下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。

下利里虛，譫語(yǔ)里實(shí)，若脈滑大，證兼裹急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠粘臭穢，知熱與宿食合而為之也，此可決其有燥屎也，宜以小承氣湯下之。于此推之，可知燥屎不在大便硬與不硬，而在里之急與不急，便之臭與不臭也。

【集注】

汪琥曰：下利者，腸胃之疾也。若譫語(yǔ)，則胃家實(shí)，與厥陰無(wú)與，乃腸中有燥屎不得下也。治宜小承氣湯者，此半利半結(jié)，祗須緩以攻之也。又曰：或問(wèn)既下利矣，則熱氣得以下泄，何由而致譫語(yǔ)有燥屎也？答曰：此系陽(yáng)明府實(shí)大熱之證，胃中糟粕為邪所壅，留著于內(nèi)，其未成硬者，或時(shí)得下，其已成者，終不得出，則燥屎為下利之根，燥屎不得出，則邪熱上乘于心，所以譫語(yǔ)。要之此證，須以手按臍腹當(dāng)必堅(jiān)痛，方為有燥屎之征。

下利是大腸虛，譫語(yǔ)是胃氣實(shí)。胃實(shí)腸虛，宜大黃以濡胃，無(wú)庸芒硝以潤(rùn)腸也。

上章是濕熱下利，其傷在脾，脾傷則氣陷，故病下重，此章是燥熱下利，其傷在胃，胃?jìng)麆t氣逆，故病譫語(yǔ)。厥陰陰極陽(yáng)復(fù)，熱過(guò)傷津，亦有小承氣證，厥陰自病，則無(wú)是也。

這是通因通用，是治熱結(jié)旁流的。熱結(jié)旁流，有輕有重。我們講的少陰三急下證，少陰病，自利，清水，色純青，必心下疼痛，口干燥者，那是用大承氣湯。這個(gè)下利和譫語(yǔ)，譫語(yǔ)是陽(yáng)明胃家實(shí)，那么胃家實(shí)這個(gè)下利，當(dāng)然是熱結(jié)旁流了。因?yàn)榕粤?，所以就下利；因?yàn)闊峤Y(jié)，所以就譫語(yǔ)。關(guān)鍵在熱結(jié)，而不在旁流，所以說(shuō)有燥屎也。那么，肚子痛不痛？脹滿不脹滿？有沒(méi)有腹部癥狀??？意在言外，這人一定有腹部癥狀。腹脹滿、疼痛這些癥狀，屬于有燥屎，宜小承氣湯，應(yīng)當(dāng)用小承氣湯，通因通用，把燥屎給瀉下去，就不說(shuō)胡話了，下利也就止住了。

我曾在臨床治療過(guò)這么一個(gè)病人，那是在和平里醫(yī)院，有一個(gè)進(jìn)修生跟著我，有一個(gè)人下利，舌苔有點(diǎn)兒發(fā)黃，里急后重，下利黏穢，脈沉滑。我頭一個(gè)方子就給他開(kāi)的白頭翁湯。白頭翁湯吃完了，他又來(lái)了。問(wèn)他怎么樣，他說(shuō)見(jiàn)點(diǎn)兒好，瀉的次數(shù)好一點(diǎn)兒。我們又給他看病，舌頭比沒(méi)吃白頭翁湯以前黃得還更重了。不但沒(méi)減少，黃的還厲害了。跟著我進(jìn)修的那位同志就說(shuō)，劉老師我們?cè)賮?lái)一付白頭翁湯吧。白頭翁湯不能吃了。什么道理？我說(shuō)你看舌苔黃了，色比較老了。舌頭黃沒(méi)下去，這里有積滯，再給他用白頭翁湯，不但不行，而且恐怕要出點(diǎn)兒?jiǎn)栴}。我說(shuō)給他開(kāi)小承氣吧，厚樸，枳實(shí)，大黃。通因通用，瀉一瀉，瀉完了以后，下利就止住了。腸管里的糟粕不去，利是止不住的，在臨床的時(shí)候要注意這些問(wèn)題。

為什么這兩條要相連？前面一個(gè)白頭翁湯，后面一個(gè)小承氣湯？就是說(shuō)在臨床有這樣一些情況，吃了白頭翁湯以后不行的時(shí)候，如果他有燥屎，表現(xiàn)也許是譫語(yǔ)，也許是腹痛，也許是舌苔黃而不去。下之則黃自去，一瀉下，舌苔的黃就掉了。

有個(gè)老太太，拉痢疾，舌苔黃而干，我準(zhǔn)備按按她肚子，從心口往下按，將按下去，老太太拿手直推，我說(shuō)沒(méi)關(guān)系，直接開(kāi)了一付承氣湯，一付就好了，雖然痢疾，但是里頭有燥屎下不來(lái)，所以說(shuō)古人說(shuō)有燥屎，一點(diǎn)不錯(cuò)的。

痢疾哪來(lái)燥屎呀，它里面就是有，它上面結(jié)實(shí)，你要拿手按，他拒按。所以虛實(shí)，你非要診察清楚。這個(gè)譫語(yǔ)是燥屎的一很要緊的征候，譫語(yǔ)就是說(shuō)胡話。

王付【釋疑解惑】  

怎樣理解“下利，譫語(yǔ)者，有燥屎也”？

答：㈠辨識(shí)“下利”的病變證機(jī)是陽(yáng)明熱結(jié)，邪熱內(nèi)結(jié)而迫津下泄，下利為清稀水。㈡辨“譫語(yǔ)”的病變證機(jī)是陽(yáng)明熱結(jié)，濁熱上擾心神。㈢張仲景論“有燥屎也”而強(qiáng)調(diào)“下利”的病變證機(jī)是“燥屎”內(nèi)結(jié)所致，治當(dāng)攻下熱結(jié)。㈣運(yùn)用小承氣湯主治熱結(jié)旁流下利應(yīng)與大承氣湯主治熱旁流下利相鑒別。小承氣湯是辨治陽(yáng)明熱旁流輕證的基本代表方。