參保職工普通門(mén)診保障待遇

一、職工哪些門(mén)診費(fèi)用可以報(bào)銷？

參保職工普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的保障范圍為：在本人待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及異地就醫(yī)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

參保職工在發(fā)熱門(mén)診就診發(fā)生的核酸檢測(cè)費(fèi)用同步納入保障范圍，具體支付政策按現(xiàn)行住院患者核酸檢測(cè)費(fèi)用保障政策執(zhí)行，不計(jì)入本人普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用年度支付限額，報(bào)銷比例80%，剩余部分由財(cái)政部門(mén)給予補(bǔ)助，個(gè)人不用實(shí)際負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用。

二、哪些醫(yī)院可以選做職工普通門(mén)診定點(diǎn)？

參保職工可以在全市普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為本人的普通門(mén)診待遇定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu)。參保職工的待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可隨時(shí)選擇，未選擇的，按首次就醫(yī)的符合規(guī)定的普通門(mén)診定點(diǎn)服務(wù)單位確定，選擇后年度內(nèi)可變更3次，年度內(nèi)未變更的，自動(dòng)延續(xù)為下一年度待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

參保職工選擇或變更待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，既可通過(guò)到擬選擇或變更的待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、就近的醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）現(xiàn)場(chǎng)辦理，也可以通過(guò)關(guān)注威海醫(yī)保局微信公眾號(hào)等掌上辦理。

三、職工普通門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷比例是多少？

1個(gè)自然年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，達(dá)到規(guī)定的相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)后不再計(jì)算。

參保職工普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的年度支付限額統(tǒng)一為1600元。1個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工普通門(mén)診與門(mén)診慢特病的年度支付限額合并計(jì)算，但彼此間不調(diào)劑使用。

參保職工在各級(jí)中醫(yī)院門(mén)診共濟(jì)保障待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按低一個(gè)級(jí)別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保職工年度內(nèi)符合條件但未享受普通門(mén)診待遇的，下一年度普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的基金支付比例相應(yīng)提高1個(gè)百分點(diǎn)；年度內(nèi)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)年度支付限額50%(含)的，下一年度的支付比例相應(yīng)提高0.5個(gè)百分點(diǎn)。提高的基金支付比例累計(jì)不超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)。參保職工享受了激勵(lì)待遇的，激勵(lì)待遇重新計(jì)算。參保職工變更參保類型，獲得的激勵(lì)待遇不隨之轉(zhuǎn)移。

四、職工異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用怎么報(bào)銷？

參保職工辦理異地長(zhǎng)期居住備案的，在居住地發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按在我市同級(jí)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的政策報(bào)銷。自備案的居住地轉(zhuǎn)診到參保地外其他地區(qū)就醫(yī)的，按臨時(shí)外出就醫(yī)政策執(zhí)行。臨時(shí)外出就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用中個(gè)人首先負(fù)擔(dān)比例10%部分，計(jì)入個(gè)人年度支付限額。參保職工臨時(shí)外出就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用中先由個(gè)人自負(fù)10%部分的計(jì)算基數(shù)，按照實(shí)際發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用確定，最高不超過(guò)規(guī)定的年度支付限額。

參保居民普通門(mén)診保障待遇

一、居民哪些門(mén)診費(fèi)用可以納入普通門(mén)診報(bào)銷？

參保居民普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的保障范圍暫為：在本人待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及異地就醫(yī)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用、門(mén)診以針灸為主（認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為患者一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)，針灸類治療費(fèi)用應(yīng)高于其它中醫(yī)特色療法治療費(fèi)用）治療規(guī)定病種發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用、一般診療費(fèi)（含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)以及藥事服務(wù)成本）。8周歲及以下參保兒童門(mén)診治療規(guī)定的小兒推拿類疾病發(fā)生的符合規(guī)定的中醫(yī)適宜技術(shù)費(fèi)用（不含檢驗(yàn)檢查費(fèi)用）同時(shí)納入保障范圍。今后，隨工作進(jìn)展情況適時(shí)擴(kuò)大。

參保職工在發(fā)熱門(mén)診就診發(fā)生的核酸檢測(cè)費(fèi)用同步納入保障范圍，具體支付政策按現(xiàn)行住院患者核酸檢測(cè)費(fèi)用保障政策執(zhí)行，不計(jì)入本人普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用年度支付限額，報(bào)銷比例60%，剩余部分由財(cái)政部門(mén)給予補(bǔ)助，個(gè)人不用實(shí)際負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用。

二、居民的本地普通門(mén)診待遇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么選擇？

參保居民可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、非延伸舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的普通門(mén)診待遇定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu)。選擇后也可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）延伸舉辦的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）享受普通門(mén)診待遇。參保居民選擇或變更待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，既可通過(guò)到擬選擇或變更的待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、就近的醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）現(xiàn)場(chǎng)辦理，也可以通過(guò)關(guān)注威海醫(yī)保局微信公眾號(hào)等掌上辦理。

參保居民的待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可隨時(shí)選擇，未選擇的，按首次就醫(yī)的符合規(guī)定的普通門(mén)診定點(diǎn)服務(wù)單位確定，選擇后年度內(nèi)可變更3次，年度內(nèi)未變更的，自動(dòng)延續(xù)為下一年度待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

三、居民本地普通門(mén)診待遇報(bào)銷比例、支付限額是多少？

一級(jí)（含一級(jí)以下及未定級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)100元，報(bào)銷比例50%。

1個(gè)自然年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，達(dá)到規(guī)定的相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)后不再計(jì)算。

參保居民普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的年度支付限額，按一檔繳費(fèi)的為200元，按二檔繳費(fèi)的為400元。未成年居民按一檔繳費(fèi)居民的標(biāo)準(zhǔn)享受普通門(mén)診待遇。1個(gè)自然年度內(nèi)，參保居民普通門(mén)診與普通門(mén)診慢特病及特定門(mén)診慢特病的年度支付限額均合并計(jì)算，但彼此間不調(diào)劑使用。

參保居民在各級(jí)中醫(yī)院門(mén)診共濟(jì)保障待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)按低一個(gè)級(jí)別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例在同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

參保居民年度內(nèi)符合條件但未享受普通門(mén)診待遇的，下一年度普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的基金支付比例相應(yīng)提高1個(gè)百分點(diǎn)；年度內(nèi)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)年度支付限額50%(含)的，下一年度的支付比例相應(yīng)提高0.5個(gè)百分點(diǎn)。提高的基金支付比例累計(jì)不超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)。參保居民享受了激勵(lì)待遇的，激勵(lì)待遇重新計(jì)算。參保居民變更參保類型，獲得的激勵(lì)待遇不隨之轉(zhuǎn)移。

四、居民異地就醫(yī)門(mén)診怎么報(bào)銷？

參保居民辦理異地長(zhǎng)期居住備案的，在居住地發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按在我市同級(jí)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的政策報(bào)銷：一級(jí)（含一級(jí)以下及未定級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)100元，報(bào)銷比例50%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)150元，報(bào)銷比例40%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報(bào)銷比例30%。參保居民在各級(jí)中醫(yī)院門(mén)診共濟(jì)保障待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)按低一個(gè)級(jí)別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例在同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

自備案的居住地轉(zhuǎn)診到參保地外其他地區(qū)就醫(yī)的，按臨時(shí)外出就醫(yī)政策執(zhí)行。

臨時(shí)外出就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用中個(gè)人需首先負(fù)擔(dān)比例10%部分，計(jì)入個(gè)人年度支付限額。參保居民臨時(shí)外出就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用中先由個(gè)人自負(fù)10%部分的計(jì)算基數(shù)，按照實(shí)際發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用確定，最高不超過(guò)規(guī)定的年度支付限額。