《Journal of Clinial Medicine》雜志2022 年11月 2日在線發(fā)表意大利University of Turin的Fabio Bioletto , Alessandro Maria Berton , Nunzia Prencipe ,等撰寫(xiě)的述評(píng)《垂體瘤進(jìn)襲性標(biāo)志物:更新與展望。Markers of Aggressiveness in Pituitary Tumors: Update and Perspectives》（doi: 10.3390/jcm11216508.）。

垂體神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(PitNETs)是一種較為常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，可能起源于各種垂體細(xì)胞類(lèi)型。這些腫瘤大多表現(xiàn)為良性行為，可以通過(guò)手術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療很容易治愈或控制。然而，在一定比例的患者中，PitNETs的特征可能具有更進(jìn)襲性的局部生長(zhǎng)，在極少數(shù)情況下，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)進(jìn)襲性PitNET的確切定義仍然存在爭(zhēng)議。根據(jù)2018年ESE指南，對(duì)于生長(zhǎng)速度異常快速的放射影像學(xué)侵襲性腫瘤，或盡管采用了最佳標(biāo)準(zhǔn)治療，但仍存在與臨床相關(guān)腫瘤生長(zhǎng)的情況，應(yīng)考慮這一診斷。從組織病理學(xué)的角度來(lái)看，在2022年WHO的分類(lèi)中，強(qiáng)調(diào)組織型本身可能具有預(yù)后價(jià)值;事實(shí)上，在每個(gè)譜系中，一些PitNET亞型與進(jìn)襲性行為的較高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，如稀疏顆粒性生長(zhǎng)激素細(xì)胞、稀疏顆粒性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞、靜默性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞、Crooke細(xì)胞、男性泌乳素細(xì)胞、致密顆粒性泌乳素細(xì)胞和未成熟的PIT1譜系腫瘤。

尚未完全闡明PitNET進(jìn)襲性行為的生物學(xué)決定因素。然而，這一領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床研究正在迅速發(fā)展，這一研究代表了一個(gè)最感興趣的領(lǐng)域。事實(shí)上，對(duì)PitNET進(jìn)襲性的病理生理機(jī)制的更深入的理解可以為這些腫瘤患者的臨床管理提供相關(guān)信息;確定進(jìn)襲性的預(yù)后標(biāo)志物可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者預(yù)后，并更好地選擇隨訪強(qiáng)度;更重要的是，確定對(duì)治療反應(yīng)的可靠標(biāo)記有助于優(yōu)化和調(diào)整治療選擇。在過(guò)去十年中，PitNETs在放射影像學(xué)、組織病理學(xué)、遺傳和微環(huán)境表征方面的進(jìn)展有所增加，并且已經(jīng)研究和提出了一些標(biāo)志物。在這篇述評(píng)中，我們總結(jié)了最近在這一復(fù)雜和異質(zhì)的研究領(lǐng)域發(fā)表的一些有趣的見(jiàn)解。

在組織學(xué)參數(shù)中，Ki-67、有絲分裂計(jì)數(shù)和p53表達(dá)評(píng)價(jià)腫瘤增殖歷來(lái)被認(rèn)為是鑒別具有潛在進(jìn)襲性行為的PitNETs的有用指標(biāo)，盡管其確切的預(yù)后價(jià)值仍有爭(zhēng)議。從解剖學(xué)角度看，腫瘤侵襲性不僅是手術(shù)結(jié)果的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而且也是患者長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo);事實(shí)上，鞍外延伸的PitNETs常侵襲海綿竇，使對(duì)其完全切除變得困難或不可能;放射學(xué)上，磁共振成像(MRI)上Knosp 3 - 4級(jí)的PitNETs通常被認(rèn)為具有侵襲性。

在最近的一項(xiàng)研究中，Lu 等回顧性分析了903例患者的數(shù)據(jù)，這些患者接受了經(jīng)蝶竇手術(shù)治療功能性和無(wú)功能性PitNETs (NF-PitNETs)，并在術(shù)后隨訪了至少2年。復(fù)發(fā)定義為腫瘤全切除后放射影像學(xué)重現(xiàn)和/或生化緩解后血激素水平再次升高。進(jìn)展被定義為MRI上殘留腫瘤的生長(zhǎng)和/或激素值的進(jìn)行性增加。作者注意到，從組織學(xué)、外科學(xué)和放射影像學(xué)角度來(lái)看，≥3%的Ki-67表達(dá)水平與病變的侵襲程度無(wú)顯著關(guān)系。此外，雖然組織學(xué)呈侵襲性(即硬腦膜浸潤(rùn))可以預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)/無(wú)進(jìn)展生存期(危險(xiǎn)比(HR) 1.44, 95%可信區(qū)間(95% CI) 1.14-1.81, p = 0.003)，但其預(yù)后價(jià)值低于影像學(xué)(HR 5.11, 95% CI3.98 -6.57, p <0.001)或手術(shù)侵襲性(HR 6.40, 95%CI 5.09-8.06, p<0.001)。

關(guān)于NF-PitNETs，其他進(jìn)襲性的組織病理學(xué)標(biāo)志物和預(yù)測(cè)因素也已得到研究。在最近的一項(xiàng)研究中，Flores-Martinez等使用實(shí)時(shí)定量PCR (RT-qPCR)和免疫組化(IHC)系統(tǒng)評(píng)估了一大批NF-PitNETs患者(n = 113)中生長(zhǎng)抑素(SST)和多巴胺(DA)受體的表達(dá);我們分析了它們與臨床和分子進(jìn)襲行特征的潛在關(guān)系，但未發(fā)現(xiàn)受體表達(dá)與徑襲特征之間的相關(guān)關(guān)系。特別地，在侵襲性、手術(shù)治愈或腫瘤再生長(zhǎng)與任何SST和DA受體亞型的表達(dá)水平之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異。此外，SST或DA受體的表達(dá)與腫瘤大小、年齡或性別之間沒(méi)有顯著相關(guān)性，在整個(gè)隊(duì)列中也沒(méi)有，在僅限于促性腺激素儲(chǔ)存和無(wú)細(xì)胞腫瘤的亞組分析中也沒(méi)有。SST、DA受體表達(dá)與Ki-67、p53指數(shù)水平、E-cadherin（鈣粘蛋白） IHC（免疫組化）評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性。

另一個(gè)越來(lái)越受關(guān)注的領(lǐng)域是對(duì)PitNET microRNA (miRNA)表達(dá)譜的分析。miRNAs是一種小型的單鏈非編碼RNA分子，通過(guò)與信使RNA (mRNA)的互補(bǔ)序列堿基配對(duì)，發(fā)揮基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)作用。miRNA表達(dá)譜的失調(diào)已被報(bào)道在許多類(lèi)型的人類(lèi)癌癥的發(fā)病機(jī)制中，可能在腫瘤起始和隨后的進(jìn)展中起作用。近年來(lái)，miRNA調(diào)控的變化也在PitNET細(xì)胞中被證實(shí)，并與各種臨床和生物學(xué)特征相關(guān)。在最近的一項(xiàng)研究中，García-Martínez等對(duì)靜默性和功能正常的促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤中miRNAs的差異表達(dá)進(jìn)行了全面分析。作者從47個(gè)促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞譜系的腫瘤(23個(gè)靜默性和24個(gè)有功能的促腎上腺皮質(zhì)激素最新版腫瘤)中收集組織樣本。該研究的主要目的是評(píng)估m(xù)iRNAs在這些腫瘤靜默性機(jī)制中的可能作用，但也進(jìn)行了關(guān)于PitNETs大小和生長(zhǎng)的二次分析。有趣的是，三種被檢測(cè)的miRNAs (miR-488, miR-200a和miR-103)被發(fā)現(xiàn)與腫瘤大小相關(guān)，與微腺瘤相比，大腺瘤中的表達(dá)明顯更高。還評(píng)估了miRNA和(由Knosp分類(lèi)定義的)侵襲性之間可能的相關(guān)性;然而，侵襲性和非侵襲性腫瘤之間沒(méi)有明顯的差異?？傊?，這些數(shù)據(jù)表明miRNAs可能參與垂體促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤的生長(zhǎng)途徑;然而，需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)這一結(jié)果，并更有效地評(píng)估它們未來(lái)可能作為預(yù)后標(biāo)志物或治療靶點(diǎn)。

在最近的另一項(xiàng)研究中，Bujko等人也檢測(cè)了促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤中miRNAs的表達(dá)。包括28例功能性和20例靜默性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤患者。改研究的主要目的是根據(jù)泛素特異性肽酶8 (USP8)突變狀態(tài)評(píng)估m(xù)iRNA表達(dá)的可能差異;這是一個(gè)非常有趣的課題，因?yàn)閁SP8突變?cè)诩s30 - 40%的促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤中被觀察到，并與其臨床和生物學(xué)行為的差異有關(guān)。事實(shí)上，USP8突變(USP8mut)的促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤更常見(jiàn)的特點(diǎn)是體積較小，手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)較高。相反，USP8 -野生型(USP8wt)促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤更容易表現(xiàn)出進(jìn)襲性行為，腫瘤大小較大，手術(shù)緩解率較低。Bujko等人的研究強(qiáng)調(diào)了USP8mut和USP8wt腫瘤在miRNA表達(dá)譜上的一些差異;然而，與之前作者在基因和mRNA表達(dá)方面所證實(shí)的差異相比，這些差異不太明顯。事實(shí)上，在USP8mut和USP8wt腫瘤中，所有分析的miRNAs中只有大約3.5%存在差異;在兩種腫瘤類(lèi)型中，miRNA/mRNA相關(guān)性分析預(yù)測(cè)的靶基因中只有不到10%的基因表達(dá)差異顯著。因此，基于這些數(shù)據(jù)，miRNA水平的差異雖然存在，但似乎并沒(méi)有在決定USP8mut和USP8wt促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤之間觀察到的基因表達(dá)多樣性中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

除了miRNAs，近年來(lái)PitNETs研究的另一個(gè)分子標(biāo)志物是DNA甲基化。在許多類(lèi)型的人類(lèi)癌癥中，已經(jīng)觀察到DNA甲基化的總體下降;此外，它已被證明與較差的患者預(yù)后和更進(jìn)襲性的癌癥生長(zhǎng)相關(guān)。

關(guān)于PitNETs, Rusetska等最近進(jìn)行了一項(xiàng)研究，旨在確定DNA甲基化變化在無(wú)功能促性腺激素細(xì)胞瘤的生物學(xué)行為中的作用。為此，我們收集了80例患者的腫瘤片段，并測(cè)定了每個(gè)腫瘤片段中散在分布長(zhǎng)細(xì)胞因子-1 重復(fù)序列(LINE-1)的DNA甲基化水平（the DNA methylation level of Long Interspersed Nuclear Element-1）。LINE-1序列約占人類(lèi)基因組的17%，其甲基化狀態(tài)通常被認(rèn)為是整體DNA甲基化的替代品。有趣的是，Rusetska等發(fā)現(xiàn)LINE-1甲基化與侵襲性腫瘤生長(zhǎng)相關(guān);事實(shí)上，與非侵襲性PitNETs相比，侵襲性PitNETs顯示出較低的LINE-1甲基化水平。另一方面，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)LINE-1甲基化與其他進(jìn)襲性參數(shù)，如Ki67指數(shù)、腫瘤大小和術(shù)后復(fù)發(fā)，之間的聯(lián)系;然而，后一種結(jié)果可能被相對(duì)較低的樣本量所阻礙。

最后，腫瘤血管生成和免疫微環(huán)境的作用越來(lái)越受到關(guān)注，近年來(lái)，它們已被證明與各種類(lèi)型腫瘤(包括黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌和腎癌)的進(jìn)襲性有關(guān)。這些途徑也被廣泛地作為治療靶點(diǎn)進(jìn)行研究，在控制以前預(yù)后非常差的各種癌癥方面取得了顯著的效果。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)/VEGF受體(VEGFR)信號(hào)是已知的一種有效的血管生成激活因子，與疾病進(jìn)展和出血有關(guān)。此外，VEGF-A在促進(jìn)免疫抑制微環(huán)境的發(fā)展、抑制樹(shù)突狀細(xì)胞成熟和刺激調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增殖方面也發(fā)揮著關(guān)鍵作用。然而，仍然需要澄清它在PitNETs自然史中的確切角色。

在最近的一項(xiàng)研究中，Sato等評(píng)估了27例新診斷的NF-PitNETs組織病理學(xué)上VEGF-A/VEGFR的表達(dá)和免疫微環(huán)境的一些特征，分析了它們與海綿竇侵襲的關(guān)系，并將其作為進(jìn)襲性行為的標(biāo)志物。值得注意的是，VEGF-A和VEGFR1在侵襲海綿竇的NF-PitNETs中的表達(dá)高于未侵襲海綿竇的NF-PitNETs。此外，免疫抑制微環(huán)境的標(biāo)志物，如腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)的數(shù)量和程序性死亡配體1 (PD-L1)的表達(dá)，都是由VEGF-A誘導(dǎo)的，也與存在的海綿竇侵襲相關(guān)。兩組間有絲分裂計(jì)數(shù)無(wú)顯著差異;Ki-67指數(shù)<1%，所有患者p53均為免疫陰性。

總之，近年來(lái)，我們對(duì)PitNET攻擊性的生物學(xué)決定因素的理解有了顯著的提高，并提出了一些標(biāo)志物作為進(jìn)襲性行為的可能標(biāo)志。然而，到目前為止，這些結(jié)果大部分仍停留在研究階段，由于進(jìn)襲型的相對(duì)罕見(jiàn)和所需設(shè)備和分析方法的可用性往往有限，在將其轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床背景方面仍然存在一些困難。未來(lái)的研究有望進(jìn)一步改善這些腫瘤的表征和治療。事實(shí)上，進(jìn)襲性PitNETs通常以手術(shù)成功率低為特征。避免腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)的其他治療方案主要是放射治療和替莫唑胺，但有時(shí)效果不理想。從這個(gè)意義上說(shuō)，尋找進(jìn)襲性行為的預(yù)測(cè)因子可以與腫瘤的更深層次特征相一致，這些腫瘤可能更容易受到如抗VEGF抗體、酪氨酸激酶抑制劑和免疫檢查點(diǎn)抑制劑等靶向治療的影響。在未來(lái)，更大規(guī)模的多中心研究將有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)的新分子途徑，這可能促進(jìn)新的預(yù)后標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)的識(shí)別，并最終改善患者的醫(yī)療。