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妊娠期；心律失常；房顫；抗凝

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張健，李殿富.妊娠期房顫的研究進展[J].實用心電學雜志，2022，31(5)：305-309.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2022.05.001.

ZHANG Jian, LI Dianfu.Research advances in atrial fibrillation during pregnancy[J].Journal of Practical Electrocardiology,2022，31(5)：305-309.DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2022.05.001.

      在美國，每年有1%~4%的孕婦受到心血管疾病的困擾，其中，心律失常是最常見的類型。隨著心血管疾病診療技術的進步，原本合并有心臟?。ㄈ缃Y構性心臟病）的育齡婦女心律失常檢出數量不斷增加，妊娠期心律失常的發(fā)生率也有升高的趨勢。妊娠期房顫相對少見，一般而言多為良性，且具有自限性，但對罹患心力衰竭、先天性心臟病或其他合并癥的孕婦偶爾會造成嚴重的血流動力學影響。目前關于妊娠期房顫的患病率、預后和管理的文獻很少，本文就此進行綜述。

      妊娠期女性的心血管系統(tǒng)、激素水平、血流動力學以及自主神經系統(tǒng)均會發(fā)生一定改變，這些變化可導致心臟的生理性重構，成為促心律失?；|，增加新發(fā)心律失常風險；對于患有器質性心臟病的妊娠期女性，心律失常復發(fā)的風險增大。有證據表明，妊娠期血流動力學超負荷，左心房可呈輕度可逆性肥大，引起心房電機械重構。在機械應力下，離子通道的表達和特性可能發(fā)生改變，例如配體門控ATP敏感鉀通道以及大電導鈣激活鉀通道被激活。心肌細胞表面有雌激素、孕激素、雄激素等受體，隨著妊娠期激素水平的變化，心肌的結構和功能也會發(fā)生相應改變。

      LEE等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期房顫在白人、黑人、亞裔和西班牙裔女性中的發(fā)生率分別為每10萬人中111.6、101.7、45.0和34.3，以白人女性最為常見。在這些房顫患者中，母體不良心臟事件和胎兒并發(fā)癥均很少見（受試對象大多為健康人群）；對于合并有結構性心臟病的孕婦，其房顫患病率、不良母體結局和胎兒并發(fā)癥發(fā)生率更高。LEE等研究發(fā)現(xiàn)，在新發(fā)現(xiàn)的妊娠期房顫患者中，妊娠晚期發(fā)生房顫的風險是懷孕前3個月的3倍。薈萃研究結果顯示，估計的妊娠期房顫發(fā)生率在無心臟病女性中為0.3%(95%CI 0.01%~40.61%，I²=99%；2項研究)，在合并結構性心臟病的女性中為2.2%(95%CI 0.96%~5.01%，I²=85%；3項研究)，而在已知房顫的婦女中，合并估計的妊娠期房顫復發(fā)率為39.2%(95%CI 16.9%~67.2%，I²=64；2項研究)。SALAM等在妊娠合并結構性心臟病患者中進行的研究還顯示，妊娠中期是發(fā)生房顫的最常見時期(61.5%的婦女在懷孕期間發(fā)生房顫或心房撲動)。

      目前，關于妊娠期房顫的患病率和預后的研究數據仍然有限。一般而言，妊娠期房顫可能提示潛在的器質性心臟病。在沒有房顫或器質性心臟病病史的女性中，房顫在妊娠期是不常見的。若合并結構性心臟病，加之妊娠期的激素、體液和血流動力學發(fā)生復雜變化，更易誘發(fā)房顫。此外，有部分數據顯示，妊娠期房顫也可能是圍生期心肌病、風濕性瓣膜病、藥物毒性反應的一種表現(xiàn)。

      妊娠期房顫相對少見，且通常表現(xiàn)為良性、自限性的快速性心律失常，但如果不及時治療，也可能使母體和胎兒的發(fā)病率和死亡率升高。大多數妊娠期房顫病例與潛在的結構性心臟病有關。母體的合并癥和臨床狀況不同，風險和結果也可能不同。當房顫繼發(fā)于瓣膜病、肥厚型心肌病、甲狀腺疾病、預激綜合征或任何其他先天性心臟病時，其對母體和胎兒造成不良血流動力學影響的可能性增大，因此需要仔細評估。如果是在瓣膜性心臟病基礎上新發(fā)房顫，則患者發(fā)生失代償心力衰竭和不良結局的風險很高，特別是在妊娠晚期，胎兒血供需求量和母體心輸出量的增加可能會進一步影響母體的血流動力學穩(wěn)定性。由于孤立性房顫在年輕孕婦中極為罕見，因此推薦對這些患者進行超聲心動圖檢查、甲狀腺功能檢測等，以排除先天性心臟病和風濕性瓣膜病，以及酗酒、電解質紊亂、藥物影響和甲狀腺功能亢進癥的影響。需要特別注意的是，在房顫持續(xù)發(fā)作超過 48 h的情況下，經食管超聲心動圖可用于評估是否存在心房血栓，以便進行心臟復律。

4.1  一般原則

      對于既往有房顫病史而計劃懷孕的女性，應進行心血管風險評估。妊娠期間發(fā)作的房顫應及時治療，原因是其可能減少子宮血流，導致血流動力學受損并危及母體和胎兒安全?；加袧撛谛呐K病的孕婦對房顫的耐受性差，應及時控制房顫發(fā)作。無論進行何種干預，都應事先考慮母嬰安全（大多數藥物都可以穿過胎盤，可能導致胎兒受到不利影響），若制定指南中和妊娠期房顫抗心律失常藥物相關的推薦時僅基于目前零星的病例報道，或者僅基于理論上的病理生理效應，相對來說并不安全。妊娠期房顫的管理應遵循房顫管理的一般原則，所不同的是，干預需要更快，尤其是對患有潛在心臟病的孕婦，其房顫耐受性差，更應及時控制房顫發(fā)作；同時，無論進行何種干預，都應事先考慮母嬰安全，即便是對心功能正常的妊娠期患者，也應注意避免用藥對胎兒造成傷害。激素對QT間期的影響也是選擇抗心律失常藥物時的重要考慮因素。事實上，女性原本就更容易發(fā)生藥物誘發(fā)的心律失常，如藥物引起的尖端扭轉型室速。妊娠期前3個月是胎兒器官形成期，應避免使用任何藥物，以免影響胎兒。此外，對妊娠期房顫患者還需進行多學科的密切隨訪。

4.2  常見抗心律失常藥物應用于治療的建議

      根據美國FDA妊娠期藥物風險分類，胺碘酮被歸為D類，有證據表明在藥物研究中或上市后發(fā)現(xiàn)了其相關風險，因此妊娠期應極其謹慎地使用胺碘酮。胺碘酮半衰期較長，為26 d至6個月；此外，每200 mg片劑中含有75 mg碘，可能會對胎兒造成甲狀腺功能減退或早期發(fā)育延遲等嚴重不良影響。因此，妊娠期通常不考慮使用胺碘酮。

      關于鈣通道阻滯劑（地爾硫卓或維拉帕米）的臨床數據有限，其口服用于心率控制通常是安全有效的，且未見其造成胚胎病變或胎兒不良反應的報道。然而，靜脈注射維拉帕米有誘發(fā)母體低血壓和繼發(fā)性低灌注的風險，導致胎兒心動過緩、高度房室阻滯和低血壓?？傮w來說，維拉帕米被認為是非常安全的孕期用藥，可作為二線藥物應用。動物研究表明，地爾硫卓存在致畸性，但鮮有人體研究相關數據，僅在胎兒潛在獲益大于風險時方才考慮應用。就該角度而言，維拉帕米似乎比地爾硫卓更安全。

      Ⅰc類抗心律失常藥（如氟卡尼）用于妊娠期復律未發(fā)現(xiàn)不良反應，但應用經驗尚有限。在Ⅰa類抗心律失常藥中，已有有力證據表明，奎尼丁在妊娠期使用是相對安全和有效的。

      地高辛和β受體阻滯劑可能是臨床積累了最豐富使用經驗的藥物。地高辛與人類或動物的致畸作用無關，也可用于心率控制。然而，地高辛可自由穿過胎盤，應防止出現(xiàn)胎兒地高辛中毒。β受體阻滯劑用于妊娠期控制高血壓，通常被認為是安全的。然而，β受體阻滯劑能夠穿過胎盤屏障，可能與胎兒的多種不良反應有關，如宮內生長遲緩和胎兒生長受損。除宮內生長遲緩外，β受體阻滯劑給藥可能與新生兒呼吸抑制、心動過緩和低血糖有關，尤其是在妊娠早期開始治療時。普萘洛爾被認為是相對安全的，在其治療妊娠合并高血壓時，未發(fā)現(xiàn)胎兒有明顯的先天性異常，但有報道稱其會導致胎兒生長遲緩。在妊娠早期服用阿替洛爾也與胎兒生長遲緩有關。為了避免 β2 受體介導的外周血管舒張、子宮松弛和胎兒低血糖，應首選β1受體高選擇性阻滯劑，如美托洛爾。

4.3  電復律的應用

      房顫若引起血流動力學損害，可采用50~100 J同步電復律；由于到達子宮的電流量很小，一般不會對胎兒造成傷害，因此被認為是相對安全的。但為盡量減少胎兒心律失常的風險，建議在胎兒監(jiān)護下進行電復律。根據 2019年歐洲心臟病學會(ESC)室上性心動過速指南，可以在妊娠期的所有階段安全地進行直流電復律，推薦用于因房顫導致血流動力學不穩(wěn)定的患者（Ⅰ類，C級）。

4.4  導管消融的應用

      導管消融也是治療妊娠期房顫的一種方法。對某些病例，如心室預激合并房顫，可以考慮進行導管消融（射頻或冷凍消融）。對藥物療效差和耐受性差的心動過速也可以考慮行導管消融，但應推遲到妊娠中期，且應在有經驗的中心采用零射線消融（Ⅱa類，C級）。

4.5  抗凝治療

      抗凝治療應以CHA₂DS₂-VASc評分為指導，大部分孕婦較年輕，CHA₂DS₂-VASc評分大多較低 （僅1分，女性），尚不清楚在房顫患者總血栓栓塞風險中“妊娠”是否為附加風險。值得注意的是，妊娠應被視為伴有凝血因子增加的高凝狀態(tài)，對于風濕性瓣膜病和機械瓣換瓣術患者應給予充分抗凝。盡管低劑量的華法林是安全的，但因其可穿過胎盤，對胎兒可能存在不利影響。即便給予母體治療劑量的華法林，胎兒也可能攝入過量；此外，華法林還有導致胎兒畸形、出血，以及造成母體流產、中樞神經系統(tǒng)異常的風險。妊娠早期宜用肝素代替華法林，但要避免長期使用普通肝素，原因是肝素與骨質疏松癥、孕婦脊柱骨折和骨密度降低有關。低分子肝素不能穿過胎盤屏障，已廣泛用于防治妊娠期靜脈血栓栓塞，雖有報道其可能以低濃度存在于母乳中，但對胎兒無不良影響。新型口服抗凝藥已越來越多地用于育齡婦女，目前動物實驗沒有提供致畸的證據，但尚未對妊娠期間的可能結局進行充分調查，因此使用經驗極為有限。

      妊娠期房顫通常表現(xiàn)為良性、孤立性發(fā)作，具有自限性，它可能導致結構性心臟病妊娠患者發(fā)生血流動力學異常及胎兒受累的更高風險。在患者血流動力學不穩(wěn)定的情況下，應當及時進行心臟復律；對于病情穩(wěn)定者，治療措施包括控制心率和節(jié)律，同時盡可能確定心律失常的病因。鑒于新型口服抗凝藥的應用增加，2010年ESC房顫管理指南中關于妊娠期抗凝的部分理應做出相應更改，但目前臨床數據仍然有限，關于妊娠期房顫的進一步臨床研究值得期待。