上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道的岀血，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近病變或內(nèi)鏡治療后黏膜潰瘍并發(fā)出血。
根據(jù)出血原因，可分為非靜脈曲張性出血（黏膜下血管因潰瘍或糜爛損傷而破裂出血，約占 80-90%）和靜脈曲張性出血（門靜脈壓力過(guò)高導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)靜脈曲張后破裂出血）。臨床表現(xiàn)因出血部位、病因和出血速度不同而異。嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。臨床應(yīng)用：在明確消化道出血的病因前，盡早經(jīng)驗(yàn)性靜脈給予大劑量 PPI，以使胃內(nèi) pH 值快速升高至 ＞6，并與生長(zhǎng)抑素合用，以贏得確診及特異性治療的時(shí)間?；顒?dòng)性出血停止或患者可以進(jìn)食后，可考慮改為口服 PPI 序貫治療。1）第一代 PPI 包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑，第二代 PPI 有雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑。相比第一代 PPI，第二代 PPI 起效更快、24 小時(shí)持續(xù)抑酸效果更好，個(gè)體差異較少。2）宜選擇作用穩(wěn)定、療效較好、受細(xì)胞色素 P450 系統(tǒng)的 CYP 2C19 基因多態(tài)性影響較小的 PPI，如艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑。3）奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑主要經(jīng) CYP2C19 代謝，蘭索拉唑、艾普拉唑主要經(jīng) CYP3A4 代謝，有可能與影響這 2 種肝藥酶或由其代謝的其他藥物產(chǎn)生相互作用。臨床效果：起效快，幾種靜脈用PPI的療效相當(dāng)，止血效果顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑。可延長(zhǎng)胃內(nèi) pH＞4 的時(shí)間 ≥16 小時(shí)，雙倍劑量可使胃內(nèi) pH 值＞4 的時(shí)間唑 15.6-20.4 小時(shí)。臨床應(yīng)用：可作為 PPI 的備用藥物用于低危出血患者，常用雷尼替丁或法莫替丁靜脈注 射，之后可序貫口服給藥。1）應(yīng)激性黏膜病變并發(fā)消化道出血，劑量宜高于標(biāo)準(zhǔn)劑量，連用 5-7 天。出血停止后繼續(xù)應(yīng)用至消化性潰瘍?cè)钣?，療程通常?4-6 周。2）長(zhǎng)期使用后，大部分患者出現(xiàn)藥物耐受，因此一般不用作長(zhǎng)期維持治療。臨床效果：療效和治療費(fèi)用均低于 PPI。1）硫糖鋁對(duì)胃內(nèi)酸度影響小，并可吸附胃蛋白酶和膽汁酸，改善胃黏液-黏膜屏障和黏膜血流，可防治應(yīng)激性黏膜病變，連續(xù)應(yīng)用 ≥2 周。2）硫糖鋁在酸性環(huán)境中才發(fā)揮作用，所以不能與抗酸藥、抑酸藥同時(shí)服用；餐前服用可增加與潰瘍面的接觸，因此療效較好。臨床應(yīng)用：治療急性食管胃底靜脈曲張性上消化道出血最常用的血管收縮劑。療程為 2-5 天，聯(lián)合內(nèi)鏡治療時(shí)，療程＜72 小時(shí)。血管加壓素：心臟和外周血管缺血等不良反應(yīng)較多，應(yīng)加用硝酸酯類藥物改善其安全性及有效性。高劑量持續(xù)應(yīng)用宜 ≤24 小時(shí)，出血一旦停止，宜逐漸減量。三甘氨酰血管加壓素：可有效控制門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血，但不能降低此類患者的病死率。臨床應(yīng)用：為急性食管胃底靜脈曲張性岀血的首選藥物。療程通常為 2-5 天，聯(lián)合內(nèi)鏡治療時(shí)，療程通常＜72 小時(shí)。生長(zhǎng)抑素：特別適用于無(wú)法實(shí)施內(nèi)鏡 治療或止血失敗者，或與內(nèi)鏡治療合用；也適用于嚴(yán)重急性胃或十二指腸潰瘍出血、 急性糜爛性胃炎或出血性胃炎的急救經(jīng)驗(yàn)性治療。靜注后在 1 分鐘內(nèi)起效，15 分鐘內(nèi)可達(dá)峰濃度，有利于早期控制急性出血；半衰期為 3 分鐘左右，因此需要持續(xù)性靜滴。奧曲肽：給藥 30 分鐘可達(dá)峰濃度，消除半衰期長(zhǎng)達(dá) 100 分鐘左右。有研究報(bào)道，其止血率可達(dá) 80- 90%，可顯著降低患者的手術(shù)率，提高內(nèi)鏡治療的成功率，并可預(yù)防早期再出血。可減少患者輸血和對(duì)手術(shù)治療的需求，但未發(fā)現(xiàn)可降低死亡率。用藥指征：適用于伴有感染或 Child-Pugh 分級(jí)高、酗酒等感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是晚期肝硬化、伴有糖尿病或肝癌的患者。用藥原則：首選第三代頭孢菌素（常用頭孢曲松、頭孢噻肟、頭抱哌酮、頭孢他啶），也可選用喹諾酮類抗菌藥物（常用左氧氟沙星、莫西沙星），療程通常為 5-7 天。在明確病因診斷之前，即可開始與 PPI、 生長(zhǎng)抑素聯(lián)合應(yīng)用。去甲腎上腺素 8mg 加入生理鹽水 100mL，分次從胃管灌注或口服，可使胃腸黏膜出血的小動(dòng)脈收縮，并減少胃酸分泌，一般每隔 0.5h-1h 灌注 1 次，重復(fù) 3-4 次仍無(wú)效者停用。卡巴克絡(luò)、酚磺乙胺、維生素 K、凝血酶等，可根據(jù)病情選用。2.2022 MIMS?？朴盟幹改希ㄉ舷莱鲅?3.董曉梅,陳慧麗.急性上消化道出血的病因與誘因分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2018,18(21):79.4.宋柏.上消化道出血患者常的見(jiàn)誘因分析及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,14(30):248.5.UpToDate，非甾體類抗炎藥(包括阿司匹林)：胃十二指腸毒性的二級(jí)預(yù)防.
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