美國重癥專家喬人立：新冠救治反映了基本功和醫(yī)學培訓(xùn)水平

醫(yī)學abeycd 2023-01-20 發(fā)布于湖北

展開全文

美國幾乎所有的重癥醫(yī)生都達到必要的“最低水平”，毫無呼吸內(nèi)科背景者幾乎都能立刻獨立頂班。之所以如此，就是他們所經(jīng)歷過的?？婆嘤?xùn)與認證，確保其具備危重癥醫(yī)學所需的基本資質(zhì)。

撰文 | 燕小六

國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制1月19日下午召開新聞發(fā)布會。國家衛(wèi)健委醫(yī)療應(yīng)急司司長郭燕紅表示，總的來看，新冠病毒感染者的醫(yī)療救治平穩(wěn)有序，日常的診療服務(wù)在逐步恢復(fù)。各省已經(jīng)度過了三個高峰，就是發(fā)熱門診高峰、急診高峰和重癥患者高峰都已經(jīng)度過。

此前，國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝接受采訪表示，全國主要大城市的重癥救治仍處在高位平臺期。截至1月8日，全國二級以上醫(yī)院重癥床位的使用率約達80%。春運期間，中小城市和農(nóng)村地區(qū)可能迎來急診和重癥高峰。她表示，我國的新冠感染危重癥救治面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。

實際上，新冠的全球大流行給世界各國重癥醫(yī)學臨床實踐，都帶來了不同程度的巨大考驗。喬人立醫(yī)生是美國南加州大學（USC）醫(yī)學院醫(yī)療中心呼吸與危重癥學科（PCCM）臨床醫(yī)學教授。在2020年3月到12月的10個月里，洛杉磯是美國疫情的重災(zāi)區(qū)。其間，他被抽調(diào)到洛杉磯總醫(yī)院主管重癥監(jiān)護室（ICU）。該院曾被形容為“疫情大本營”。全院8個ICU、總計120張床位，全都改成新冠ICU，每天有數(shù)十、上百名患者周轉(zhuǎn)進出。喬人立帶領(lǐng)團隊最多一天管過63名危重病人。據(jù)他介紹，一般1名ICU主治醫(yī)生管理床位的最佳比例是1:15。

洛杉磯總醫(yī)院是典型的美國公立醫(yī)院，一大部分患者是流浪漢、服刑罪犯、偷渡的移民。而作為醫(yī)生，喬人立面對的一個個掙扎在死亡線上的個體，都是平等的生命。在突然襲來的疫情面前，他所能依賴的資源、知識非常有限。同時，他也積極參與了中國國內(nèi)的重癥救治培訓(xùn)工作。這一段經(jīng)歷促使他思考：在漸漸習以為常的工作流程中，ICU醫(yī)生怎么做才是對的？該以什么為標準？怎樣才能做得更好？

就有關(guān)問題，喬人立教授日前與“醫(yī)學界”進行了對話。

右一為喬人立教授。（圖源：受訪者提供）

醫(yī)學界：近期，全國很多權(quán)威的醫(yī)療機構(gòu)相繼發(fā)布新冠診療方案，國家聯(lián)防聯(lián)控機制也印發(fā)了第十版診療方案。這些方案各有一些不同。如何看待這種情況？

喬人立：新冠大流行初期，美國也是每個醫(yī)院都努力制訂自己的指南。除了各個醫(yī)院可能有特殊情況/條件外，更主要的原因是，國家層面的指南大多只能提供綱領(lǐng)性指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員不一定可以直接據(jù)此進行操作?，F(xiàn)在，美國疫情的確已經(jīng)式微，也就很少有醫(yī)院持續(xù)更新指南了。

指南制訂的問題有兩個方面值得討論。

一方面，在疫情暴發(fā)如海嘯般的情勢下，在絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有經(jīng)驗的情況下，讓大多數(shù)人可以立即上手，是最迫切的診療需要。這就好比醫(yī)學院畢業(yè)生們有了理論知識，一上臨床卻是抓瞎，所以需要實習醫(yī)生、住院醫(yī)生、?？漆t(yī)生等畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)。理論教育之后，必須有理論如何應(yīng)用的操作方案式培訓(xùn)。

針對臨床經(jīng)驗缺乏等情況，根據(jù)過往多年的培訓(xùn)經(jīng)驗，我為我?guī)н^的國內(nèi)專培生組織了一次講座，以真實病例為線索，針對典型臨床場景、討論具體怎么做，怎么把指南、理論知識應(yīng)用于實際。教學效果如此之好，擴展出后來一系列講座。當時，我曾呼吁各級領(lǐng)導(dǎo)，多組織這樣的講座。王辰院士響應(yīng)了我的呼聲，指示呼吸界提供了一次大規(guī)模的平臺支持。

另一方面，后來的各種講座、共識、指南之多，也到了讓人眼花繚亂的地步。指南的內(nèi)容如果真正遵從循證原則，勢必大同小異。如有差異，實際反映的是“經(jīng)驗治療”等老習慣。過多或過濫，反而會讓基層人員無所適從。

我們要更深一步地思考，記住許多指南，是否能造就一名好醫(yī)生？如果是，那機器人、電腦軟件是否可以取代醫(yī)生？計算機的記憶能力要強得多，發(fā)展到現(xiàn)在還能做邏輯推理與判斷。這其實觸及了臨床與科研、實踐與理論的一個根本差別。

疫情流行病學研究可以算出感染后人群的死亡或生存幾率。但處理具體患者時，一個好醫(yī)生應(yīng)該非常清楚，具體某個患者的生存可能性只有100%或0之差。極端情況除外，醫(yī)生的責任就是爭取讓自己手里的患者活下來的可能性變成100%。

循證醫(yī)學、計算機數(shù)據(jù)分析的本質(zhì)，是“事后諸葛亮”。因為數(shù)據(jù)與證據(jù)只能產(chǎn)生于事后。而好醫(yī)生卻要精于預(yù)判病情進展。這些思考決定了指南勢必不可作為金科玉律，指南的作用不是讓人死搬教條。因此，組織人力去編寫各式各樣的“獨家秘笈”式指南，不如趁著當下的病例資源充足，設(shè)計些臨床研究。

醫(yī)學界：有預(yù)測稱，隨著春運帶來的人員大轉(zhuǎn)移，診治重癥的壓力可能轉(zhuǎn)移到基層或農(nóng)村。缺少呼吸機、ECMO等重癥治療設(shè)備的問題會更突出。應(yīng)該如何應(yīng)對？

喬人立：設(shè)備應(yīng)該不是大問題。多人合用呼吸機是美國疫情初期最先提出的。當時設(shè)備供應(yīng)緊張，很大程度上出于恐懼心理主導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員害怕高流量補氧與無創(chuàng)通氣等手段會產(chǎn)生過量氣溶膠，導(dǎo)致病毒傳播。于是，彼時的美國提倡盡早插管。后來，治療觀念變了，高流量成為主要的呼吸支持手段。呼吸機短缺等問題自然就解決了。

我們在洛杉磯總醫(yī)院收治超過2000名危重患者，沒有一例用過ECMO。在呼吸機最高支持仍不足以維持氧合的情況下，ECMO益處非常有限。ICU醫(yī)生應(yīng)該非常清楚ECMO的角色只是橋梁，只有在“彼岸明確的前提下”才有意義。ECMO本身并不能治病。而且，對一名患者使用ECMO所不得不占用的醫(yī)療資源，往往相當于剝奪了10名之多的常規(guī)治療患者之所需。

設(shè)備永遠不會比人重要。美國2020年的疫情海嘯主要集中在東西兩岸。在人手危急時，中西部醫(yī)生也曾馳援。因為接受過規(guī)范的專培認證考試等，幾乎所有的重癥醫(yī)生都達到必要的“最低水平”，毫無呼吸內(nèi)科背景者幾乎都能立刻獨立頂班。之所以如此，就是他們所經(jīng)歷過的?？婆嘤?xùn)與認證，確保其具備危重癥醫(yī)學所需的基本資質(zhì)。

這可能反映了醫(yī)學基本功、醫(yī)學培訓(xùn)的重要性。醫(yī)務(wù)人員缺乏提高自己專業(yè)能力的意識與動力，是提高醫(yī)療質(zhì)量的阻力。

我們應(yīng)該意識到，雖然新冠疫苗和藥物治療都取得了不少進展，但人類與病毒的斗爭仍處于沒有把握的狀態(tài)。在這一前提下，決定危重患者病死率的最關(guān)鍵因素其實是“不犯錯”。ICU中處理危重病例千頭萬緒、瞬息萬變，成功救治的基礎(chǔ)是不忽略任何細節(jié)，這是基本功。醫(yī)務(wù)人員們要達到這一條件，靠的不是指南。

另外我想說的是，在國內(nèi)的專培會議上，主旨講話、侃侃而談的都是大咖，而他們自己完全沒有專培經(jīng)驗?？挂哌^程也是如此。每一部指南、每一場講座，推廣語強調(diào)的都是大咖云集、重磅頭條、權(quán)威發(fā)布等。

可就在近期，兩個美國華裔醫(yī)生組織聯(lián)合舉辦的系列抗疫講座吸引了近千萬聽眾，而絕大多數(shù)的講者完全與大咖無關(guān)，既不是醫(yī)學院教授，年資也不高。每一個講座的內(nèi)容卻被廣泛贊譽干貨滿滿，實用性極強、緊密結(jié)合指南。在美國要想得到行醫(yī)資格，必須經(jīng)歷并成功通過規(guī)范化培訓(xùn)，獲得專業(yè)認證。這種現(xiàn)象所反映的是規(guī)范化培訓(xùn)的強大作用。

迎戰(zhàn)疫情需要尖端的微生物學科研、流行病學分析，但管理具體病例卻離不開穩(wěn)妥、具體的解決辦法和治療手段。在臨床實踐中，可實施的具體經(jīng)驗可能比各種高瞻遠矚式展望更有用。

醫(yī)學界：醫(yī)生如何在臨床實踐中系統(tǒng)性提高對新冠診治的認識？

喬人立：如果醫(yī)生只是按部就班地進行新冠救治，沒有改進和學習的動力、愿望，診療就可能變成照本宣科。而新冠并不屬于傳統(tǒng)知識已經(jīng)熟知的疾病。

一個最好的例子就是激素的應(yīng)用。激素治療冠狀病毒感染，是一次非常遺憾的“墻內(nèi)開花，墻外結(jié)果”。這個概念最早是中國在SARS期間提出的，認為使用激素能應(yīng)對感染造成的炎癥因子風暴。但當時中國沒能拿出支持使用激素的數(shù)據(jù)與結(jié)果。最后，國際醫(yī)學界的定論是，激素對冠狀病毒感染沒有用。

新冠病毒和SARS是“表兄弟”，存在80%以上的基因重合，臨床表現(xiàn)也非常相近。在2020年初抗疫階段，我和處在臨床一線的國內(nèi)同事保持著交流，那時就提議大家第一件事就是研究激素作用，不管結(jié)果是陽性還是陰性，都將是非常有用的結(jié)果。為此，我曾撰文強調(diào)研究激素對新冠影響的重要性與緊迫性?？上匀粵]有開展激素研究，反而讓英國人占了頭籌。英國的RECOVERY臨床研究顯示，激素治療新冠的方案為每天6毫克地塞米松、連用10天，對重癥治療有效，不會造成激素副作用。

我在美國接管新冠ICU后，立刻開始激素治療，選用的劑量和天數(shù)均參考肺內(nèi)急性炎癥損傷的常用方案：按每公斤體重給予1毫克甲強龍使用，以3天為單位判斷效果，一般要用3-6天。

RECOVERY研究證明其激素方案能把死亡率降低到29%。這留下了充分的、進一步改善的空間。相較于英國方案，我們的甲強龍方案效果好很多。按當時每28天35%死亡率的基數(shù)，病死率能降到15%。按照標準激素強度換算，我們的劑量強度比英國劑量約高1倍，療程時間長度縮短近半。

激素的臨床應(yīng)用有百年歷史，用于新冠感染無非是“老藥新用”，依據(jù)的仍是激素原有的藥理。基于此，95%的激素相關(guān)性副作用，如股骨頭壞死等知識點，大家都在醫(yī)學院學過，理應(yīng)知道是持續(xù)使用時間過長（超過3周）、濫用所致，甚至跟劑量關(guān)系都比較小。

當前各種指南、診療方案雖多，卻沒有形成統(tǒng)一的、最適合中國情況的激素使用方案，包括該選用哪一種激素、用多大劑量?，F(xiàn)在病人數(shù)量巨大，與其爭先恐后地出指南，不如趕緊設(shè)計一個臨床研究，理清激素應(yīng)用的各種細節(jié)。也許一兩周就能看到初步結(jié)果，不僅能夠在指導(dǎo)抗疫中發(fā)揮作用，而且也是對醫(yī)學科學的重要貢獻。