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岳美中：治咳經(jīng)驗(yàn) 巧用經(jīng)方、自制方
作者：鄢圣英 導(dǎo)讀：已故著名老中醫(yī)岳美中教授是我國中醫(yī)界著名的專家、學(xué)者,在國內(nèi)外享有盛譽(yù)。在50余年中醫(yī)臨床工作中,博極醫(yī)源,精勤不倦,積累了豐富的治療內(nèi)、外、婦、兒各科經(jīng)驗(yàn),尤其在治內(nèi)科病方面更為突出。 岳老在長期的治咳實(shí)踐中體會(huì)到:咳嗽名目盡管繁多,有熱咳、寒咳、火咳、燥咳、五臟咳、六腑咳… …但主要仍然在肺,所謂“咳癥雖多,無非肺病”。闡述了咳嗽的病位在肺。對(duì)咳嗽的辨證岳老強(qiáng)調(diào)“以外感內(nèi)傷二證括之,則可盡握咳嗽樞要”。外感咳嗽必由皮毛或口鼻而入,因肺外合皮毛,開竅于鼻,最易感受外邪,以從其合。其咳必屬新起,咳嗽兼有表證,舌苔薄,脈浮等。內(nèi)傷咳嗽,總由臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪犯肺所致,可因它臟及肺和肺臟自病兩端,如脾虛不能升清益肺,肝火上灼傷肺,肺氣、肺陰本虛等。其咳病程較久,必兼有它臟或肺本虛等癥。治療大法,岳老認(rèn)為“外感者,邪自外而入,治當(dāng)辛溫,邪得溫而自散;內(nèi)傷者,陰氣先傷于內(nèi),治宜甘平養(yǎng)陰,陰氣復(fù)而嗽自寧”。一年四季,風(fēng)、寒、熱、濕、火等外邪均可導(dǎo)致外感咳嗽的發(fā)生,但岳老認(rèn)為外感咳嗽,無論四時(shí),多因于寒邪,寒隨時(shí)氣侵入肺中。所以他治咳嗽多治以辛溫為主,以散其邪。用六安煎最妙,其方:半夏9 g,陳皮4 g,茯苓6 g,甘草3 g,杏仁3 g,白芥子2 g(老弱不用),或加生姜。凡屬外感,他多以此方加減主之。若肺燥痰氣不利,或年老血衰,咳嗽費(fèi)力者,于此方加當(dāng)歸6～ 9 g,若寒氣太盛,或中寒肺氣不溫,邪不能解者,于此方加細(xì)辛2～ 3 g。若冬月寒氣閉郁,邪不易散者,可加麻黃、桂枝,或用小青龍湯。若傷風(fēng)見寒,或傷寒見風(fēng),而往來寒熱,咳嗽不止者,宜柴陳煎主之,其方:柴胡9 g,陳皮4 g,半夏、茯苓各6 g,生姜5～ 7片,氣逆咳者,加杏仁3 g。若寒邪不盛,痰量較多者,但以二陳湯加減治之,無不獲效。岳老還強(qiáng)調(diào),外感咳嗽還應(yīng)考慮患者素體偏陰偏陽,或脾虛腎虛的情況。由于素體體質(zhì)有差異,即使是感受同樣的外邪,所患癥狀亦有異。故在治療上應(yīng)把握其共性與個(gè)性之聯(lián)結(jié),不能一概論之。他指出慢性病患者,復(fù)感寒邪,肺多郁熱,外寒包火,易引發(fā)咳嗽,且多劇烈,但解其寒,內(nèi)熱亦散,宜小青龍加石膏湯。熱盛者,不妨佐以黃芩、知母之類。內(nèi)傷咳嗽,可因脾虛生痰上干于肺,可因肝火犯肺,亦可因肺本虛等等原因而引起,但岳老認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽,多本于陰分,所謂陰分,即五臟元精之氣也?！拔迮K皆有精氣,惟腎為元精之本,肺為元精之主,五臟之精氣受傷,則病必由下而上,由腎至脾及肺… …”這里所說的元精之氣、精氣均是指五臟的陰精。由于腎陰精虧虛,不能上滋于肺,肺失濡潤,宣降失職,肺氣不利上逆而致咳嗽。所以,凡治內(nèi)傷咳嗽,當(dāng)以滋陰為主,宜一陰煎、左歸丸、六味地黃丸之類,擇而加減用之。但岳老以為,如果由于元陽下虧,不能上溫于脾,以致脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,痰濕上犯于肺,肺失清肅,癥見喘促,痞滿,嘔惡痰涎,泄瀉畏寒,脈見細(xì)弱,咳嗽不已兼虛寒者,皆不宜治咳,但補(bǔ)其陽,而咳自愈。如右歸丸、右歸飲、八味地黃丸、大補(bǔ)元煎、六味回陽飲、理中湯、劫勞湯(白芍藥、人參、炙甘草、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、五味子、半夏、阿膠),可隨證選用。由上可知,岳老治內(nèi)傷咳嗽既重視滋陰,也強(qiáng)調(diào)辨證,具體病癥具體對(duì)待。他還對(duì)西醫(yī)所說的“肺氣腫”,證見咳嗽多白沫,兼有喘促,夜重晝輕,舌苔白,脈虛者,自制有保肺湯,以扶正祛邪,處方:黨參12 g,黃芪18 g,麥門冬12 g,五味子6 g,浙貝母12 g,百部6 g,蘇子9 g,葶藶子(炒搗)4.5 g,前胡9 g,桔梗6 g,半夏9 g,橘紅6 g,枳殼6 g,杏仁9 g,山藥18 g,炙甘草6 g,紅棗4枚(去核),水煎服。腎虛者加枸杞子2 g,菟絲子15 g,青娥丸10 g。二 治咳經(jīng)方與自制方結(jié)合使用 1954年以后,岳老對(duì)唯物辯證法進(jìn)行了學(xué)習(xí)和研究,總結(jié)了前段的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想后,認(rèn)識(shí)到執(zhí)死方以治活人,即使綜合古今參酌中外,也難免有削足適履之弊;但若脫離古方,又無規(guī)矩可循。要救此弊,需要有足夠書本知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),在正確方法的指導(dǎo)下,研究用藥制方的規(guī)律,找出使用的標(biāo)準(zhǔn)和范圍,才能活用古法?？梢?岳老在治病時(shí)不拘泥于古法、古方,而又不完全脫離古法、經(jīng)方。臨證時(shí)選方用藥,靈活使用經(jīng)方和自制方。在幾十年的內(nèi)科實(shí)踐中,岳老自制了許多行之有效的經(jīng)驗(yàn)方,其中著名的有止咳方、潤肺湯、固本丸等。止咳方:由白前、前胡、杏仁、甘草、荊芥、防風(fēng)、連翹、浙貝母、桔梗、蘆根組成。具有宣通肺氣之功,主要用于外感咳嗽。癥見咳屬新起,病程較短,咳嗽時(shí)作,咳而急劇,聲重,或咽癢則咳嗽,或咳聲嘶啞等。方中用白前、前胡、桔梗、杏仁均可宣降肺氣止咳,前胡、白前肅降肺氣,桔梗、杏仁宣肺,一升一降,使氣機(jī)調(diào)暢,宣肅有權(quán),則咳嗽自止。荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表,使邪從表而出。連翹、蘆根清肺熱,蘆根還能化痰止咳。浙貝母潤肺止咳化痰。甘草止咳化痰,助諸藥以為功。本方寒熱并投,升降并用,平淡輕微,不膩不燥,解表而不傷正,清熱不傷陽,散寒不助熱。雖從桑菊飲變化而來,但比桑菊飲運(yùn)用范圍要廣,對(duì)外感咳嗽表證不甚明顯,無明顯寒熱癥者,四季可通用。寒甚加蘇葉,熱甚加麻黃、石膏。對(duì)蘇葉取其辛溫發(fā)汗,加麻黃、石膏意在達(dá)汗透表,因?yàn)闊o論寒熱,肺不宣通,始終咳嗽,一得汗出,皮毛通而肺氣通,其咳即止。此方是從桑菊飲變化而來,故依證也可酌加桑葉、菊花等味。同時(shí),大凡外感咳嗽,經(jīng)月不愈而引起慢性支氣管炎,岳老強(qiáng)調(diào)對(duì)此種情況“切忌斂鎮(zhèn)而強(qiáng)制其咳,否則兜澀其痰,必致久咳不愈”,可用此方治之。潤肺湯:由沙參、馬兜鈴、山藥、牛蒡子、桔梗、桔殼組成,具有滋陰潤肺、利氣止咳之功,臨床上主要用于肺燥咳嗽,癥見干咳或咳嗽痰少,咳痰不爽或痰難咳出等。岳老認(rèn)為若不知燥痰潤肺,反用宣法,越宣越燥,勢必干咳不止。不知痰澀當(dāng)疏,則痰黏難愈。本方用沙參潤肺益氣,馬兜鈴開豁結(jié)痰,是一開一合;用山藥滋脾補(bǔ)虛,牛蒡子宣散結(jié)氣,是一補(bǔ)一瀉;用桔梗引氣排氣排痰,枳殼下氣降逆,是一升一降,六藥合用,雖相反實(shí)相成?？榷戆W加橘紅;痰多咳甚加杏仁、浙貝母;喘者加瓜蔞仁,但必新炒,定喘之力始大,陳久者不良。用此方一般須連續(xù)服7劑,即有確效。固本丸:由黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏、補(bǔ)骨脂、紫河車組成。具有補(bǔ)益肺脾腎三臟之功,名為固本。用于體質(zhì)虛弱,易于感冒之人,見咳嗽痰多、色白質(zhì)稀。本方以六君子湯、玉屏風(fēng)散合用,既能補(bǔ)益肺氣固表,又能健脾運(yùn)濕祛痰。加補(bǔ)骨脂、紫河車培補(bǔ)腎氣。諸藥合用,補(bǔ)氣、祛痰、固表。肺氣固、脾氣健、腎氣足,痰自消,邪不可干,咳嗽自不在犯。岳老以為使用本方以秋冬之交、冬春之交服用為好,因此時(shí)季節(jié)轉(zhuǎn)換,氣候一冷一熱,易于發(fā)病,亟需治療,用之體力驟增,功效顯著。另外本方藥力偏溫,有不知者,輒加一、二清涼之藥,意圖監(jiān)制,則藥效頓減,蓋未識(shí)“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之義。服用本方,應(yīng)忌食綠豆,防綠豆性涼降低本方溫補(bǔ)之力。療程一般應(yīng)在3個(gè)月以上,丸以濟(jì)緩,常服才見功效。除了自制方外,在治療咳嗽時(shí),岳老還善于運(yùn)用經(jīng)方。如《太平惠民和劑局方》中的蘇子降氣湯和《醫(yī)學(xué)心悟》中的止嗽散。用蘇子降氣湯偏重于治喘,用時(shí)常加入枳殼,取其利肺下氣。使用要點(diǎn)是方中需用干姜,不用生姜。凡咳嗽嘴辣,乃肺之本氣虛,干姜味辛,守而不走,肺主辛,以辛補(bǔ)辛,其力甚大。若用生姜,偏于表散,其效反致不顯。用止咳散多治外感咳嗽,療效顯著,“是啟門逐寇法… …”此外,外感咳嗽還選用小青龍湯、二陳湯、陳柴煎等方加減治療。內(nèi)傷咳嗽分在脾在腎,在脾者用六君子湯加枳殼、蘇子,或異功散加浙貝母、白前。在腎者可用河車大造丸,須長期久服,才有療效。若脾虛不能制水,水泛為痰,易于感冒咳嗽者,選用理中湯或理陰煎、八味丸等以補(bǔ)土母。理陰煎由熟地黃30 g,炙甘草9 g,當(dāng)歸15 g,炒干姜8 g組成。水煎服,皆須參以祛邪之品,陰虛者,選一陰煎、六味地黃丸、左歸丸等。陽虛者,選右歸丸、右歸飲、八味地黃丸、大補(bǔ)元煎等。縱觀岳老用經(jīng)方之始末,可見其始終不離辨證論治之基本原則。這里僅舉岳老運(yùn)用蘇子降氣湯治慢性咳喘病案1例,以一概全,窺岳老善用經(jīng)方之一斑。如治王某,男性,43歲,有肺氣腫宿疾,于1970- 05- 22就診。切其脈右關(guān)浮大,咳嗽咯痰,呼吸不利,短氣不足以息?；颊咦栽V胸部滿悶,周身無力,腰腿酸困,小便頻數(shù),午后兩脛部水腫,并有肝下垂癥。因其脈右大主氣虛兼患肝下垂,投以柴芍六君子湯,用以補(bǔ)氣化痰兼顧其肝。服4劑。復(fù)診,腿腫見好,咳稍減,痰仍多,脈浮大如故,前方加蘇子、桑白皮,再服4劑。三診,咳稍輕而痰仍未減,乃改投蘇子降氣湯原方,咳與痰雖俱減,而胸滿、腰酸、便數(shù)等癥未見消除。因考慮有胸滿腰酸等癥,由于原方中未加入針對(duì)性藥物,所以未能一起得到解決。于是加入人參以補(bǔ)氣,加入沉香以納氣歸腎,同肉桂治上盛下虛,更入冬蟲夏草以化痰益氣。服10余劑,諸癥基本痊愈。
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