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⊙作者 / 傅巧敏 ⊙單位 / 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 病例回顧 患者洪 XX ，男， 41 歲，以「 足底麻木 1 年余 」為主訴就診于骨科，來我科行踝關(guān)節(jié)超聲檢查。 查體 患者足底疼痛，刺激無感覺；皮膚未見明顯破潰、紅腫。 超聲檢查 左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)旁可見無回聲區(qū)，大小約 1.5cm×0.5cm ，界尚清，內(nèi)透聲好，此無回聲區(qū)致脛后神經(jīng)局部受壓變細(xì)，前后徑約 0.24cm ，橫截面積約 0.08cm2 ，遠(yuǎn)端部分神經(jīng)束增粗、回聲減低，前后徑約 0.40cm ，橫截面積 0.13cm2 ，可見少許血流信號（圖 1-4 ）。 超聲提示 左踝關(guān)節(jié)腱鞘囊腫，脛后神經(jīng)局部受壓，遠(yuǎn)端部分神經(jīng)束水腫增粗--踝管綜合征可能。 肌電圖提示 左側(cè)脛后神經(jīng)受損。 
圖 1 脛后神經(jīng)長軸圖 圖示關(guān)節(jié)旁囊腫，箭頭示水腫增粗的神經(jīng)束 
圖 2 脛后神經(jīng)長軸的彩色多普勒圖 增粗的神經(jīng)內(nèi)可見少許血流信號 
圖 3 脛后神經(jīng)短軸圖 顯示受壓最細(xì)處脛后神經(jīng)的橫截面積 
圖 4 脛后神經(jīng)短軸圖 顯示受壓最粗處脛后神經(jīng)的橫截面積 病例討論 踝管綜合征是指脛后神經(jīng)通過踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨纖維性通道時，神經(jīng)受到擠壓，產(chǎn)生局部或足底放射性疼痛、麻木等一系列臨床癥狀。 1960 年 Kopell 等最先對脛神經(jīng)在踝管內(nèi)受壓的臨床表現(xiàn)進(jìn)行描述；1962 年 Keck 首先提出「 踝管綜合征 」這個概念，用以描述脛神經(jīng)在踝管內(nèi)受壓引起的臨床癥狀和體征。 1. 解剖基礎(chǔ) 踝管由屈肌支持帶、跟骨內(nèi)側(cè)壁、距骨后內(nèi)側(cè)面、脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)、三角韌帶及跟腱圍成。踝管位于內(nèi)踝的后下方，橫斷面呈梭形，其頂為屈肌支持帶，底由距骨、跟骨、關(guān)節(jié)囊、三角韌帶及距下關(guān)節(jié)的相應(yīng)部分組成。屈肌支持帶向深部發(fā)出 3 片纖維隔形成 4 個骨纖維性管，通過管內(nèi)自前向后依次為脛骨后肌腱及其腱鞘、趾長屈肌腱及其腱鞘、脛后后靜脈及脛神經(jīng)、踇長屈肌腱及其腱鞘。脛神經(jīng)發(fā)出兩個感覺支： （1） 跟內(nèi)側(cè)支，分布于足跟內(nèi)側(cè)及跖側(cè)皮膚； （2） 關(guān)節(jié)支，分布于踝關(guān)節(jié)。任何引起踝管絕對或相對變小的因素都可以直接或間接的壓迫脛神經(jīng)及其分支，引起相應(yīng)的臨床癥狀。反復(fù)扭傷導(dǎo)致肌腱摩擦、炎癥，肌腱水腫增粗，周圍組織粘連纖維化。腱鞘囊腫、神經(jīng)源性腫瘤以及骨贅等導(dǎo)致踝管管腔體積變小，壓迫神經(jīng)。副肌、骨骼之間的異常纖維、扁平足或支持帶的增厚都會導(dǎo)致踝管變形、體積變小，使脛神經(jīng)受壓。小腿部注藥、風(fēng)濕性疾病引起的滑膜炎、術(shù)后疤痕組織等都有可能導(dǎo)致脛神經(jīng)的受壓。早期可能僅表現(xiàn)為足踝活動后足底不適感，足底出現(xiàn)針刺感、燒灼感以及麻木，行走、長久站立或勞累后加重。夜間疼痛、麻木加重，有時候會影響睡眠。隨著病程的進(jìn)展，到晚期部分患者足內(nèi)肌可能出現(xiàn)萎縮。踝管綜合征的診斷可依據(jù)病史、查體、 X 線、 MRI 、超聲以及肌電圖檢查。肌電圖可客觀的診斷脛神經(jīng)受損、踝管綜合征。其他影像學(xué)可提供踝管綜合征的診斷依據(jù)。踝管內(nèi)腫物的形態(tài)、大小、位置，并判斷腫物的物理性質(zhì)及血流信號情況；神經(jīng)局部受壓變細(xì)，兩端可水腫增粗，回聲減低，神經(jīng)纖維束顯示不清。疼痛多位于足底近端及足中心，無皮膚感覺障礙的表現(xiàn)，超聲上表現(xiàn)為趾筋膜增厚，回聲減低，內(nèi)部有時可見強回聲斑，可見少許或無血流信號。常見腰背部向下肢放射至小腿或足底部的麻木、疼痛感。腰椎的 CT 或 MRI 檢查可明確診斷。早期或癥狀較輕的患者可減少劇烈的活動，制動休息，穿寬松的褲襪；理療、推拿、按摩可緩解肌肉之間的粘連，緩解痙攣。一般保守治療 3 個月后，癥狀加重或無明顯改善者應(yīng)該考慮進(jìn)行手術(shù)治療。局部注射皮質(zhì)類固醇有一定療效，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。對于有占位性病變或者骨折引起的踝管容積減小導(dǎo)致的神經(jīng)受壓，一旦明確病因后，應(yīng)盡早手術(shù)治療。超聲可對踝管內(nèi)神經(jīng)卡壓的部位、受壓的程度以及與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行明確的判斷，可確定手術(shù)松解的范圍，可避免手術(shù)的松解不完全，因此踝管綜合征患者術(shù)前進(jìn)行超聲檢查是有必要的。[1] 苗立帥,傅小寬,劉英男,譚周勇.踝管綜合征的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2016,56(01):105-107.[2] 曾勇,楊貴嵐,劉川,王杰.肌電圖聯(lián)合高頻超聲在踝管綜合征的診斷價值[J].雙足與保健,2017,26(12):138-139.
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