醫(yī)院感染管理目標責任書

為有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、多重耐藥菌及其他病原微生物傳播，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院綜合評審標準》等相關(guān)要求，制定醫(yī)院感染管理目標責任書。 

一、科室主任或二級科室負責人為本科室醫(yī)院感染管理第一責任人，護士長為第二責任人，認真貫徹落實醫(yī)院感染有關(guān)的法律、法規(guī)、條例、規(guī)范和文件等，嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、應(yīng)急預案等，并確保醫(yī)院感染預防與控制措施落實到位。

二、科室應(yīng)成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，指定兼職感控醫(yī)師和兼職感控護士，協(xié)助管理本科室醫(yī)院感染管理工作。制定并完善本科室院感管理制度和流程，做好醫(yī)院感染管理及監(jiān)測工作。

三、科室兼職感控管理人員監(jiān)測并報告醫(yī)院感染病例、檢查醫(yī)務(wù)人員感控措施的落實情況、對存在問題監(jiān)督落實整改并做好記錄。

四、定期組織科室人員參加醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識和技能的培訓，接受感控科考核、參加院內(nèi)及院外感控知識培訓，科室每季度進行一次考核，使本科人員掌握感染管理的基本知識、基本技能和防控要求，及時更新感控理念，為醫(yī)院感染控制管理奠定堅實的基礎(chǔ)。

五、根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》及時診斷上報醫(yī)院感染病例，普通感染病例應(yīng)在診斷后24小時內(nèi)填卡報告， 特殊感染病例或發(fā)現(xiàn)有流行／暴發(fā)趨勢時應(yīng)立即 (2h內(nèi)) 報告感控科及相關(guān)職能科室。

六、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，配備符合要求的手衛(wèi)生設(shè)施，做好手衛(wèi)生管理工作。

七、嚴格遵循消毒滅菌原則：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌，接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒。

八、一次性醫(yī)療用品嚴禁重復使用。滅菌物品、一次性無菌物品、消毒物品、消毒液的存放、使用均應(yīng)符合相關(guān)制度的要求，并在有效期內(nèi)使用。

九、認真落實常見部位、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預防與控制措施，包括：呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染、特殊病原體感染等。

十、落實醫(yī)療廢物管理制度，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存保管及交接工作，嚴禁醫(yī)療廢物買賣、流失及泄漏等事故的發(fā)生。

十一、工作中落實標準預防原則，科室配備足夠的防護用品，熟練掌握職業(yè)暴露應(yīng)急處置流程，保障本科室醫(yī)務(wù)人員健康。

十二、組織科室人員學習醫(yī)院感染相關(guān)知識，積極參加醫(yī)院感染管理委員會會議，及時講評感染控制工作質(zhì)量，重視本科室存在的問題，重點抓好整改落實。

十三、科室主任要認真落實責任書的相關(guān)內(nèi)容，切實做好本科室的醫(yī)院感染控制工作。

十四、科室醫(yī)院感染相關(guān)考核指標

1. 手衛(wèi)生知識知曉率達100%

2. 洗手方法正確率≥90%

3. 外科手消毒操作正確率100%

4. 醫(yī)院感染流行暴發(fā)事件發(fā)生為0，對疑似醫(yī)院感染暴發(fā)能及時識別、報告和處理。

5. 住院患者抗菌藥物治療使用前菌檢率≥30%；其中限制級抗菌藥物治療前病原學送檢率≥50%；特殊級抗菌藥物治療前病原學送檢率≥80%

6. 醫(yī)院感染漏報率≤10%

7. Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率≤1.5%

8. Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率＜30%

9. 住院患者手術(shù)預防用抗菌藥物應(yīng)控制在術(shù)前 30min至 1h（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）

10. 新員工入科醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識崗前培訓率100%

醫(yī)院感染管理主管院長：

責任科室責任人：