1 胃癌的外科治療
1.1 早期胃癌的外科治療 中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果顯示，2014—2016年我國88 340例胃癌病人中早期胃癌占比為19.5%，并在逐年提升［3］。由于早期胃癌存在淋巴結轉移的可能，發(fā)生率為5.7%~19.5%，故外科手術治療仍然是其重要治療方式［3］。早期胃癌的外科手術以保留功能胃切除術（function preserving gastrectomy，F(xiàn)PG）為主，其特點就是在保證根治性的基礎上，盡可能保留胃的解剖結構和生理功能，以提高病人長期生活質量。目前，F(xiàn)PG的主要術式包括近端胃切除術（proximal gastrectomy，PG）和保留幽門的胃切除術（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）。PG相關的主要臨床問題是術后經(jīng)常出現(xiàn)反流癥狀，從而引起反流性食管炎。設計理想的PG消化道重建方式是目前的研究熱點。北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心于2019年開展了一項前瞻性、單中心、Ⅲ期隨機對照試驗，即根治性PG雙通道吻合與食管殘胃吻合的對比研究。納入了64例行根治性PG的胃癌病人，初步數(shù)據(jù)顯示，雙通道吻合的手術安全性和預后［3年總體生存率（OS）］不劣于食管殘胃吻合；而且，雙通道吻合組的胃癌病人術后反流發(fā)生率更低（33.3% vs. 88.9%，P<0.001），病人術后主觀感受和生活質量也明顯更優(yōu)［4］。這一結果為制定合理的診療規(guī)范提供了循證醫(yī)學證據(jù)。目前，F(xiàn)PG仍存在很多爭議點，主要是相對于胃癌D2根治術的胃切除、淋巴結清掃范圍的縮小是否可以保證腫瘤治療的根治效果。因此，明確早期胃癌相關的淋巴結轉移特點或許可以為開展FPG提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。國內已有中心正在開展有關胃癌前哨淋巴結活檢和早期胃癌FPG的臨床研究，這也將成為未來的研究熱點。
1.2 進展期胃癌的外科治療 手術依然是胃癌唯一能夠治愈的治療方式，尤其是對于進展期胃癌病人。隨著胃癌D2根治術在全國的推廣和普及，近年來臨床熱點主要聚焦于手術方式的改變和發(fā)展，其中最活躍的是腹腔鏡技術［5］。中國腹腔鏡胃腸外科研究組（CLASS研究者）開展了一系列多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究。最早開展的CLASS-01研究對比了腹腔鏡遠端胃切除術與開放手術治療局部進展期胃癌的手術安全性及腫瘤學療效。其結果表明，兩組的手術并發(fā)癥發(fā)生率（15.2% vs. 12.9%）、3年OS（83.1% vs. 85.2%）和3年無病生存率（76.5% vs. 77.8%）差異均無統(tǒng)計學意義［6-7］。這一研究結果作為Ⅰ級證據(jù)被《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）臨床實踐指南：胃癌2020.V2》和第6版日本《胃癌治療指南》采納。之后的CLASS-02研究進一步對比腹腔鏡全胃切除術與開放手術在治療cⅠ期胃體、胃底和食管胃結合部腺癌的手術安全性。結果顯示，兩組在術中、術后30 d并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義［8］。CLASS-04研究探索腹腔鏡手術對于局部進展期胃上部癌行保留脾臟No.10淋巴結清掃的臨床療效，結果表明，由大中心的經(jīng)驗豐富團隊可安全實施該術式［9］。在CLASS系列研究成果的推動下，我國腹腔鏡胃癌手術開展例數(shù)呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。根據(jù)中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，進展期胃癌的腹腔鏡手術比例已經(jīng)由2014年的27%上升至目前的50%以上，在早期胃癌中甚至>70%［10］。腹腔鏡手術已經(jīng)成為國內主要胃癌治療中心的主流手術方式。
1.3 胃癌微創(chuàng)外科的延續(xù)發(fā)展 隨著微創(chuàng)外科的技術理念越來越精準化，手術操作的平臺和輔助技術也在不斷地革新。
1.3.1 機器人胃癌手術 機器人輔助胃癌根治術最初始于2002年。2020年，我國的一項隨機對照研究結果證實，機器人輔助胃癌手術的安全性和腫瘤學療效優(yōu)于腹腔鏡手術，主要體現(xiàn)在術后恢復快、術后并發(fā)癥發(fā)生率低（9.2% vs. 17.6%，P=0.039）［11］?！稒C器人胃癌切除術后完全腔內消化道重建中國專家共識（2021版）》的推出更是為胃癌消化道重建的規(guī)范化提供了指導建議。
1.3.2 熒光腹腔鏡胃癌手術 D2淋巴結清掃作為胃癌根治術的重要環(huán)節(jié)之一，直接決定了手術整體的成功和胃癌病人的預后。既往，術中淋巴結的判斷主要依靠肉眼觀察，對于臨床經(jīng)驗不足的術者可能存在識別差、準確性低的問題。熒光顯影劑與近紅外光成像技術實現(xiàn)了術中熒光實時導航，更好解決了淋巴結定位精準性的問題。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院開展的一項臨床研究結果證實了吲哚菁綠（indocyanine Green，ICG）熒光示蹤劑可以提高胃癌手術淋巴結清掃數(shù)量和準確性，并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率［12］。河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院團隊通過一項回顧性研究進一步對比納米碳和ICG兩種示蹤劑對于機器人輔助根治性遠端胃切除術淋巴結清掃的作用，結果顯示，納米碳組的淋巴結清掃數(shù)目和準確性顯著優(yōu)于ICG組和對照組（P= 0.004）［13］。目前該類技術的攻關熱點仍然在于解決顯影特異性不足的問題。
