姜迎歡1劉本華2*趙鳳林2楊德錢2

我國人群數據監(jiān)測顯示， 心腦血管疾病病死人數占總病死人數的 40% 以上， 而血壓水平與心腦血管病的發(fā)病和死亡風險之間存在密切的因果關系， 收縮壓每升高 20 mm Hg（1 mm Hg ≈ 0.133 kPa）， 心、 腦、 血管病發(fā)生的風險倍增，呈連續(xù)、 獨立、 直接的正相關關系， 對人民的健康產生極大的危害[1] 。 因此早發(fā)現、 早診斷、 早治療高血壓病能極大地減輕社會負擔。 高血壓病在中醫(yī)上常歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇， 《黃帝內經》：“諸風掉眩， 皆屬于肝?！?朱丹溪：“無痰不作昡”， 因而臨床醫(yī)師多從肝、 痰論治高血壓病， 常以天麻鉤藤飲、 半夏白術天麻湯作為基礎方加減論治， 趙鳳林導師根據臨床經驗， 常以柴胡劑為基礎加減藥物治療高血壓病，常收獲較好療效。

1少陽樞機乃氣血調達之基

導師認為人一身之病不外乎陰陽失調， 治病以調和陰陽為綱。 唐容川：“人之一身， 不外陰陽， 而陰陽二字即是水火，水火二字即是氣血?！?可見氣血屬陰陽兩端， 高血壓病在現代醫(yī)學中屬循環(huán)系統(tǒng)疾病， 主病在血， 因此導師認為該病調和陰陽的具體方法即是調和氣血， 氣調則血和， 血和氣亦順。肝主疏泄且藏血， 與氣血關系最為密切， 膽主決斷， 二者互為表里， 一方面對氣機升降、 血液運行起著重要的調節(jié)作用，另一方面對情志調暢有重要的影響；“三焦者， 決瀆之官， ” 同樣對于全身之氣及水液代謝運行起著重要的調節(jié)作用， “少陽主樞” 即包括肝膽、 三焦對于全身氣血、 津液以及情志的調節(jié)作用。 少陽樞機不利則會導致全身氣血運行失常， 輕者氣郁， 重者氣阻水停血瘀， 引 起血壓升高， 這與現代醫(yī)學中水鈉潴留引 起血壓升高相類似， 此外情志不暢、 精神過度緊張引起血管功能性收縮， 血管收縮刺激腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)激活， 進一步升高血壓[2] ， 也是高血壓病初期發(fā)病的主要機制之一。

2和樞調血非“柴胡” 不選

導師將高血壓病的早期病機歸納為少陽樞機不利， 氣血失調。 治當以和解少陽達氣血調和之效， 方選柴胡劑為基礎，柴胡劑乃和解少陽的主要方劑， 一般以柴、 芩為主的配方，藥物之間升降協調， 有疏利三焦、 調達上下、 和暢氣機之作用。 柴胡主入肝膽及少陽經， “主寒熱邪氣， 推陳致新……胸中邪逆， 五臟間游氣， 大腸停積水脹”[3] 。 因此可見柴胡有獨特的調氣、 治水、 活血消積作用， 對于高血壓病水鈉潴留或者是后期血管肥厚變硬都可能產生積極影響。 導師針對高血壓病早期病性以實為主的特點， 主要使用的有小柴胡湯、 柴胡加龍骨牡蠣湯、 大柴胡湯以或和解， 或鎮(zhèn)， 或瀉， “柴胡八大癥”“但見一證便是， 不必悉具” 當選小柴胡湯， 若兼有精神障礙及睡眠障礙者當選柴胡加龍骨牡蠣湯； 若兼有陽明實證， “胸脅苦滿” 發(fā)展為胸脅硬滿甚至疼痛者當選大柴胡湯。

此外高血壓病早期病性多屬實， 當辨風、 火、 痰、 瘀兼夾不同， 配合息風、 瀉火、 化痰、 祛瘀治法， 陽亢化風者， 加天麻、 鉤藤、 梔子、 黃芩等清熱平肝息風； 夾痰濁者， 加二陳湯、 瓜蔞半夏薤白湯等燥濕化痰； 痰盛夾火者， 加黃連溫膽湯類清熱化痰； 火盛輕者當清， 加牡丹皮、 梔子、 黃芩、 夏枯草等清肝火； 火盛重者當瀉， 加大黃、 龍膽草等瀉實火； 母病及子， 出現心煩、 失眠等情況時， 需加用瀉心火藥物和重鎮(zhèn)安神藥物； 血瘀者， 加桂枝茯苓丸活血化瘀。 但值得提出的是，素體陰虛之人不宜使用柴胡， 柴胡稟陰之體， 根陰達陽， 用之可能加重陰虛， 故應慎用。

3少陽郁火夾厥陰風氣擾心神驗案舉隅

患者甲， 女， 33 歲， 教師， 因“頭暈半年余， 發(fā)現血壓升高 1 周” 于 2018 年 9 月 18 日 就診， 平日 工作壓力大， 情緒焦慮急躁， 經前乳房脹痛明顯， 刻下癥見頭目 脹痛眩暈，心煩、 乏力、 口干口苦， 納差欲嘔， 胸脅悶滿不痛， 夜臥不安， 失眠夢多， 易驚醒， 二便基本正常， 舌質紅， 苔黃， 脈沉微澀。 查體： 血壓 162/100 mm Hg。 輔助檢查： 心電圖： 竇性心律， 心率 92 次 / 分鐘。 辨證為少陽郁火夾厥陰風氣擾心神。 方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。 藥味如下： 柴胡 15 g、 黃芩10 g、 龍骨（先煎） 20 g、 牡蠣（先煎） 20 g、 半夏 15 g、 黨參 15 g、 大棗 10 g、 大黃 6 g、 白芍 10 g。 共 7 劑， 以冷水 1 L浸泡半小時， 先煎龍骨、 牡蠣半小時， 再納入它藥共煮沸約20 min， 煎取 150 mL， 加水再煎取 150 mL， 分兩次溫服， 并囑患者調暢情緒。 二診時患者自 訴頭目 脹痛、 口干口苦稍減輕， 胸脅部滿悶不適、 心煩緩解， 仍有乏力不適， 胃納較差，大便微溏， 舌質紅， 苔薄黃， 脈沉。 查血壓 144/98 mm Hg。前方減輕黃芩、 龍骨、 牡蠣用量， 去大黃， 加陳皮 15 g、 枳殼 10 g、 薏苡仁 20 g， 5 劑。 三診， 患者自訴諸癥減輕， 查血壓穩(wěn)定于 134/88 mm Hg， 無明顯不適。

按語： 原發(fā)性高血壓病的發(fā)病機制與精神因素緊密相關，導致大腦皮層機能紊亂， 致全身小動脈痙攣而使血壓升高?！饵S帝內經· 素問》：“肝者， 將軍之官， 謀慮出焉?！?肝主疏泄， 對情志及一身氣機起著疏泄作用， 可見肝對精神情志因素有著重要的調節(jié)作用。 疏泄肝膽， 調暢氣機， 精神情志舒暢， 則血管痙攣緩解， 而起到降低血壓的作用， 并對肝郁氣滯導致的相關自覺癥狀有一定療效。《黃帝內經》：“少陽之上，火氣主之?！薄盎鹩舭l(fā)之， 木郁達之”， 故少陽證多以柴胡劑主之?！秱摗罚骸吧訇栔疄椴。?口苦咽干目眩也?！?結合本案患者口苦目眩胸脅滿悶癥狀， 可知有少陽郁火證。《黃帝內經》：“蓋厥陰之為病……生于中氣者， 及從中氣少陽火化， 其病為熱。” 少陽為厥陰風木中見之氣， 本病患者心煩易驚、 失眠多夢， 可見厥陰心包從少陽熱化， 使得心神不寧。 木郁克土，故納差欲嘔。 故治當以解郁瀉火， 鎮(zhèn)靜安神。 方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。 方中柴胡、 黃芩清少陽郁熱以除胸滿心煩； 龍骨、 牡蠣收斂神氣以鎮(zhèn)靜安神； 半夏苦降止嘔； 參、 棗補脾助運； 少量大黃加強泄熱； 白芍養(yǎng)陰以復過熱已傷津液； 方中無生姜、 桂枝， 因全身濕氣尚不明顯， 且姜桂溫燥更易助少陽熱化傷津； 茯苓以利小便祛水濕， 本病小便利， 故而不用。 病證以火熱之象明顯， 故大量運用寒涼苦降之品。 二診時患者諸癥稍緩， 但胃納仍差并出現大便溏， 考慮熱已稍緩， 故而去掉大黃， 并減輕龍、 牡、 芩寒性藥品的用量， 并加強健脾行氣之力。 選方用藥雖以緩解患者癥狀為先， 未以降血壓為目 的， 但患者藥后諸癥消退， 情緒趨于平穩(wěn)， 睡眠安好， 從西醫(yī)角度而言， 交感神經未異常興奮， 血管痙攣減輕， 故血壓自然下降。

4小 結

由于高血壓病的中醫(yī)病因病機尚不完全清晰， 現醫(yī)家多從臟腑論治， 多使用平肝潛陽， 滋陰祛風之法， 療效參差不齊。 趙鳳林導師對于高血壓病早期的病機有自 己的見解， 認為少陽樞機不利為本， 治當以和解少陽為基本方法， 以小柴胡湯、 柴胡加龍骨牡蠣湯、 大柴胡湯為常用方有一定的良效，但由于理論框架仍不全面， 仍需進一步收集臨床資料， 以中醫(yī)辨證為主， 結合西醫(yī)的疾病發(fā)病機制為輔， 以期能探究中藥發(fā)揮作用的機制。