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摘要： 本共識以既往發(fā)表的“關(guān)于肺功能診斷的建議”為基礎(chǔ)，結(jié)合實際臨床問題、最新研究成果，針對既往指南存在的未解問題，系統(tǒng)規(guī)范肺功能診斷。 隨著肺功能檢查的廣泛應(yīng)用，肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級標(biāo)準(zhǔn)，以及盡可能實現(xiàn)的定位、定性診斷，都需要給出明確的答案或思路，但目前的國內(nèi)外指南在正常預(yù)計值制定、參數(shù)評價、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級評價等多方面皆未統(tǒng)一，臨床實踐也有較多問題，進一步規(guī)范、完善肺功能診斷是必然選擇。除用標(biāo)準(zhǔn)或簡易肺功能儀完成的常規(guī)肺功能或通氣功能檢查外，體容積描記法（體描法）測定氣道阻力（airway resistense，Raw）和胸廓氣容積（thoracic gas volume，Vtg）日益增多，動脈血氣分析或經(jīng)皮血氧飽和度檢查廣泛應(yīng)用，肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅涉及傳統(tǒng)肺功能參數(shù)的評價標(biāo)準(zhǔn)，通氣功能和換氣功能的評價標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)有更多、更高的要求。 肺功能診斷有較強的會診性質(zhì)，本共識作為“成人常規(guī)肺功能測定規(guī)范中國專家共識”的姐妹篇，以朱蕾教授在中華結(jié)核和呼吸雜志發(fā)表的“關(guān)于肺功能診斷的建議”和生理學(xué)分析為基礎(chǔ)，針對國內(nèi)外指南中的未解問題，結(jié)合實際臨床問題和最新科研成果制定。 一、肺功能參數(shù)的正常值 01 肺功能參數(shù)正常值的評價標(biāo)準(zhǔn) 由于人種等因素影響，世界各地肺功能參數(shù)的正常預(yù)計值公式不同，健康人群高限(upper limit of normal，ULN)和低限(lower limit of normal，LLN) 分別是最高和最低臨界值，是理論上最科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)，被美國醫(yī)學(xué)會(AMA)和美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學(xué)會 (ATS/ERS) 的肺功能診斷指南采用。 我國的肺功能參數(shù)評價主要采用實測值占正常預(yù)計值的百分比，少部分核心參數(shù)長期沒有公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，而是診斷者根據(jù)自己經(jīng)驗綜合分析給出診斷，不少單位通氣功能的定性診斷用 GOLD 標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重度分級用 ATS/ERS 標(biāo)準(zhǔn)或采用 GOLD 標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致一系列理論概念和臨床實踐的混亂。 02 肺功能參數(shù)正常值的問題 選擇無臨床癥狀、無高危因素的“健康人”是建立正常預(yù)計值公式的基本要求，但對肺功能參數(shù)有明顯欠缺，調(diào)查顯示該類“健康人群”中有較高比例的氣流阻塞者，如此建立的正常預(yù)計值公式盡管對均數(shù)的影響有限，但標(biāo)準(zhǔn)差加大，ULN 升高，LLN 降低，容易導(dǎo)致診斷錯誤。 如英國學(xué)者 1995 年的一項大樣本研究，入選 6053 位不吸煙、無呼吸系統(tǒng)癥狀、無哮喘診斷的高加索人，得出 FEV1 /FVC LLN 低于70% 的年齡為女性 61 歲、男性 48 歲，遠(yuǎn)低于年齡超過 70 歲才可能低于 70% 的實際情況，該研究人群必然包含較大比例的無呼吸系統(tǒng)癥狀、無高危因素的氣流阻塞者，尤其是男性，這可能也是 ATS/ERS 于 2005 年才出版指南，時隔 14 年后才更新指南，但仍有巨大爭議的原因之一。 故盡管理論上 ULN 和 LLN 的科學(xué)性最高，但實際應(yīng)用的問題和錯誤更多。 03 我國的正常預(yù)計值公式 我國無統(tǒng)一的漢族人群肺功能參數(shù)正常預(yù)計值公式，而是分別由東北、西北、華中、華東、東南、西南六大地區(qū)于 1988 年制定各自的標(biāo)準(zhǔn)；其后雖多次進行大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，但均未能制定出完整的新預(yù)計值公式，國外情況類似，嚴(yán)重滯后于呼吸病學(xué)的發(fā)展。 我國調(diào)查失敗的原因可能主要有：
朱蕾教授團隊的研究結(jié)果和臨床實踐均顯示 1988 年版的肺功能正常預(yù)計值公式仍然最合理，絕大部分仍能繼續(xù)使用；一 氧 化 碳 彌 散 量 ( diffusion capacity of carbon monoxide in the lung，DLCO) 和每升肺泡容積的一氧化碳彌散量(diffusion capacity for carbon monoxide per liter of alveolar volume，DLCO/VA) 正常預(yù)計值偏高，推薦改用 2011 年的修正公式。需要指出的是 CO 彌散量正常預(yù)計值公式變化的主要原因是屏氣時間的計算方法改變所致，與人群選擇無明顯關(guān)系。 04 肺功能參數(shù)的正常值范圍不同種類的 肺功能參數(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)不同 （ 1 ） 絕對值參數(shù)肺總量(total 1ung capacity，TLC) 、功能殘氣量(functional residual capacity，F(xiàn)RC) 、殘氣容積(residual volume，RV) 降低、升高皆為異常，其正常值范圍為實測值占正常預(yù)計值的 ± 20%；其它絕對值參數(shù)，包括換氣功能參數(shù)、大部分肺容積參數(shù)和通氣功能參數(shù)降低為異常，其正常值范圍取實測值占正常預(yù)計值百分比≥80% ，氣道阻力升高為異常，其正常值范圍取實測值占正常預(yù)計值百分比≤120%。 （ 2 ） 相對值參數(shù) 主要為 FEV1/FVC、殘氣容積與肺總量比值(RV/TLC) 、功能殘氣量與肺總量比值(FRC/TLC) ，不能采用實測值占正常預(yù)計值≥80% 或?qū)崪y值占正常預(yù)計值的 ± 20% 評價，長期沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，其中 FEV1/FVC 是評價通氣功能狀態(tài)的必要參數(shù)，需結(jié)合其它通氣功能或肺容積參數(shù)、最大呼氣流量－容積( maxal expiratory flow volume，MEFV)曲 線、病史等綜合判斷，臨床應(yīng)用混亂。FEV1/FVC 隨年齡增大逐漸下降。小兒肺容積小，呼氣時間短，F(xiàn)EV1/FVC 常≥95% ，健康青年人多≥85%；進入老年后下降幅度有所減小。 朱蕾教授等統(tǒng)計出國人 FEV1/FVC 的 LLN，換算為占正常預(yù)計值的百分比為 92%，即 FEV1/FVC 占正常預(yù)計值的百分比(FEV1/FVC% pred) ≥92% 為正常，由于排除了年齡影響，更具科學(xué)性，已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用RV/TLC、FRC/TLC 結(jié)果的變異度大，且主要用于阻塞性通氣功能障礙的輔助診斷，可無嚴(yán)格的評價標(biāo)準(zhǔn)。 RV/TLC、FRC /TLC 結(jié)果的變異度大，且主要用于阻塞性通氣功能障礙的輔助診斷，可無嚴(yán)格的評價標(biāo)準(zhǔn)。 二、肺功能診斷 肺功能診斷具有一定會診性質(zhì)，需兼顧診斷的具體標(biāo)準(zhǔn)、原則，以及與病史的結(jié)合。 肺功能診斷主要有下述基本類型。 01 肺功能正常 指通氣功能參數(shù)或核心參數(shù)，如用力肺活量(forced expiratory volume，F(xiàn)VC)、FEV1、FEV1/FVC，彌散功能參數(shù)(DLCO、DLCO/VA)的測定值皆在正常范圍內(nèi)；肺容積參數(shù)或核心參數(shù)，如肺活量(vital capacity，VC) 、TLC、FRC、RV 正常有重要的輔助診斷價值；若部分參數(shù)的測定值稍超出正常值范圍，稱為肺功能基本正常，結(jié)合總體肺功能測定結(jié)果和病史診斷更合理。 02 通氣功能正常 指通氣功能參數(shù)或核心參數(shù)(FVC、FEV1、FEV1/FVC)的測定值皆在正常范圍內(nèi)；肺容積參數(shù)或核心參數(shù)(VC、TLC、FRC、RV)的測定值正常有重要的輔助診斷價值。若部分參數(shù)的測定值稍超出正常值范圍，稱為通氣功能基本正常。 03 換氣功能正常 指 DLCO 和 DLCO/VA 的測定值皆在正常范圍內(nèi)；通氣功能、肺容積參數(shù)或核心參數(shù)的測定值正?；騼H輕度異常有重要的輔助診斷價值。單純換氣功能正常罕見。 04 肺功能障礙 分通氣功能障礙和換氣功能障礙，前者又分阻塞性、限制性、混合性三種基本類型。 05 阻塞性通氣功能障礙 氣流呼出和/或 吸入受限引起的病理生理狀態(tài)。 （ 1 ） 診斷原則 以 FEV1/FVC 降低，TLC 升高或不降低為原則；結(jié)合病史(如長期吸煙，有慢性咳嗽病史，影像學(xué)有廣泛性支氣管壁增厚或肺氣腫改變等)有助于診斷。 （ 2） 具體標(biāo)準(zhǔn) 為便于臨床評價，給出具體診斷標(biāo)準(zhǔn)是必要的，但需重視與診斷原則的結(jié)合。 （1）
（2） 治療前4小時開始禁食，治療前2小時開始禁水。
（3） FEV1/FVC% pred 明顯降低，但≥92% ，VC、FVC 正常，F(xiàn)EV1 正常低限，反映小氣道功能的參數(shù)：
該類情況與小氣道功能障礙相似，診斷需慎重，應(yīng)結(jié)合病史。（如患者為青年，有反復(fù)發(fā)作的哮喘史，F(xiàn)VC% pred 超過 100% ，可給出診斷: 結(jié)合病史，輕度阻塞性通氣功能障礙；若無吸煙史，也無任何不適，且為老年人，可給出診斷：通氣功能基本正?；蛐獾拦δ苷系K。） （4） FEV1/FVC 正常，VC、FVC、FEV1 下降，TLC 正常。MEFV 曲線終末部分有明顯的凹形改變和低容積流量明顯下降。 該種情況少見，且與常規(guī)肺功能概念有明顯不同，其基本特點是單純通氣功能檢查符合限制性通氣障礙的標(biāo)準(zhǔn)；重復(fù)呼吸法或體容積描記法(體描法)測定 TLC 正常，也無限制性通氣障礙的影像學(xué)表現(xiàn)，稱為非特異性通氣功能障礙，是一種特殊類型的阻塞性通氣功能障礙，可能與用力呼氣導(dǎo)致部分小氣道陷閉有關(guān)，常見于支氣管哮喘患者。診斷需慎重，需特別注意 TLC 測定錯誤。
（ 3 ） 簡化標(biāo)準(zhǔn) 上述前三種情況的核心是 FEV1/FVC 下降(提示有阻塞)，TLC 無降低(提示無限制) 。 若僅測定 VC 和通氣功能，且 VC(FVC) 正常無限制) ，就可診斷阻塞性通氣功能障礙，不一定測定 TLC 或 FRC；反之必須有肺容積測定；上述第四種情況也必須有肺容積測定。 （ 4 ） 注意事項 （1）一秒率分母的選擇 在阻塞性通氣功能障礙或以阻塞為主的混合性通氣功能障礙患者，推薦第 1 秒用力呼氣容積與 7 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in seven seconds，F(xiàn)EV7)的比值(FEV1/FEV7)取代 FEV1/FVC 作為診斷參數(shù)，其他情況直接用 FEV1/FVC。 （任何情況下皆不推薦采用第 1 秒用力呼氣容積與 6 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in six seconds，F(xiàn)EV6)的比值(FEV1 /FEV6)或第 1 秒用力呼氣容積與肺活量的比值(FEV1/VC)取代 FEV1/FVC。） （2）結(jié)果正?；虍惓５脑u價 肺功能參數(shù)正?；虍惓Ｊ墙y(tǒng)計學(xué)意義上的正?；虍惓?，因此實測數(shù)據(jù)在臨界值附近時，對核心參數(shù)的評價必須結(jié)合病史。 （3）支氣管舒張試驗( bronchodilation test，BDT) 原則上可用于各種情況的阻塞性通氣障礙，但主要用于:
（4）阻塞性通氣功能障礙的合理評價 因為常規(guī)測定用力呼氣參數(shù)，不測定用力吸氣參數(shù)，故阻塞性通氣障礙常規(guī)指呼氣功能障礙。 部分患者以吸氣氣流受限為唯一或主要表現(xiàn)，用力呼氣氣流正?；蚧菊?，常見于胸廓外大氣道非固定性阻塞，需加做最大吸氣流量－容積(maximal inspiratory flow-volume，MIFV)曲線。 06 限制性通氣功能障礙 肺擴張和/或回縮受限引起的病理生理狀態(tài)。理論上 TLC 下降是定性診斷的最敏感、最準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，但 TLC 測定繁瑣，影響因素多，可重復(fù)性較差。 在正常通氣功能者或限制性通氣功能障礙患者，F(xiàn)VC 與 VC 相等，與 TLC 高度一致，且測定簡單，重復(fù)性好，故選擇 FVC 占正常預(yù)計值百分比(FVC%pred) ＜ 80% 作為限制性通氣功能障礙的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)。
07 混合性通氣功能障礙 同時存在氣流呼出和/或吸入受限以及肺擴張和/或回縮受限的病理生理狀態(tài)，即同時存在阻塞性和限制性通氣功能障礙，大體分兩種情況。 （1）典型表現(xiàn) 單純根據(jù)數(shù)據(jù)即可判斷，即 FEV1/FVC% pred＜ 92% 、FVC% pred ＜ 80%，VC、TLC、FRC、RV 下降具有重要輔助診斷價值。 （2）非典型表現(xiàn) 主要是針對有中、重度氣流阻塞的患者，推薦結(jié)合呼吸生理變化的特點判斷。
08 換氣功能障礙 生理學(xué)上指肺泡與肺泡毛細(xì)血管之間 O2、CO2的交換障礙，臨床測定指 CO 彌散量下降的病理生理狀 態(tài)。DLCO/VA 也稱為比彌散量(KCO)，DLCO、DLCO/VA 占正常預(yù)計值百分比(DLCO%pred、DLCO/VA% pred) ＜ 80% 診斷換氣功能障礙，DLCO、DLCO/VA 的價值不完全相同，甚至有明顯差異。 具體分三種情況。 （1）通氣功能障礙的伴隨結(jié)果 臨床最常見，在 COPD、支氣管哮喘等阻塞性肺疾病，無論是否有肺泡毛細(xì)血管膜的破壞，皆存在氣體分布不均、通氣血流比例(V·/Q·)失調(diào)和有效彌散膜減少，即必然存在 DLCO、DLCO/VA 下降。 在哮喘發(fā)作期患者，習(xí)慣認(rèn)為肺血流量增加導(dǎo)致彌散功能增強，是常見的錯誤概念。盡管肺血流量增加，彌散膜結(jié)構(gòu)正常；但氣體分布嚴(yán)重不均，V·/Q·離散度大，實際或有效彌散膜面積下降，故 DLCO、DLCO/VA 皆下降，因此 DLCO 是反映總體換氣功能的參數(shù)。（在肺水腫、肺炎、肺纖維化，肺葉切除術(shù)、胸腔積液，無論是否有肺實質(zhì)破壞，皆有肺容積縮小，必然導(dǎo)致限制性通氣功能障礙和 DLCO 下降。） （2）單純 DLCO 下降 多為肺血管病的標(biāo)志，也見于輕癥肺間質(zhì)疾病，肺功能診斷為：通氣功能正常，換氣功能障礙或 CO 彌散量下降，建議重點進行肺血管檢查。 （3）DLCO 下降與 DLCO/VA 變化的關(guān)系 在周圍氣道疾病和肺實質(zhì)疾病，由于影響氣體分布或彌散膜，DLCO 和 DLCO/VA 皆下降。
09 小氣道功能障礙 是生理學(xué)和臨床常用的通氣功能診斷名稱，指小氣道病變或肺彈性下降導(dǎo)致小氣道氣流呼出受限，但達(dá)不到阻塞性通氣功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的病理生理狀態(tài)，有下述三種情況。 （1）典型表現(xiàn) 常規(guī)通氣功能參數(shù)，主要是 FVC、FEV1、FEV1/FVC 正常；反映小氣道功能參數(shù)，主要是 FEF25%－75%、FEF50、FEF75至少有兩項下降至正常預(yù)計值的 80% 以下。 呼氣峰值流量(peak expiratory flow，PEF) 、用力呼出 25% 肺活量的呼氣流量(forced expiratory flow at 25% of FVC exhaled，F(xiàn)EF25) 正常(合并大氣道阻塞、舌根后墜等除外)；MEFV 曲線低容積部分呈凹形改變有重要輔助診斷價值。常見于老年人、COPD 高?；颊?、支氣管哮喘緩解期患者。 （2）非典型表現(xiàn) 在限制性通氣功能障礙患者，若 FEF50、FEF75 的下降幅度顯著大于 PEF、FEF25，MEFV 曲線低容積部分呈凹形改變，提示出現(xiàn)小氣道呼出氣流受限，可以斷為限制性通氣功能障礙合并小氣道功能障礙。 （3）其他 大氣道阻塞等也可合并小氣道功能障礙(更常見于常規(guī)肺功能和脈沖震蕩肺功能的綜合檢查) ，但前者的影響大得多，再診斷小氣道功能障礙并無實際意義；多數(shù)技術(shù)員和臨床醫(yī)生缺乏足夠的呼吸生理學(xué)知識進行正確鑒別，故不宜診斷。 三、肺功能障礙的分級 01 現(xiàn)狀與問題 （1）通氣功能 最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)是反映通氣功能的最科學(xué)參數(shù)，但測定難度較大，重復(fù)性較差，尤其是在阻塞性通氣功能障礙患者。MVV 與 FEV1 呈較好的正線性相關(guān)關(guān)系，可用后者換算，但并無實際價值；部分情況也可能有較大誤差，特別是在限制性通氣障礙患者，故目前不再用 MVV 實測值或基于 FEV1 的換算值評價通氣功能，而直接用 FEV1 評價。 （2）換氣功能障礙的分級 實際為 CO 彌散量的分級，各學(xué)術(shù)團體基本一致，分三級：
02 推薦標(biāo)準(zhǔn) 正常肺通氣和換氣是高度一致、密切相關(guān)的過程，兩者采用差別較大的分級標(biāo)準(zhǔn)并不合適。 FEV1 與呼吸困難或運動能力的相關(guān)性較低，過度分級并無必要；臨床實踐習(xí)慣采用三級分類法； LLN 的可靠性差，爭議度大，且國內(nèi)、國外皆缺乏公認(rèn)的 LLN，故推薦通氣功能、換氣功能皆采用基于占正常預(yù)計值百分比的三級分類法：
03 注意事項 通氣功能定性診斷和分級診斷選擇的參數(shù)不同，容易出現(xiàn)分級診斷與定性診斷的不一致；再者用單一參數(shù)評價有明顯缺陷，必要時需結(jié)合總體肺功能測定和病史評價。 但為便于臨床操作，明確的評價標(biāo)準(zhǔn)是必要的，對出現(xiàn)的問題進行合理處置也是需要的。 （1）阻塞性通氣功能障礙 臨床上 FEV1/FVC% pred＜92% 、FEV1% pred≥80% 的情況并不少見，單純從數(shù)據(jù)分析，前者符合阻塞性通氣功能障礙的診斷，后者符合通氣功能正常的標(biāo)準(zhǔn)。常見于基礎(chǔ)肺功能較好的患者，也應(yīng)診斷為輕度阻塞性通氣功能障礙，故本規(guī)范制定的阻塞標(biāo)準(zhǔn)，僅給出 FEV1/FVC% pred＜92% ，未涉及 FEV1。 （2）限制性通氣功能障礙 FVC% pred＜80% 、FEV1% pred≥80% 的情況也不少見，也應(yīng)診斷為輕度限制性通氣功能障礙。在 FVC 輕度下降的條件下，呼氣加速完成，F(xiàn)EV1% pred 可≥80% 。 （3）混合性通氣功能障礙 無論是以阻塞為主還是以限制為主或阻塞、限制的程度相似，皆可出現(xiàn)通氣功能定性診斷或分級診斷的不一致，機制與上述兩種情況相似，但更復(fù)雜，原則上符合上述阻塞(FEV1/FVC 下降)和限制(FVC 下降)的標(biāo)準(zhǔn)皆診斷輕度混合性通氣功能障礙。 （4）用 FEV1 定量評價的特點 用 FEV1 取代 MVV 定量評價使可操作性增強，但準(zhǔn)確性降低，特別是 FEV1 在正常低限或異常的程度有限時。 由于上述情況，通氣功能診斷的具體定性標(biāo)準(zhǔn)較少涉及 FEV1，但由于分級診斷涉及 FEV1，給予適當(dāng)說明是必要的；但無論如何選擇，用單一參數(shù)定性或分級皆具有較大的局限性，結(jié)合總體肺功能測定及病史進行肺功能診斷也是必要的。 四、通氣功能障礙的幾種特殊情況 01 大氣道阻塞 與解剖學(xué)概念不同，肺功能的大氣道概念指氣管和主支氣管。 大氣道橫截面積小，輕微阻塞即可出現(xiàn)高容積呼氣或吸氣流量的顯著下降，MEFV 曲線或 MIFV 曲線常有特征性變化，與中、小氣道(周圍氣道)阻塞差別較大，患者的臨床特點、評價和治療手段也有較大差別，故肺功能報告應(yīng)盡可能給出診斷。 （1）胸廓內(nèi)非固定性大氣道阻塞 胸廓內(nèi)大氣道阻塞，阻塞程度隨吸、呼氣時相變化。用力吸氣時胸腔負(fù)壓顯著增大，氣道阻塞部位擴張，局部阻力明顯降低，高容積吸氣流量基本正?；騼H輕度下降。用力呼氣時胸腔負(fù)壓迅速逆轉(zhuǎn)為較高的正壓，氣道阻塞部位回縮，局部阻力顯著增大，MEFV 曲線高容積流量明顯下降，表現(xiàn)為一定程度的平臺；MIFV 曲線基本正常或變化較輕，吸氣峰流量(peak inspiratory flow，PIF) 正?；蜉p度下降。FEF50/用力吸入 50% 肺活量的吸氣流量(maximum inspiratory flow at 50% of forced inspiratory vital capacity， FIF50) 明顯小于 1。因常規(guī)測定 MEFV 曲線，該類型較容易發(fā)現(xiàn)和診斷。 （2）胸廓外非固定性大氣道阻塞 胸廓外氣道阻塞，阻塞程度隨吸、呼氣時相變化。用力吸氣時胸腔負(fù)壓明顯增大，阻塞部位上游氣道負(fù)壓顯著增大，在巨大負(fù)壓作用下導(dǎo)致氣道阻塞部位回縮，局部阻力明顯增大，高容積吸氣流量明顯下降。用力呼氣時胸腔負(fù)壓迅速逆轉(zhuǎn)為較高的正壓，阻塞部位上游氣道正壓顯著增加，進而導(dǎo)致氣道阻塞部位擴張，局部阻力顯著降低，高容積吸氣流量基本正?；騼H輕度下降。因此 MEFV 曲線基本正常或變化較輕，PEF 基本正?；騼H輕度下降；MIFV 曲線高容積流量明顯受限，表現(xiàn)為不是很陡直的平臺，PIF 顯著下降，F(xiàn)EF50/FIF50明顯大于 1。因常規(guī)不測定 MIFV 曲線，該型容易漏診或誤診。 （3）固定性大氣道阻塞 大氣道阻塞，氣道阻力不隨吸、呼氣時相變化，MEFV 曲線和 MIFV 曲線的高容積流量皆受限，兩者組合成基本對稱的梯形；PEF 和 PIF 明顯下降，F(xiàn)EF50 /FIF50接近或等于 1。由于氣道是彈性好的軟性器官，任何病理條件下其內(nèi)徑幾乎皆受吸、呼氣時相的影響，因此固定性大氣道阻塞罕見。 （4）一側(cè)主支氣管不完全性阻塞 患側(cè)支氣管阻力明顯增大，氣流進出氣道明顯受限；健側(cè)支氣管阻力正常，氣流進出正常。用力呼氣時，健側(cè)支氣管的氣流量迅速上升至較高的峰值，并迅速完成呼氣；患側(cè)支氣管呼出氣流顯著降低、減慢，故 MEFV 曲線初始部分表現(xiàn)為流量較大、時間較短的曲線，終末部分表現(xiàn)為流量顯著降低、時間較長的曲線。吸氣相變化類似，即 MIFV 曲線初始部分流量大、時間較短，終末部分流量緩慢、時間較長，MEFV 曲 線與MIFV 曲線組合成“雙蝶形”改變。但常規(guī)肺功能檢查僅測定 MEFV 曲線，與周圍氣道阻塞的圖形相似，容易漏診或誤診。 02 氣流阻塞的可逆性 （1）可逆性氣流受限 FEV1/FVC 降低時，可根據(jù) BDT 后 FEV1 的改善率、PEF 晝夜波動率或日變異率等來判斷氣流阻塞的可逆 程度。一般采用 FEV1 改善率≥12% 伴絕對值增加≥200mL 為陽性，即阻塞有可逆性。全球哮喘防治倡議(GINA) 和中國哮喘指南使用 FEV1 改善率 ＞ 12% 和絕對值增加 ＞ 200mL 為標(biāo)準(zhǔn)，盡管兩者的差別微乎其微，但容易造成混亂，建議皆采用“≥”的標(biāo)準(zhǔn)。 （2）不完全可逆性氣流受限 BDT 后，F(xiàn)EV1 改善率等達(dá)不到上述陽性標(biāo)準(zhǔn)稱為不完全可逆性氣流受限。臨床上 BDT 假陽性、假陰性皆多 見，結(jié)合 MEFV 曲線評價的價值更大。由于氣道擴張劑或糖皮質(zhì)激素主要或僅擴張周圍氣道收縮的平滑肌或改善周圍氣道的充血、水腫，故推薦 BDT 后低容積流量和 FVC 同步增大作為 BDT 陽性的必備條件。 五、氣道阻力的測定 目前體描法常規(guī)測定比氣道阻力(specific airway resistance，sRaw) ，再根據(jù) Vtg 換算出 Raw，即 Raw = sPaw /Vtg。Raw 占正常預(yù)計值的百分比(Raw% pred) 升高為異常，建議采用三級分類法：
不同體容積描計儀給出的概念不同，主要有“總比氣道阻力(sRawtot) 、有效比氣道阻力(sRaweff) 、總氣道阻力(Rawtot) 、有效氣道阻力(Raweff) ”，評價標(biāo)準(zhǔn)相同。體描法是測定氣道阻力的金標(biāo)準(zhǔn)，但實際測定和解讀有較多問題。 六、動脈血氣異常的診斷 01 是否有高碳酸血癥 （1）通氣代償 通氣功能障礙患者，通過代償性呼吸增強、增快，肺泡通氣量(VA)增大，使 PaCO2 不超過正常值范圍高限的病理生理狀態(tài)。該診斷不需要寫出。 （2）通氣失代償 嚴(yán)重通氣功能障礙患者，VA 增大不足以克服通氣阻力增加，出現(xiàn)呼吸性酸中毒的病理生理狀態(tài)。該診斷需要寫出，如重度阻塞性通氣功能障礙，通氣失代償。 02 是否有低氧血癥 正常 PaO2 低限根據(jù)年齡換算，正常值公式：臥位 PaO2 (mmHg) = 103.5－0.42 × 年齡(y)；坐位 PaO2 (mmHg) = 104.2 － 0.27 × 年齡(y)；年齡 ＞ 70 歲，PaO2 ＞ 70mmHg 為正常。 （1）無低氧血癥 該診斷不需要寫出。 （2）有低氧血癥 需單獨給出診斷，并進行分級，推薦采用三級分類法：
七、肺功能診斷報告 本文涉及的上述診斷內(nèi)容及未涉及的測定評價、建議最終皆要以肺功能報告的形式發(fā)出，簡要總結(jié)如下。 01 報告內(nèi)容 （1）各項檢查的配合程度或總配合程度。 （2）原始測定資料盡可能全部給出，特別是重要測定圖形。 （3）測定結(jié)果及問題描述 涉及各測定內(nèi)容和測定中的問題，重點是通氣功能和換氣功能參數(shù)的變化。 （4）肺功能診斷 是肺功能診斷報告的核心內(nèi)容，診斷應(yīng)準(zhǔn)確、完善，包括基本通氣功能和換氣功能診斷，是否有單純小氣道功能障礙；若有支氣管舒張試驗也需給出診斷。若高度懷疑大氣道阻塞，應(yīng)給出診斷及可能的類型。若完成體描儀檢查，應(yīng)給出氣道阻力正常或異常的診斷及分級診斷；但必須注意與常規(guī)通氣功能結(jié)論的一致性。部分有動脈血氣的診斷，包括通氣失代償和低氧血癥 。 （5）建議 是基本要求，但要有針對性，主要包括對測定內(nèi)容的建議和指導(dǎo)臨床診治的建議。 02 注意事項 臨床肺功能診斷報告經(jīng)常出現(xiàn)下述問題。 （1） 肺功能診斷中列入 RV、FRC 或 RV/TLC 等參數(shù)變化的現(xiàn)象非常普遍。這些參數(shù)是輔助診斷阻塞性通氣功能的重要參數(shù)，也是評價限制性通氣功能障礙擴張受限為主還是回縮受限為主的重要參數(shù)，但不是肺功能診斷，故應(yīng)避免出現(xiàn)于肺功能診斷中。 （2）小氣道功能障礙的診斷 主要是針對有中、重度氣流阻塞的患者，推薦結(jié)合呼吸生理變化的特點判斷。
（3） DLCO/VA、DLCO 皆反映換氣功能障礙，兩者變化多數(shù)一致，若出現(xiàn)下降，且下降幅度差別不大，應(yīng)給出明確的換氣功能診斷；兩者下降幅度差別較大或變化不同，反映的臨床意義不同，應(yīng)分別給出診斷；若校正值結(jié)果與實測值結(jié)果差別較大，也應(yīng)給出診斷。 專家組成員(按姓氏漢語拼音順序排列)： 陳榮昌(深圳市人民醫(yī)院深圳市呼吸疾病研究所，深圳市呼吸疾病重點實驗室，暨南大學(xué)第二附屬臨床醫(yī)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院) 陳芳(浙江省中醫(yī)院) 陳鳳佳(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院) 曹璐(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心) 陳智鴻(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院) 黨斌溫(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院) 杜晶(四川大學(xué)華西醫(yī)院) 郭健(上海市肺科醫(yī)院) 公丕花(北京大學(xué)人民醫(yī)院) 關(guān)偉杰(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院) 賈慧英(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院) 蔣毅(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院) 林盪 (蘇州市立醫(yī)院) 李飛(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院) 龔穎(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院) 連寧芳(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院) 李偉(蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院) 李先華(四川內(nèi)江市人民醫(yī)院) 逯勇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院) 劉澤英 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院) 任晶(沈陽邁思醫(yī)療科技有限公司) 史菲(深圳市人民醫(yī)院) 薛麗萍(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院) 王晨(臺州市立醫(yī)院) 王建飛(上海遠(yuǎn)翥醫(yī)療設(shè)備公司) 王蒨 (靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院) 王羽超(南京市胸科醫(yī)院) 徐喜媛(內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院) 許穎 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院) 楊朝(蘇州科技城醫(yī)院) 閆香桂(上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院) 楊延杰(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院) 楊衛(wèi)江(新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院) 朱蕾(清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院) 趙立軍(上海長海醫(yī)院) 張永剛(MGCD 公司) 執(zhí)筆專家: 朱蕾(清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院；學(xué)術(shù)秘書：陳智鴻，連寧方 |
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