 
二、如何理解 新冠病毒感染所致肺炎 為了更好的理解新冠病毒感染所致的肺炎及用藥時機，我們整理了幾個問題。 要理解這個問題，我們要了解新冠病毒對肺部系統(tǒng)的具體破壞機制，主要有以下幾種方式： 第一種，病毒直接攻擊肺泡上皮細(xì)胞。 病毒入侵肺泡上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)無限復(fù)制，導(dǎo)致細(xì)胞裂解死亡。 第二種，病毒誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，二次攻擊肺泡上皮細(xì)胞。 細(xì)胞裂解死亡后，釋放出大量的病毒原液進入肺泡腔，吸引大量免疫細(xì)胞聚集，產(chǎn)生強烈的免疫反應(yīng)。 這就相當(dāng)于在肺泡內(nèi)進行了一場戰(zhàn)爭（炎癥-免疫反應(yīng)），在你來我往當(dāng)中，作為戰(zhàn)場的肺泡腔會發(fā)生二次破壞，導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞壞死。 第三種，在免疫力不強人群，病毒未被徹底消滅，殘存病毒繼續(xù)感染肺泡上皮細(xì)胞，開始新一輪循環(huán)。 …… 最終，是散發(fā)肺泡損害基礎(chǔ)上，進一步形成彌漫性肺泡損害，也就是在這個過程當(dāng)中，肺泡腔內(nèi)相繼出現(xiàn)蛋白滲出、透明膜、肺泡灌注。 這個過程會導(dǎo)致患者呼吸功能受損，難以確保充足的氧氣供應(yīng)，從而導(dǎo)致患者死亡。 我們在胸外科手術(shù)患者中，經(jīng)?？吹揭环N術(shù)后并發(fā)癥，叫急性肺損傷（acute lung injury），他的發(fā)病主要來自于手術(shù)中間的各種擠壓等有害操作，損害了局部肺組織，引發(fā)肺泡炎癥。 而一旦這個病情沒有得到有效控制，會進一步惡化成為急性呼吸窘迫綜合征，也就是ARDS。 普通的新冠肺炎，類似急性肺損傷； 嚴(yán)重的新冠肺炎，類似急性呼吸窘迫綜合癥。 正因為有著高度相近的病理生理改變特點，所以他們有著高度相近的臨床表現(xiàn)。 首先，他們都表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，需要呼吸機的正壓通氣。 其次，他們在影像學(xué)上都表現(xiàn)為大白肺。 最后，他們都特別強調(diào)有效咳痰的重要性。 在胸外科，尤其是肺部手術(shù)患者，我們都非常強調(diào)術(shù)后排痰的重要性，就是為了降低術(shù)后急性肺損傷乃至急性呼吸窘迫綜合癥的風(fēng)險。 具體可以參考既往帖子：《肺部手術(shù)的那口痰，不咳出來可能會要了你的命》 即便面對已經(jīng)發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征的患者，我們依然強調(diào)有效排痰的重要性，甚至需要采用一種特殊的體位方便排痰，這就是最近很火的俯臥位排痰法。 它的原理就是讓患者在俯臥狀態(tài)下排痰，因為這樣的體位特點可以讓原本處于低位的痰液位置抬高，從而可以被更加有效地排出，減輕呼吸困難的癥狀。 因為這個排痰方法現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于新冠肺炎患者，所以它又有了一個新的名字——新冠趴。
目前來看，因為新冠肺炎死亡的主要是老年人群體，它的可能原因主要有以下幾點： 1. 老年人原本疫苗接種率就不高，而疫苗接種產(chǎn)生的抗體是防護新冠的重要手段。 疫苗接種對防疫的具體影響，可參考既往帖子：<既然都要得新冠，為什么非要打疫苗？> 2. 老年人原本基礎(chǔ)肺功能就差，同樣的肺功能損害在這樣的人群中影響更明顯。 3. 老年人肺部原本就存在不同程度的慢性纖維化改變，排痰功能原本就差，再結(jié)合老年人免疫力較差的情況，等量的病毒含量在這個群體造成的傷害將遠(yuǎn)大于年輕人。 既往研究也發(fā)現(xiàn)，即便是疫苗可以帶來保護作用，但其在老年人中的功效依然不如年輕人，這背后可能就是老年人肺部基礎(chǔ)情況不佳帶來的影響。 以前有句老話，赤腳醫(yī)生有三素，抗生素，激素和維生素。說的是在很多鄉(xiāng)下只要頭疼腦熱感冒發(fā)燒，那沒有接受正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)生就只會給這三個方法，說的其實是一種用藥不對癥的情況。 按理說，抗生素也就是消炎藥，它處理的是細(xì)菌性感染，病毒是沒有效果。 但真的是這樣嗎？ 如前所述，新冠病毒的危害主要是損害肺泡上皮，從而導(dǎo)致肺泡腔灌滿炎性滲出物，失去有效功能。 而一個充滿了炎性滲出物的肺泡腔，沒有流通功能，卻充滿了各種營養(yǎng)物質(zhì)，在溫暖的環(huán)境中，在受抑制的免疫功能下，是滋生細(xì)菌感染的最好的環(huán)境。 中國有句古話，叫流水不腐，戶樞不蠹，說的就是這種狀態(tài)。 這個背后的臨界點，就是肺泡腔因灌注而失去有效的通換氣功能。 換句話說，一旦突破這個臨界點，就極有可能在單純的病毒性肺炎基礎(chǔ)上，進一步發(fā)展出細(xì)菌性肺炎。 新冠肺炎選擇上抗生素，需要滿足兩個具體條件： 1、新冠病毒確確實實攻擊了我們的肺部，引起了肺部的炎癥。 2、肺部的炎癥已經(jīng)達(dá)到前文提到的第二個階段，即肺泡腔灌注-纖維蛋白滲出。 這個階段最大的特點，就是在原本的磨玻璃斑片影中，出現(xiàn)了實性病變，因為它的背后就是肺泡彌漫損害，也就是肺泡腔灌注。
在體內(nèi)病毒復(fù)制活躍的情況下，人體免疫系統(tǒng)可以通過殺滅病毒提供有益的保護作用。 但在某些情況下，人體免疫系統(tǒng)也可以通過無限激活局部炎癥反應(yīng)帶來有害的破壞作用。 選擇激素，就是抑制人體免疫系統(tǒng)，因此這個決定需要充分考慮上述兩種具體情況來權(quán)衡利弊，即是否合并病毒復(fù)制，是否伴隨炎癥導(dǎo)致的次生傷害。
激素治療的最佳人群，是體內(nèi)已經(jīng)沒有活躍病毒，但卻存在明顯炎癥反應(yīng)，即核酸檢測陰性，但肺部依然存在實性未吸收病灶的患者。 激素治療的爭議人群，是體內(nèi)仍有活躍病毒，但也共存明顯炎癥反應(yīng)，即核酸檢測陰性，但肺部依然存在實性未吸收病灶的患者。 這類患者往往發(fā)病迅速，多見于老年人，這種情況要上激素，就要配合有效的抗病毒治療才行，不然就會導(dǎo)致一種很尷尬的局面，即“顧頭顧不了腚，顧腚顧不了頭”。 抑制了免疫反應(yīng)，局部的炎癥消退，病毒就開始爆發(fā)，而不抑制免疫系統(tǒng)的話，病毒雖然消滅了，但局部炎癥卻在進展，肺泡的損害越來越重，患者的呼吸也越來越困難。 激素治療的最不應(yīng)該人群，是體內(nèi)仍有活躍病毒，但卻沒有明顯炎癥反應(yīng)的患者，即核酸檢測陽性，但肺部僅表現(xiàn)為磨玻璃斑片影的患者。 此時肺泡上皮沒有被大規(guī)模破壞，肺泡腔也沒有被大量炎癥介質(zhì)灌注，局部的炎癥并不明顯，此時上激素會抑制人體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致病毒活躍進展。 三、病例分享
最后，分享一個陽康后肺炎患者的治療經(jīng)歷。 這是一個中年男性，12月初感染新冠病毒，居家期間，采用對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，核酸轉(zhuǎn)陰。 12月下旬，患者聯(lián)系我，說自覺胸悶不適，我擔(dān)心體內(nèi)遺留肺炎情況，因此建議他復(fù)查了個CT（2022.12.25），結(jié)果一看，果然出現(xiàn)肺炎了。 于是，我盡快給他安排住到我們醫(yī)院，在和主管醫(yī)生溝通后，查了核酸陰性，于是就上了小劑量激素配合抗生素進行處理（2022.12.26開始）。 一周后，復(fù)查CT，炎癥消退，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，辦理出院（2023.1.4）。 前后治療周期10天。 從CT的片子來看，炎癥幾乎全部吸收，甚至連胸膜下線都沒有看到，這說明實變區(qū)域吸收非常徹底，沒有遺留任何纖維結(jié)締組織，也就是沒有任何后遺癥。
下面就是治療前后的CT改變：
結(jié)合這個病例，我有以下幾點思考： 一、核酸陰性不等于肺部沒問題，更不等于完全康復(fù)。 這個病例就是出院后核酸轉(zhuǎn)陰后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)的肺部炎癥。 此外，在有條件下，還是優(yōu)先建議大家做核酸檢測，而不是抗原檢測。 具體可參考：<新冠抗原檢測陰性，不是你麻痹大意的理由！> 二、感染新冠后，一旦有異常癥狀，一定記得復(fù)查CT評估肺部是否受累。 從目前來看，新冠病毒對人體的最大損害，一個是心肌炎，一個是肺炎，其中后者更為多見，因此一旦有異常，千萬記得要復(fù)查CT。 而在肺部方面，因為新冠病毒不僅損害肺泡細(xì)胞，還會弱化神經(jīng)系統(tǒng)（比如感染后導(dǎo)致嗅覺、味覺失靈），而后者讓身體對缺氧沒有反應(yīng)，也就是無癥狀性低氧血癥。 因此，單純依賴有無癥狀，判斷自己是否存在缺氧，是一種非常不科學(xué)的行為。 關(guān)于新冠肺炎引發(fā)味覺嗅覺失靈的解決辦法，我專門整理了一個帖子，歡迎大家查看：<新冠病毒導(dǎo)致嗅覺味覺減退竟存在終身不愈風(fēng)險！科學(xué)預(yù)防是關(guān)鍵> 三、綜合結(jié)合患者的CT表現(xiàn)和核酸結(jié)果，評估病情發(fā)展階段，選擇性地聯(lián)用抗生素或激素，將有助于新冠肺炎地快速康復(fù)。 參考文獻： 1. The novel coronavirus pneumonia (COVID-19): a pictorial review of chest CT features. Diagn Interv Radiol. 2021 Mar;27(2):188-194. 2. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2020 May;47(5):1275-1280. 3. Fibrotic progression and radiologic correlation in matched lung samples from COVID-19 post-mortems. Virchows Arch.2021 Mar;478(3):471-485. 4. COVID-19 pneumonia: a pictorial review of CT findings and differential diagnosis. 5. Vaccine effectiveness of one, two, and three doses of BNT162b2 and CoronaVac against COVID-19 in Hong Kong: a population-based observational study. Lancet Infect Dis. 2022 Oct;22(10):1435-1443. 6. COVID-19 Mortality and Vaccine Coverage - Hong Kong Special Administrative Region, China, January 6, 2022-March 21, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Apr 15;71(15):545-548.
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