導(dǎo)語：重癥感染的診斷講究不左不右，過度診斷和漏診都會掉入深淵。優(yōu)醫(yī)邁啟動了【遏制細(xì)菌耐藥白皮書】項(xiàng)目，特別邀請到了東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院的邱海波教授，就“重癥感染診治的整體思路”這一話題展開系列討論。本期為第2篇內(nèi)容——重癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。后續(xù)將推送第3篇內(nèi)容，敬請關(guān)注優(yōu)醫(yī)邁公眾號推文。

重癥感染的過度診斷和漏診同時(shí)存在

對重癥感染來說，診斷標(biāo)準(zhǔn)包含三要素，即感染、異常的宿主反應(yīng)或炎癥反應(yīng)、器官功能障礙。

第一要素，感染。也就是說，診斷重癥感染的起點(diǎn)是感染，沒有感染就沒有后面的重癥感染。感染（infection）本身的診斷，是所有重癥感染最基本的起點(diǎn)。

事實(shí)上，無論是重癥醫(yī)生、急診醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生，還是感染科醫(yī)生，都面臨感染診斷能力急需提高的問題。有文獻(xiàn)顯示，重癥感染患者中，其中67%在臨床上沒有診斷。也就是說，該診斷沒有診斷，被誤診了。因?yàn)闆]有診斷，治療就可能沒到位，就可能影響病人的結(jié)局，這是一個(gè)非常大的問題。所以，該診斷時(shí)要及時(shí)診斷。

但另一方面，一看到病人病情重，會過度診斷。有文獻(xiàn)顯示，在重癥感染的診斷中，有43%的病人之后既沒有發(fā)現(xiàn)感染灶，甚至連感染的基本表現(xiàn)都不明顯，但是他被診斷感染，診斷重癥感染。所以，又有過度診斷的問題。

所以，臨床上既存在很多重癥感染沒有被診斷，而又存在很多感染被過度診斷。該診斷沒有診斷，會延誤治療，而過度診斷會導(dǎo)致抗菌藥物過度使用，反而可能增加耐藥。這也就是說，對于診斷感染或感染的診斷能力，是臨床醫(yī)生，尤其是重癥科醫(yī)生，以及相關(guān)科室醫(yī)生的一個(gè)基本能力。

區(qū)分感染與炎癥 重視病原微生物診斷

第二要素，重癥感染必須有感染導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。

臨床上，免疫反應(yīng)被稱為炎癥反應(yīng)。但是，必須注意感染與炎癥不是一回事。感染可以導(dǎo)致炎癥，創(chuàng)傷損傷也可以導(dǎo)致炎癥，甚至劇烈運(yùn)動也可以導(dǎo)致炎癥。所以，并不是只要有炎癥就都是感染。

從臨床上來說，比如，外科大夫看到一個(gè)手術(shù)后病人出現(xiàn)發(fā)燒、心率快、白細(xì)胞增高，把它稱為炎癥反應(yīng)。這時(shí)外科大夫會懷疑，這個(gè)病人會不會合并感染，這是正確的。也就是說，這是臨床上一個(gè)非常常見的思維方式，叫歸納。當(dāng)病人出現(xiàn)這些改變的時(shí)候，他又有感染的危險(xiǎn)因素，一定要想到感染。但是這時(shí)，大膽假設(shè)后，一定要小心求證，或者說開始于歸納的思維方式，一定要走到演繹的思維方式。懷疑病人感染的時(shí)候，馬上要去找感染灶在哪，感染能不能坐實(shí)，臨床上能不能夠確診，而不是考慮感染，馬上就按照感染去處理。

比如，腹部外科的術(shù)后病人出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，可能馬上要去做個(gè)簡單的體檢，看局部有沒有炎癥反應(yīng)、局部有沒有感染的表現(xiàn)、引流管里有沒有膿性分泌物，以及血液炎癥感染標(biāo)志物是否升高，這樣去判斷這個(gè)炎癥反應(yīng)到底是損傷以后導(dǎo)致，還是感染導(dǎo)致，需要去區(qū)別。

如果臨床上明確是感染，明確感染病原微生物就非常重要。因?yàn)榭垢腥局委熓且粋€(gè)很大的概念，抗菌藥物是針對細(xì)菌的，還有抗病毒的、抗寄生蟲的以及抗其他一些微生物的藥物?，F(xiàn)在一說抗感染，首先想到抗生素，其實(shí)是不對的。因?yàn)樵谏鐓^(qū)獲得性的感染中，比如社區(qū)獲得性肺炎，有明確的大規(guī)模的臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，60%以上找不到病原微生物；有病原微生物的，22%是病毒，僅11%是細(xì)菌。所以，對公眾和臨床醫(yī)生來說，一發(fā)生咽炎，一感冒，馬上用抗菌藥物，是一個(gè)誤區(qū)。

也就是說，大多數(shù)社區(qū)獲得性感染找不到病原生物，而找到病原生物的，2/3是病毒，1/3才是細(xì)菌。這一點(diǎn)對于重癥感染就更重要了，如果不知道是什么樣的病原微生物，就經(jīng)驗(yàn)性地去使用藥物，經(jīng)驗(yàn)性用藥正確率非常低。有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，一個(gè)小時(shí)之內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物正確率大概還不到5%。也就是說，對于一個(gè)重癥感染病人，如果沒有臨床微生物室老師的幫助，靠猜病原微生物是什么，準(zhǔn)確率非常低。

所以，要想對重癥感染進(jìn)行精準(zhǔn)的打擊，實(shí)施精準(zhǔn)的抗感染治療，明確病原微生物非常重要。

器官功能障礙的診斷

第三要素，器官功能障礙。器官功能障礙是診斷重癥感染的必需條件。

怎么診斷器官功能障礙？國際的診斷標(biāo)準(zhǔn)是SOFA評分增加2分或者2分以上。但是，SOFA評分不容易記，“Sepsis 3.0”提出了一個(gè)比較簡單的方法，即qSOFA（Quick Sofa），可快速進(jìn)行臨床判斷。意識有改變了，或者呼吸頻率大于22次/分，或者收縮壓小于100毫米汞柱，三條里病人符合兩條，就應(yīng)該進(jìn)入到Severe Sepsis嚴(yán)重感染這個(gè)序列里。

2016年提出了“Sepsis3.0”之后，qSOFA在臨床上迅速推廣。大家發(fā)現(xiàn)，qSOFA的確有助診斷嚴(yán)重感染，但是它往往還是太晚了。所以這兩年，大家又進(jìn)一步注意到，相比qSOFA，傳統(tǒng)上認(rèn)為沒用的“SIRS”，或者說臨床上的“NEWS”和“MENS”這樣的一些評分體系，能更早地讓人們發(fā)現(xiàn)重癥感染，更早發(fā)現(xiàn)器官衰竭。

對器官衰竭來說，不是等完全衰竭了再去診斷，而是有器官功能障礙的蛛絲馬跡時(shí)，或者有早期征兆時(shí)，就應(yīng)該用“SIRS”、“NEWS”或“MENS”去進(jìn)行評價(jià)或者診斷，實(shí)現(xiàn)重癥感染的早期診斷。

Surviving Sepsis 2021指南指出，早期對嚴(yán)重感染進(jìn)行篩查和診斷，是重癥感染治療中非常重要的環(huán)節(jié)。

感染性休克的診斷

感染性休克是重癥感染最嚴(yán)重的形式，或者說是重癥感染的一種特殊形式。當(dāng)重癥感染出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭的時(shí)候，就診斷為感染性休克。

感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)是出現(xiàn)了低血壓，積極復(fù)蘇以后仍然出現(xiàn)低血壓，甚至需要血管活性藥以及出現(xiàn)乳酸升高。但是，在臨床上，只要有效循環(huán)血量不能滿足器官灌注的需求，導(dǎo)致組織缺氧，或者細(xì)胞功能障礙，就是休克。所以，其實(shí)嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情已經(jīng)到了休克后期。

更關(guān)鍵的是，一旦出現(xiàn)了組織灌注不足，就應(yīng)該診斷感染性休克，就應(yīng)該進(jìn)行治療。組織灌注不足可以表現(xiàn)為血壓下降，但是在血壓下降之前可能尿量就少了，在血壓下降之前可能乳酸就高了，在血壓下降之前可能皮膚軟組織的灌注差了，比如肢體會變冷或毛細(xì)血管充盈時(shí)間會延長，這些都提示病人可能要進(jìn)入感染性休克。

因此，感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是大家公認(rèn)的，但是臨床上需要在它之前做出診斷，才是一個(gè)更加合格的醫(yī)生，才能夠給病人更加提早、更加有效的治療。