誤解誤讀，現(xiàn)就參保職工集中關(guān)注的6個問題，逐一予以說明解釋。

問題1：國家為什么要實施門診保障方式改革？

答：我國職工醫(yī)保制度于1998年開始建立，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要保障住院和門診大病，個人賬戶主要保障門診小病和藥品費用。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人民群眾健康需求的提高，“個人賬戶保門診小病”的局限性也逐步凸顯。一方面，健康群體花不完，大量資金長期沉淀在賬戶中；另一方面，患病群體特別是退休職工不夠用，僅靠個人賬戶積累難以保障就診用藥需求。

推進門診保障方式改革，主要目的就是要將門診保障由個人積累的保障模式轉(zhuǎn)為社會互助共濟的保障模式，同時提高保障能力。實現(xiàn)全體參保人之間的互助共濟，也就是健康群體幫助患病群體、年輕人幫助老年人、高收入群體幫助低收入群體，更好發(fā)揮社會保險公平普惠、互助共濟的功能作用。2021年，國務(wù)院辦公廳制定出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），明確了改革的政策措施和工作要求。2021年12月，我省按國家指導意見要求，以省政府辦公廳名義出臺《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號），各市在2022年相繼出臺了實施辦法，大部分市在2022年四季度啟動了改革。

問題2：改革后，我省參保職工門診保障提升主要體現(xiàn)在哪些方面？

答：一是門診保障能力明顯提高。改革前，參保職工門診發(fā)生的藥品、檢查、化驗等費用主要靠個人賬戶資金來支付，個人賬戶余額不夠的，還需要自費。改革后，參保職工門診費用在達到起付線以后，就可以在定點醫(yī)藥機構(gòu)報銷，報銷比例不低于50%（對退休人員有傾斜政策、在基層醫(yī)療機構(gòu)就診報銷比例更高一些），年度報銷限額不低于3000元（部分市限額高于全省指導線），需要個人承擔的門診費用（包括起付線以下合規(guī)費用、醫(yī)保目錄外自費部分和乙類自付部分）仍可通過個人賬戶來支付?？偟目?，門診保障的“上限”明顯提高了，門診需求多、費用高的參保職工獲益更明顯。二是在實現(xiàn)統(tǒng)籌基金社會“大共濟”的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)了個人賬戶的家庭“小共濟”。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付家庭成員的就醫(yī)購藥費用。三是規(guī)范了全省門診慢特病保障政策，病種范圍更加合理并有所擴大，待遇保障水平普遍有所提高，門診慢特病認定結(jié)果省內(nèi)互認，絕大多數(shù)病種取消了以往只能在一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)開藥的限制，就醫(yī)更加便捷。

問題3：參保職工如何享受到普通門診統(tǒng)籌待遇？

答：參保職工不需要申請，持醫(yī)?？ɑ蛘哚t(yī)保電子憑證在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診就能直接報銷結(jié)算，只需支付個人應(yīng)承擔的費用。門診定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍，不僅包括各級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，還包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)，并逐步將能夠直接結(jié)算的社區(qū)衛(wèi)生站（室）納入定點范圍。

問題4：如何正確看待個人賬戶錢減少的問題？

答：嚴格來講，個人賬戶里的錢一直是醫(yī)保基金的一部分，是從醫(yī)?；鹬蟹峙浣o參保人按規(guī)定使用的。隨用人單位參保的職工，在職時個人的繳費已全部計入了本人的個人賬戶，退休后個人不繳費，劃入個人賬戶的錢實質(zhì)上是從統(tǒng)籌基金中劃出的。與改革前相比，參保職工個人賬戶劃入額度普遍有所減少，少劃入的錢納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，通過“一減”來實現(xiàn)“一增”?！耙辉觥本褪墙⒙毠めt(yī)保普通門診統(tǒng)籌，普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，增強門診保障能力。從參保職工個人角度來看，既要算眼前賬，也要算長遠賬，每個人都有生病和年老的時候，患病風險終生存在。在社會醫(yī)療保險大框架下，個人賬戶的錢是“看病錢”，不是工資，也不是福利。年老多病的時候，個人賬戶積累總是有限的，只有通過改革發(fā)揮職工醫(yī)?；ブ矟墓δ茏饔?，門診保障才能更充分，才能更有效化解疾病風險。

問題5：如何提高門診就診購藥的便利性？

答：一是完善定點醫(yī)療機構(gòu)各項便民措施。引導社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機構(gòu)增加常用藥品配備的種類和數(shù)量，讓老百姓在“家門口”能開到藥；定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定落實門診“長處方”制度，減少慢病患者就診次數(shù)，減輕就醫(yī)負擔；指導定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)流程，增設(shè)服務(wù)窗口，鼓勵為行動不便和高齡人群開辟就診綠色通道。二是發(fā)揮定點零售藥店在門診用藥保障方面的作用。我省將積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付，支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供在線復診等醫(yī)療服務(wù)，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)及處方流轉(zhuǎn)定點藥店提供藥品費用納入醫(yī)保支付范圍，為參保群眾提供線上問診醫(yī)囑、處方流轉(zhuǎn)、配藥結(jié)算等線上服務(wù)，不斷提升參保群眾就醫(yī)購藥的便利性。

問題6：我省的門診保障對退休職工有哪些傾斜政策？

答：老年人慢性病比較多，門診醫(yī)療費用相對較高。這次改革中，適當提高了退休職工普通門診統(tǒng)籌報銷比例。與在職職工相比，退休職工報銷比例普遍提高5個百分點以上，各地在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的報銷比例普遍達到65%以上。

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