郭立中，江蘇省中醫(yī)院，腎內(nèi)科

1、病機(jī)分析

臨床中常用此方，病證種類涉及皮疹、腰痛、咳嗽、鼻炎、氣管炎、哮喘、失聰失音及慢性腎衰等。其對(duì)于麻黃附子細(xì)辛湯的運(yùn)用以《傷寒論》所述條文為基本理論依據(jù)，并更加注重從“真陽(yáng)”上考究。腎藏先天之精氣，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本。腎陽(yáng)虛衰，對(duì)機(jī)體各個(gè)臟腑組織推動(dòng)和溫煦減弱，則陰寒漸盛；蒸騰氣化不足，則水濕不化。寒濕之邪氣，最易阻滯氣機(jī)，進(jìn)則瘀堵血脈，痹阻經(jīng)絡(luò)，機(jī)體臟腑、四肢百骸失榮失養(yǎng)。本為陽(yáng)虛之體，復(fù)加于此，內(nèi)憂不解，又更難防邪氣外擾。由此，郭師認(rèn)為運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯核心病機(jī)為：少陰陽(yáng)虛，寒濕痹阻，外邪擾動(dòng)。適用于陽(yáng)虛之體，在里，寒邪內(nèi)困不得出；在表，寒邪入侵不能擋。以此扶陽(yáng)固本、溫經(jīng)通脈、散寒解表的方式為病邪找出路，期以達(dá)到表疏通，內(nèi)暢隧，氣血調(diào)暢，陰陽(yáng)交會(huì)之效。

2、方藥及煎煮方法

2.1 主方

成人：制附片60g（先煎2小時(shí)），麻黃15g，細(xì)辛15g，生姜50g。

小兒：5~12周歲：制附片60g（先煎2小時(shí)），麻黃10g，細(xì)辛10g，生姜50g。＞12周歲：劑量同成人。

2.2 加減

若意在解表散寒、宣通竅道，則宜以原方單刀直入，力專則效宏；若關(guān)尺脈虛弱、中陽(yáng)不足、腎陽(yáng)封藏?zé)o權(quán)而外浮者加：炙甘草5g，取四逆湯補(bǔ)火生土、厚土伏火之意；舌苔厚膩或多痰，加法半夏20g，茯苓15g，陳皮15g；咳嗽，酌情加入杏仁15g，紫菀15g，款冬花15g，兼咽癢有痰，可加桔梗10g；皮疹瘙癢，加蒼耳草15g，地膚子15g，蛇床子15g。

2.3 煎煮方法

將制附片用清水浸泡半小時(shí)后再?zèng)_洗三遍，將洗好的附片放入砂鍋，加水燒開后轉(zhuǎn)小火煎煮2小時(shí)，病人親自?shī)A取一片嘗過(guò)不麻口后，放入余藥再同煎半小時(shí)即可。第二遍半小時(shí)。

3、臨床病案

筆者從郭師諸多運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯病案中選取失聰、慢性腎功能不全及咳嗽案各一例，以此與讀者共饗。

3.1 失聰

吳某，女，13歲，2012年8月14日因聽力下降、伴發(fā)音不清10年初次就診于我處?；純河啄晔芎蟾邿犭y退，輸液治療一周后高熱得以控制。后逐漸出現(xiàn)聽力下降，伴舌強(qiáng)，構(gòu)音模糊?？滔拢郝犃Φ拖拢璐髦犉?，吐詞不清，白日嗜睡，汗少，飲水不多，喜熱飲，納可，夜寐夢(mèng)多。二便調(diào)。郭師辨為陽(yáng)虛感寒，竅道受阻。

處方：制附片60g（先煎2小時(shí)），麻黃15g，細(xì)辛15g，生姜50g。

服藥半月后復(fù)診，訴聽力好轉(zhuǎn)，但藥后頭痛、腹痛、反胃吐藥。續(xù)用原方，將制附片、生姜分別增量至75g、60g，加石菖蒲20g。

又過(guò)半月，三診時(shí)見(jiàn)已摘掉助聽器，家人訴其看電視亦不再需要調(diào)大音量，發(fā)音較就診前有改善，嗜睡有減，且此次服藥期間未出現(xiàn)以上頭腹疼痛，吐藥等不適。

按：患兒幼年感受寒邪后高熱難退，一則其年幼體弱，難驅(qū)邪外出，二則寒邪極盛，直侵入里。郭師認(rèn)為輸液治療確能有效退熱，但從中醫(yī)角度來(lái)看，寒邪卻以深壓于體內(nèi)，由太陽(yáng)入少陰，至少陰陽(yáng)氣被遏，竅道閉塞出現(xiàn)聽力下降。足少陰腎經(jīng)上行入肺，沿喉嚨至舌根兩旁，寒性凝滯收引，則舌強(qiáng)、發(fā)音不清?？滔缕浼嬗惺人⑸俸?、喜熱飲等陽(yáng)虛氣弱之癥。藥用麻黃附子細(xì)辛湯加生姜，助陽(yáng)解表，散寒開竅。首診后患者雖有頭痛、腹痛、吐藥等不適，實(shí)為“陽(yáng)要運(yùn)行，陰邪化去”的排病反應(yīng)。二診沿用主方并調(diào)整劑量，加入石菖蒲，為加強(qiáng)化痰開竅之力，標(biāo)本兼顧，十載痼痰，意獲顯效。

3.2 咳嗽

患兒孔某某，6歲，2012年6月12日初診。其母訴幼兒近來(lái)晨起咳嗽咳痰明顯，片刻即緩，前兩周均有發(fā)熱一次，最高體溫39℃家長(zhǎng)予以生姜紅糖水，艾熏及熱水泡腳后體溫降至正常。平日動(dòng)則汗出，汗后吹風(fēng)易噴嚏、流清涕，夜寐時(shí)有盜汗。舌淡，中后隱紫，苔白薄膩。脈：右寸虛、緊、細(xì)，左尺弱。辨屬陽(yáng)虛感寒，太少同病。

處方：制附片60g（先煎2小時(shí)），麻黃10g，細(xì)辛10g，生姜50g，炙甘草5g，杏仁10g，法半夏20g，茯苓15g，陳皮15g，五味子10g。7劑，水煎服，一日2次。

一周后復(fù)診其母訴噴嚏顯減，咳嗽偶作，原盜汗如洗，現(xiàn)反有減少。

按：由患兒脈象虛細(xì)而緊，舌質(zhì)中后部隱紫，苔白膩等體征，可探知其陽(yáng)虛之體，氣血不足，寒濕內(nèi)蘊(yùn)?，F(xiàn)復(fù)感寒邪，太陽(yáng)與少陰同病。表虛不固則易汗，正邪相爭(zhēng)而發(fā)熱。少陰困于寒濕，夜至虛陽(yáng)不能相交于陰而浮散于外，則有盜汗。麻黃附子細(xì)辛湯加生姜、炙甘草扶陽(yáng)溫里，宣通肺竅，交合陰陽(yáng)。再加杏仁、二陳止咳化痰。五味子，斂肺 、滋腎、止汗。方中附子與半夏配伍為中藥十八反之一，但古今眾多醫(yī)家經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，對(duì)此有異議。陳生平等[1]查閱古今諸多著作及研究結(jié)果，證明處方配伍中附子與半夏、瓜蔞、貝母并無(wú)拮抗作用。

3.3 慢性腎功能不全

張某某，女，54歲，2011年11月4日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)腎功能異常8年余。雙腎體積縮小，腎功能示：Scr271.4umol/L，BUN29.9mg/dl，UA442umol/L。血常規(guī)示：Hb118g/L。面色萎黃，怕冷，汗少，手足冰涼、小腿抽筋頻作，雙側(cè)腰部隱痛，每逢陰雨天加重。納可，口干，飲水不多，喜熱飲。寐安。精神可。小便量少，色黃，有沫不多，夜尿一次，大便正常。舌質(zhì)淡紫，邊有齒痕，苔白薄膩滑。六脈弦緊，胃氣已失，尺脈虛浮。辨為真陽(yáng)虛衰，寒濕壅塞三焦，治以麻黃附子細(xì)辛湯為主方，溫陽(yáng)散寒并投。

處方：制附片105g（先煎2小時(shí)），麻黃15g，細(xì)辛15g，生姜105g、桂枝30g。

12月16日復(fù)診，訴服上方7劑開始汗出舒暢，尿量漸增。怕冷、肢涼、口干緩解，小便色漸清，余癥同前。復(fù)查腎功能：Scr228.9umol/L，BUN31.2mg/dl，UA391umol/L。目前患者仍在隨診中，一般情況良好，就診一年余，腎功能指標(biāo)穩(wěn)中有降。

按：慢性腎功能不全多為正虛標(biāo)實(shí)之癥。觀此患者，陽(yáng)虛則溫煦無(wú)能，而見(jiàn)怕冷、少汗、手足涼、腰痛；蒸騰無(wú)力，濕濁內(nèi)盛，顯為尿少色黃，口干，血清肌酐、尿素氮、尿酸等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，舌邊有齒痕，苔白膩滑；血瘀絡(luò)阻，則有小腿抽筋、舌質(zhì)淡紫、脈弦緊。癥狀諸多，究其根本仍有“真陽(yáng)虛衰”。治病當(dāng)求本，郭師運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯溫扶真陽(yáng)，散寒除濕，通利三焦。再加桂枝既能助陽(yáng)驅(qū)邪外出，溫通氣血，又防麻附細(xì)之品發(fā)汗太過(guò)。

4、結(jié)論

皮膚是人體最大的器官，是機(jī)體抵御外邪的第一道防線，在感知外界、能量交換和排泄代謝產(chǎn)物等方面均有極為重要的作用。成年體表面積達(dá)1．5～2平方米，通過(guò)汗孔，機(jī)體時(shí)時(shí)刻刻都在與外界進(jìn)行著氣體交換，其流通的信息量之大，不可估量?；诖耍覀儚闹嗅t(yī)的角度，可以理解為皮毛是諸邪進(jìn)出人體的最佳捷徑。既為捷徑我們便可順其施治，因勢(shì)利導(dǎo)。肌表疏暢，則肺氣亦和，呼吸得利，全身氣機(jī)暢遂無(wú)阻。若再加以扶正之力，則內(nèi)外之邪皆得以祛。麻黃附子細(xì)辛湯力能暢表、通竅、宣肺，達(dá)此表疏通，內(nèi)暢遂之效也。

近年來(lái)，學(xué)術(shù)思想的影響下，臨床中十分注意顧護(hù)人體陽(yáng)氣。其所提出的運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯的核心病機(jī)及以上病案均充分地體現(xiàn)了扶持和溫通陽(yáng)氣的治療原則。郭師認(rèn)為此方的運(yùn)用具有相當(dāng)?shù)膹V泛性和靈活性，只要準(zhǔn)確地抓住關(guān)鍵病機(jī)，臨床諸多疾病都能試投以觀。

麻黃附子細(xì)辛湯加味治療暴啞

患者，男性，56歲，教師，阿壩藏族自治州人。1988年12月7日診。

一月前因突降大雪，少衣受寒，出現(xiàn)頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡寒，即服3片【解熱鎮(zhèn)痛片】，服后大汗出，頭痛遂輕。

然至次日，突然暴啞，聲音俱無(wú)。病者驚慌，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)治一月未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂經(jīng)介紹來(lái)診。

初診因患者無(wú)法出聲，僅以文字交談，其書：頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、身痛、微微惡寒、咽痛。

舌脈：舌淡紅，苔白潤(rùn)，脈沉緊。

診斷：暴啞。

辨證：寒中太少兩經(jīng)。

治法：宣肺、溫腎、暖脾。

處方：【麻黃附子細(xì)辛湯加味】。

制附片75克（先煎兩小時(shí)），麻黃15克，遼細(xì)辛15克，生姜60克。

方用1劑，病人汗出，隨之頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、身痛、惡寒顯減，聲音微出。

2劑后，頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、身痛、惡寒罷，聲音復(fù)常，僅遺乏力未除。

遂于原方去麻黃、細(xì)辛，加桂枝30克，淫羊藿20克、砂仁15克。

2劑后，體力恢復(fù)正常而愈。

按：

綜觀此案，患者身體雖似強(qiáng)盛，然終是七八之軀，陽(yáng)氣漸衰，由于突受冽寒，致寒邪由太陽(yáng)直達(dá)少陰，加之過(guò)服發(fā)汗西藥，陽(yáng)氣更損，終致肺竅閉塞，聲音暴啞。故此病之標(biāo)象雖然在肺，然其病機(jī)核心卻為少陰經(jīng)凝閉。所以用麻黃細(xì)辛附子湯加生姜而獲捷效。