治療一例譫語(yǔ)案

（作者：韋安理 2023–2-1）

過(guò)年前，一位50歲的男子被偷了一千多塊錢(qián)后，出現(xiàn)了神志不清，胡言亂語(yǔ)，亂丟東西，幻聽(tīng)幻覺(jué)的癥狀，常常感到或有地震，或被偷錢(qián)，或被油炸，連電視機(jī)都不會(huì)開(kāi)了。

【一診】2023年1月14日問(wèn)診，刻下：舌紅苔白厚膩，稍黃，大便干，有幾天不大便了。

處方：三一承氣湯。

組成：（20230114）炙甘草20克，生大黃10克，枳實(shí)10克，厚樸10克，芒硝10克（另包，溶化），生姜6片，一天一劑，水煎服。交待一定要見(jiàn)到稀爛大便再停藥。

反饋：1月14晚上服藥后，當(dāng)晚沒(méi)有鬧起來(lái)，次日上午拉了一次正常大便，病人自覺(jué)清醒多了，一整天都沒(méi)有胡言亂語(yǔ)了。上方服了四劑，譫語(yǔ)止，神志清，大小便正常，生活可以自理，但還覺(jué)得頭蒙，人顯木納。

【二診】2023年1月18日問(wèn)診，一診之后，病人神志基本正常，已無(wú)幻聽(tīng)幻覺(jué)，可以正常與人交流，但還有頭蒙，呆木的情況，繼續(xù)開(kāi)方吃藥。

處方：“三一承氣湯+茯苓、蒼術(shù)、澤瀉”

組成：（20230118）炙甘草20克，生大黃10克，枳實(shí)10克，厚樸10克，芒硝10克（另包，溶化），生姜6片，茯苓30克，蒼術(shù)15克，澤瀉20克。二劑，水煎服。

反饋：服上方后，大便變稀爛，也不說(shuō)胡話了，頭腦清醒多了，可以正常外出收購(gòu)鴨毛了，生活恢復(fù)正常。

【三診】2023年1月20日問(wèn)診，訴稱：晚上睡不著，易醒，口渴，健忘，觀其舌苔白厚膩。

處方：“柴胡加龍骨牡蠣湯+溫膽湯+桂枝茯苓丸+生石膏”。

組成：（20230120）柴胡25克，黃芩10克，清半夏15克，黨參15克，生姜6片，大棗6枚，生龍骨30克，生牡蠣30克，桂枝15克，茯苓30克，磁石30克，生大黃2克，陳皮15克，竹茹15克，枳實(shí)15克，赤芍15克，牡丹皮15克，桃仁15克，生石膏30克。三劑，水煎服。

反饋：上方服完三劑，口渴止，睡眠改善，能與人正常交流，譫語(yǔ)未再犯，停藥。

辨證要點(diǎn)：

（1）在經(jīng)方中，治療譫語(yǔ)的方子主要有：大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、白虎湯、柴胡加龍骨牡蠣湯和梔子豉湯等。

（2）本案中的病人“舌紅苔白厚膩，稍黃，大便干，有幾天不大便”，這是陽(yáng)明病提綱證：“胃家實(shí)是也”，故治法上要瀉下通便，清陽(yáng)明里熱，選擇大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯都是可以的，也一定會(huì)有效，這是不用懷疑的。

（3）本案選用三一承氣湯，這是大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯的合方，再加生姜，“治傷寒、雜病、蓄熱內(nèi)甚、燥實(shí)堅(jiān)燥而皆有效”。

此方出自金代劉完素的《宣明論方》，由“大黃半兩，芒硝半兩，厚樸半兩，枳實(shí)半兩，甘草一兩”組成。具體做法是“水一盞半，加生姜三片，煎至七分，內(nèi)硝，煎一二沸，去滓，溫服”。

其適用癥有：“傷寒、雜病里熱壅盛，大、小、調(diào)胃三承氣湯證兼?zhèn)洌節(jié)M實(shí)痛，譫語(yǔ)下利，內(nèi)熱不便；及中風(fēng)僵仆，風(fēng)癇發(fā)作；產(chǎn)婦胞衣不下；小兒斑疹黑陷。傷寒、雜病，內(nèi)外所傷，日數(shù)遠(yuǎn)近、煩渴譫妄，心下按之硬痛，小便赤澀，大便結(jié)滯；或濕熱內(nèi)甚而為滑泄，熱甚喘咳，悶亂驚悸，狂癲目疼，口瘡舌腫，喉痹癰瘍，陽(yáng)明胃熱發(fā)斑，脈沉可下者；小兒熱極，風(fēng)驚抽搐，氣喘昏塞，并斑疹黑陷，小便不通，腹?jié)M欲死；或斑疹后熱不退，久不作痂；或作斑紋瘡癬，久不已者；怫熱內(nèi)成疹癖；堅(jiān)積黃瘦，卒暴心痛，風(fēng)痰酒隔，腸垢積滯，久壅風(fēng)熱，暴傷酒食，煩心悶亂，脈數(shù)沉實(shí)；或腎水陰虛，陽(yáng)熱獨(dú)甚，而僵仆卒中，一切暴暗不語(yǔ)，蓄熱內(nèi)甚，陽(yáng)厥極深，脈反沉細(xì)欲絕；或表之沖和正氣，與邪熱并之于里，則里熱亢極，陽(yáng)極似陰，反為寒戰(zhàn)，脈微而絕；或風(fēng)熱燥甚，客于下焦，而大小便澀滯不通者；或產(chǎn)婦死胎不下，及兩感表里熱甚，須可下者。傷寒結(jié)胸，雖脈浮而里勢(shì)惡，雖可下者。玉莖中痛。傷寒大承氣湯證腹?jié)M實(shí)痛，調(diào)胃承氣湯證譫語(yǔ)下利，小承氣湯證內(nèi)熱不便，三一承氣湯合而為一也。及治中風(fēng)僵仆，風(fēng)癇發(fā)作?！?span lang='EN-US'>

（4）從以上適應(yīng)癥來(lái)看，劉完素把張仲景的大、小、謂胃三個(gè)承氣湯主治的20多個(gè)適應(yīng)癥，發(fā)展到了30多個(gè)適應(yīng)癥，大大拓展了三個(gè)承氣湯的應(yīng)用范圍，也大大減少了醫(yī)生的辨證失誤，沙槍打鳥(niǎo)，命中率高。

（5）三一承氣湯中炙甘草與大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸的劑量比例是：2:1:1:1:1。劑量大小可以根據(jù)患者的年齡大小、身體狀況、病情輕重等情況來(lái)決定，但是藥物之間的劑量要按這個(gè)比例來(lái)配伍。方中炙甘草劑量獨(dú)大，這是變峻劑為緩下，對(duì)年老體弱又需瀉下的患者更合適一些。

（6）使用三一承氣湯須有“可下之物”，也就是說(shuō)不能亂用，必須是能吃得下，但就是拉不出或者拉不爽，總感覺(jué)肚子里有東西堵住了下不來(lái)，這是此方的一個(gè)重要抓手，切記！

（7）二診加了茯苓、蒼術(shù)、澤瀉，加強(qiáng)了祛濕利水的作用，相當(dāng)于合上了“澤瀉湯+茯苓”，治療頭暈頭蒙。

《金匱要略.痰飲咳嗽》25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！?span lang='EN-US'>

【澤瀉湯】澤瀉五兩，白術(shù)二兩，右二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。

（8）三診用柴胡加龍骨牡蠣湯解決易醒、睡不著覺(jué)，溫膽湯解決舌苔厚膩，桂枝茯苓丸解決健忘，生石膏解決口渴問(wèn)題，合方而用，各司其職，療效顯著。