近日，全國首個與“按疾病診斷相關(guān)分組”收付費改革（簡稱C-DRG）銜接、首創(chuàng)5000元免賠額100%賠付比例、首創(chuàng)特藥分類管理機制、面向福建省三明市基本醫(yī)保參保人定制的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品——2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！闭缴暇€。

　　記者注意到，10月以來，城市定制型補充醫(yī)療保險（俗稱“惠民?！保┰傧茻岢?，短短半個月時間，全國已新推或升級十余款產(chǎn)品，年初至今推出的惠民保產(chǎn)品已接近200款。

　　據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2021年底，已有27個省份推出200余款惠民保產(chǎn)品，參保總?cè)舜芜_1.4億，保費總收入突破140億元。根據(jù)某保險科技公司高管在接受《國際金融報》記者采訪時透露的數(shù)據(jù)，預計今年惠民保參?？?cè)舜位驅(qū)⑼黄?億人，并將在2025年達到5億人，保費規(guī)模增至約500億元。

　　因與中國醫(yī)改排頭兵“三明醫(yī)改”銜接而備受關(guān)注的“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”，為何能在商業(yè)保險領(lǐng)域獲得全國多個“第一”？又能否對全國惠民保項目有借鑒意義？《國際金融報》記者采訪了該項目的多個相關(guān)參與方，試圖找尋答案。

　　助力“三明醫(yī)改再出發(fā)”

　　三明，位于福建省中西部山區(qū)，這座248萬人口的城市，不僅是風靡世界的沙縣小吃發(fā)源地，也是過去10年中國醫(yī)改的“排頭兵”。

　　作為醫(yī)保補充層的商業(yè)醫(yī)療險，“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！比绾胃玫匕l(fā)揮價值，與全國標桿的“三明醫(yī)改”做深度有效銜接顯得尤為重要。

　　據(jù)介紹，2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”由泰康在線財險、人保財險等十一家保險公司共同承保，是全國首個與C-DRG銜接，可帶病投保，并首創(chuàng)5000元免賠額100%報銷，一年保費150元/人，最高可享331萬元醫(yī)療保障，能有效保障“三醫(yī)聯(lián)動”改革的整體性、協(xié)同性。

　　一方面，該產(chǎn)品區(qū)分兼顧統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外醫(yī)保政策的差異，向統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)傾斜，鞏固三明醫(yī)改成果，并基于三明醫(yī)改的成果，大幅降低統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)負擔，有望在國內(nèi)首次實現(xiàn)大部分人群統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)負擔上限控制。

　　另一方面，為提高院外藥品可及性和可負擔性，對三明醫(yī)改政策進行補充，首創(chuàng)特藥分類管理機制，按照應保盡保的原則，基本覆蓋所有國內(nèi)已上市的醫(yī)保外惡性腫瘤、重點罕見病特藥，并按照臨床價值等標準差異化報銷，鼓勵藥品臨床價值高、基金影響可控、供應穩(wěn)定的藥品獲得更高賠付比例。

　　該產(chǎn)品還積極探索健康險與健康管理的結(jié)合，按照健康人群、疾病人群開展多層次健康管理服務，助力“三明醫(yī)改再出發(fā)”。

　　“此產(chǎn)品既聚焦帶病人群高額醫(yī)療負擔，又不回避小部分罕見病群體的天價藥品問題，讓參保人就醫(yī)費用可控可負擔，真正做到惠民利民?！?a target="_blank" style="color: rgb(55, 83, 162); outline: 0px; -webkit-tap-highlight-color: transparent;">中國人保(5.230, 0.09, 1.75%)福建省分公司副總經(jīng)理池仕貴總結(jié)道。

　　“沒有三明醫(yī)改的基礎和扎實效果、沒有三明醫(yī)改后形成的良性環(huán)境，不可能誕生這樣的產(chǎn)品。”泰康在線健康險事業(yè)部高級經(jīng)理潘石告訴《國際金融報》記者，2017年，三明市被列為“C-DRG收付費改革”三個試點城市之一，成為全國范圍內(nèi)首個實現(xiàn)醫(yī)保和患者與醫(yī)院同時按病種定額結(jié)算的城市之一。

　　化解險企持續(xù)經(jīng)營風險

　　據(jù)潘石透露，從2022年1月1日承保至今，2022年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！惫操r付超2200件，獲賠客戶醫(yī)療費用總額近5000萬元。其中，醫(yī)保報銷3366萬元、普惠醫(yī)聯(lián)保賠付金額達923萬元，人均賠付0.56萬元，單筆最高賠付17.9萬元，醫(yī)保報銷比例達69.2%，含普惠醫(yī)聯(lián)保后報銷比例達88.2%，報銷比例提高了19%。“目前項目咨詢和客服運行良好，無投訴案件”。

　　對保險公司來說，核心關(guān)注點一直都是可持續(xù)性問題，比如參保率低、賠付率高、面臨虧損、帶病群體大等問題。為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，提升參保率是重中之重。

　　記者了解到，2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”項目得到三明市政府等部門的大力支持，出臺《三明市全民健康補充醫(yī)療保險（三明普惠醫(yī)聯(lián)保）實施方案》，與醫(yī)保征繳工作共同推進，共同部署，文件中指出要求商業(yè)補充保險各區(qū)縣參保率達到20%標準。

　　“沒想到自己只需要付5000元，給我們家大大減輕了負擔。”三明市大田縣林先生因患胸主動脈夾層動脈瘤，個人花費醫(yī)療費用18.41萬元，由于參保三明普惠醫(yī)聯(lián)保，他獲得了17.91萬元的賠付款。這是“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！弊鳛榛踞t(yī)保的補充，給老百姓(35.270, 0.80, 2.32%)帶來的“普惠”。根據(jù)一期項目已決賠付85%，2023年度項目預期賠款率超80%。

　　為此，2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！背藬U大共保體隊伍、擴展保障責任、賠付政策向困難群眾傾斜、建立超利潤統(tǒng)籌管理機制外，還新增了對新市民和港澳臺胞的保障，以提升項目參保人群覆蓋面，最大限度提升市民獲得感、幸福感。

　　政府支持力度將提升

　　對參保人來說，最關(guān)心的是續(xù)保問題，尤其是第一年已經(jīng)申請過理賠的人，第二年是否還能參保，以及“去哪賠，找誰賠”的問題。

　　南方科宇集團科宇好康保商保負責人表示，“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”運用了大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，根據(jù)三明醫(yī)保待遇的實際情況針對性地設計保險產(chǎn)品的保障內(nèi)容，在全國240多個開展惠民保的地市中，屬于第一個能做到免賠額5000元的城市，開創(chuàng)性地做到了醫(yī)保與商保待遇銜接的全國范本。其中，南方科宇集團負責搭建的三明普惠醫(yī)聯(lián)保數(shù)字中臺，以全面數(shù)字化支撐投保理賠工作，做到統(tǒng)一投保入口、統(tǒng)一理賠入口、統(tǒng)一服務入口，讓技術(shù)系統(tǒng)多跑腿、多干活，讓老百姓在理賠階段少跑腿、不跑腿，降低理賠糾紛，提升民眾的服務體驗。

　　惠民保運營模式區(qū)別于普通商業(yè)保險和政策性保險的特征是“政府指導、市場運作、個人自愿參加”，各地政府對“政府指導”理解不同導致差異化的支持模式。其中，政府指導對于提高民眾對保險的信賴度、提高保險質(zhì)量與形象起到關(guān)鍵作用。因此，政府指導力度越高，惠民保平均參保率越高。

　　據(jù)了解，麗水、衢州等浙江省各地惠民保為政府強支持模式典范的“政府推動型”惠民保項目，參保率均在60%以上。相比而言，“三明普惠醫(yī)聯(lián)?！睘椤罢龑?，合力推進；商保承辦，自負盈虧”的“政府指引型”惠民保項目，雖在政策上支持指引，但尚未達到上述城市的政府推動強度。

　　“政府推動力度、醫(yī)保劃扣支付等政策正在積極協(xié)調(diào)，合規(guī)經(jīng)營、科學推廣項目是當下的協(xié)同重點。希望三明普惠醫(yī)聯(lián)?？梢猿蔀槿珖鴺藯U性的惠民保產(chǎn)品?！迸耸硎尽?/p>

　　東方證券(7.970, 0.02, 0.25%)陶圣禹團隊預測，各地政府支持力度將持續(xù)上升，醫(yī)保個人賬戶開放程度提高，參保率將相應提升。服務水平也將持續(xù)提高，健康管理平臺將通過切實的增值服務提高民眾“獲得感”，運營方將促進理賠效率與便捷度提升以增強參保體驗。