胸痹心痛短氣病脈證治第九

（論一首 證一首 方十首）

師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。

平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。

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栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、人參湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、薏苡附子散、桂枝生姜枳實(shí)湯、烏頭赤石脂丸、九痛丸。

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注：

tong162305：《金匱要略．胸痹心痛短氣病脈證治第九》中的前三方，細(xì)心閱讀，可發(fā)現(xiàn)：一  栝樓薤白白酒湯方直接用酒煮藥，不加水，與現(xiàn)在用法不同。此方日二服。 二  栝樓薤白半夏湯方煎法同上；此方日三服。 “取四升，分溫一升，日三服?！狈譁匾簧?不知何解。四升三服，好像又多余一升？ 三  枳實(shí)薤白桂枝湯方  此方無酒，用水煮藥 與現(xiàn)在用法相同；“以水五升，先煮枳實(shí)、厚樸，取三升，去渣，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服?！?四  三方中薤白半升、薤白三兩、薤白半斤。估計薤白半升為薤白半斤之誤。

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栝蔞薤白白酒湯，又名瓜蔞薤白白酒湯

原文：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》

原文：栝蔞實(shí)一枚（搗） 薤白半斤 白酒七升

右三味，同煮，取二升，分溫再服。

注：

東子：治胸痛，心前區(qū)不適或疼痛，甚者連及背痛。治短氣，即呼吸短促，呼吸音沉重，甚者呼吸困難，不能長呼吸，只能短呼吸。治短氣而咳嗽，不論有痰無痰皆可用之。用柴胡而覺腿酸難邁者，即屬胸痹，宜合方栝蔞薤白白酒湯。

古道廋馬：中藥飲片，有的溶于水，易于提出，有的溶水差，提出的就少，但是利用酒來提出有效成分可能就快的多，也方便。有效成分多了，作用就大，效果就好，這是自然常理。仲景時代科學(xué)不發(fā)達(dá)，并不代表那時的人不聰明，也許那時醫(yī)圣觀察到了這個事實(shí)，知道加酒就力量大，效果好，反之，則不然。所以在治療胸痺的瓜蔞薤白類方中加入白酒。潤土：侯脈時指下的脈感寸關(guān)尺三部會各不相同，有很多人質(zhì)疑，同一個脈道怎么會寸浮大關(guān)弦急尺沉遲。君不見同一條河流在不同的地段的水流，時爾淺寬、時爾深窄、時爾緩慢、時爾急速，有時洪大、有時細(xì)小，有漩渦、有波浪、有和緩。。。。。。由自然及人體，君有所悟嗎？

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栝蔞薤白半夏湯，又名瓜蔞薤白半夏湯

原文：胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》

原文：栝蔞實(shí)一枚 薤白三兩 半夏半斤 白酒一斗

右四昧，同煮，取四升，溫服一升，日三服。

注：

東子：胸背不適，體位改變即證劇，背部靠椅即證劇，躺臥即證劇。

醫(yī)案：

淡淡的藍(lán)天：非化膿性助軟骨炎，用本方：瓜蔞20g，薤白20g，半夏15g，氣滯血瘀重者加、乳香各10g，兼痰濁留滯加桔梗15g，制南星10g。每日1劑，水煎分2次服，10日為1療程。治療非化膿性肋軟骨炎23例，其中男性19例，女4例；年齡18-59歲。結(jié)果：痊愈（癥狀體征消失）共20例；顯效（癥狀消失，助軟骨腫脹基本消失）共2例；好轉(zhuǎn)（肋軟骨腫脹基本消失，但仍感胸部不適）共1例；總有效率為100%。經(jīng)半年隨訪全部病例均未復(fù)發(fā)。本方用于治療“真心痛”，“胸痹不得臥，心痛徹背者”，類似于現(xiàn)代的冠心病。此病起于劍突一帶當(dāng)中，其痛徹背，疼痛難忍。本方比瓜蔞薤白白酒湯多了一味半夏，治療胸痛的程度更劇，可見半夏有止痛作用。一般認(rèn)為：半夏小量(15g)止嘔，中量(30g)催眠，大量(40g)止痛。

經(jīng)方論壇“經(jīng)方醫(yī)學(xué)”：正月陪媳婦回娘家，吃完飯和岳母、岳父聊天，岳父大人拿出一盒幾百元的黃鶴樓給我抽，他自己不抽。一問才知道，他咳嗽痰多，岳母不讓他抽。他戒煙可不行，別人不給他送煙了，我到哪里沾光呢?心里正打著小算盤，岳母開口了，讓我開藥治治。我有個習(xí)慣，看病需要先找來紙、筆，邊問邊記錄，問的差不多時，再把脈，結(jié)合脈診，再補(bǔ)充些東西。我認(rèn)為把脈就是為了鑒別診斷，另外，通過脈診還可發(fā)現(xiàn)一些新問題。這次就是，問診也沒問出什么東西，老丈人只說痰多。問問喜好之情與大小便吧，又回答“都沒問題”。只好把脈了，一把脈嚇我一跳，“怎么跳一會兒不跳了呢？為什么片刻之后又跳了呢？這不是《傷寒論》說的結(jié)脈嗎？對，是結(jié)脈”。怕老人擔(dān)心，我沒敢直說心臟病，就說：“爸，你有沒有覺得偶爾心跳的很厲害？”老丈人：“那是老毛病了，心律不齊。治不好，就是痰多。”我聽出老人家對中醫(yī)的認(rèn)識有誤區(qū)，就回答說：“爸，中醫(yī)治病是治全身，把全身所有的不適全考慮一遍，最終找到引起這么多不適的根本原因，把這個根本問題解決后，一切問題都能得到解決”。由于我把脈技術(shù)不精，別的也沒把出什么來，只要沒有別的特殊的脈象，就沒事，就可以開藥。開就開吧，開什么呢？《傷寒論》“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，炙甘草湯可以治脈結(jié)代，這個方里有麥冬、生地、阿膠，并且量還不小，可見是個滋陰性的藥物?？衫先思沂翘刀喟?，痰多再用這么大量的滋陰藥就不合適了。那用什么呢？腦子里就跳出了“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之”這一條。對啊，這就是胸中有痰啊，胸中有痰應(yīng)該胸悶啊。問問老丈人，不錯，他就是胸悶。不但胸悶，晚上咳嗽起來，就無法入睡。這不就是仲景說的“胸痹，不得臥”嘛！我分析，咳嗽的嚴(yán)重時，胸、背、肋骨整個都會疼痛，因?yàn)槲矣羞@個體會。這也就是“心痛徹背”了。想到這里，繼續(xù)核實(shí)，就問老丈人：“爸，你胸、背痛嗎？”老丈人：咋能不痛啊，咳的很了，會痛。到此時，我已開始在紙上開起處方，栝樓10g薤白10半夏10白酒2兩，加水煎煮，5付。開晚藥，沒忘記告訴他吃完5付后給我打電話。這不，他吃完藥了，打來電話說效果。他說：“吃完后效果很明顯，痰沒那么多了，胸也不悶了?！蔽疫€問心悸問題，他回答“心悸以前就不常發(fā)，現(xiàn)在也沒發(fā)”。我說：“心悸還是痰的問題，痰沒有了，心悸也會減少，如果你天天在我身邊的話，我相信可以把心悸也治好”。他說：“我還以為痰就是痰的問題，跟心臟沒關(guān)系呢，你這一說我才知道，原來心臟問題還是痰的事兒啊”。由于老人還要工作，不能天天在我身邊，心臟問題我也無法解決了，畢竟電話中開方是不合適的，只能等有機(jī)會再說了。

經(jīng)方論壇“絞盡腦汁”：肺癌胸痛。男，36歲，肺癌確診一年多，在上海治療后，病人胸痛控制不住，右胸疼痛，伴右背也痛，疼痛厲害時不能平躺。脈有力。我診斷為胸痹。處方全瓜蔞60克生半夏60克薤白30克水煎服。本來該用酒煎的，考慮到病人屬于癌癥，所以用了水煎，病人三天就疼痛大減，共計間斷服用三十三副，疼痛基本消失。

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枳實(shí)薤白桂枝湯

原文：胸痹，心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》

原方：

枳實(shí)薤白桂枝湯方：枳實(shí)四枚 厚樸四兩 薤白半斤 桂枝一兩 栝蔞實(shí)一枚（搗）

右五味，以水五升，先煮枳實(shí)、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。

人參湯方：人參 甘草 干姜 白術(shù) 各三兩

右四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服

注：

東子：枳實(shí)治食脹，食后腹脹。厚樸治氣脹，體內(nèi)氣多，胸肋有氣竄動，甚者似有聲響。枳實(shí)厚樸為藥對，增強(qiáng)心臟舒張功能，枳實(shí)弛緩，厚樸擴(kuò)張。栝蔞薤白為藥對，治心胸痛。桂枝治心悸胸悶。

健康成年人的心跳每分鐘達(dá)到60至100次，年齡小的人心跳速度比較快，而老年人的心跳速度一般比年輕要慢。心率過慢屬于心律失常的一種類型，有時每分鐘的心跳次數(shù)少于50次，這類人容易出現(xiàn)頭暈乏力，身體疲勞，精神不濟(jì)等癥狀。如果心跳速度過慢，還可能出現(xiàn)胸悶，心悸，氣短，心前區(qū)有沖擊感等不良癥狀。

黃煌：瓜蔞實(shí)證心下按之痛。薤白證胸悶痛而無按處，且多伴背痛。枳實(shí)證腹痛。厚樸證，氣脹，按之有抵抗感，叩之有鼓聲，噯氣或放屁以后，患者常常覺得輕松一些。

醫(yī)案：

經(jīng)方論壇“紫軒”：近期一例住院病人因心動過緩治療半月效果欠佳，醫(yī)院要求病人安裝心臟起搏器，家屬經(jīng)熟人介紹，邀我到病房查看病人，見面后我告知家屬先用中醫(yī)一試，若療效欠佳再安裝起搏器也不遲。江**，女，67歲。脈象：右寸緩稍浮關(guān)沉遲稍滑，尺沉稍滑，左寸浮滑遲關(guān)滑大遲尺沉遲稍滑。體胖，面色偏暗。心率40次每分鐘。訴：胸悶氣短，心慌心悸。動則頭眩，腹脹，下肢輕度水腫，食欲不佳，精神差。開方如下：全瓜蔞25薤白30桂枝20枳實(shí)15厚樸20茯苓50白術(shù)18甘草10，一周量。一周后病人在家屬的陪同下來我診所復(fù)診，見病人精神佳，訴服藥后胸悶感消失大半，走路也不暈了，有力氣了，下肢的水腫也基本消失，更激動的是心率也恢復(fù)至每分鐘70次左右。效不更方，繼續(xù)跟進(jìn)。目前病人情況良好，也并未安裝心臟起搏器。按：“察色按脈，先別陰陽”。此病人寸脈實(shí)，整體脈滑象明顯，痰飲水濕為主，宜瀉不宜補(bǔ)，宜通陽化飲為治療大法。枳實(shí)薤白桂枝湯：“胸痹，心中，痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，”。苓桂術(shù)甘湯：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。

經(jīng)方論壇“中西醫(yī)生”：黃姓男患、68歲、住西安馬家灣長慶龍鳳園，昨天上午（2015年4月4日）面診。訴：高血壓、冠心病多年，長期服用二種降壓藥（施慧達(dá)、倍他樂克）及中成藥，血壓控制良好，病情總體穩(wěn)定。主要癥狀是：經(jīng)常心前區(qū)憋悶、嚴(yán)重時會有刺痛感、時有早搏心悸、在街道人多場合會有頭暈、有點(diǎn)痰、大便偏干日一行、他覺手冰涼（他人碰到其手言冰涼、而自己不覺），余無不適。查：體偏瘦、面色暗、語聲情緒如常、舌象無特別、右脈細(xì)弦、左脈略大。處于枳實(shí)薤白桂枝湯（原方原量）：枳實(shí)12、厚樸12、瓜蔞15、薤白9、桂枝3  （一副3元多）。當(dāng)天下午服藥，不一會兒就覺得舒服，傍晚時分見面，言“感覺好多了”。囑：可以適當(dāng)服用幾劑，存方，每當(dāng)感覺憋悶明顯時，服用。同時可以長期服用復(fù)方丹參片（或滴丸）。去年12月份（2014年），公共場合診療一中老年男子，主訴：胸部憋悶明顯、尤其晚上為重、全身偏怕冷、舌脈無明顯特別。給與同樣處方。后來此人又介紹其他病人求診筆者，從中獲知：服藥“效果挺好”、“氣通開了”。

經(jīng)方論壇“SFDfsakfdc”：劉廷鳳，女，50多歲，身型高大，聲音響亮，血壓高，有腦梗病史，來診胸脅串痛，已五年余，甚時串痛至腹部及臍下，深以為苦，處以四逆散合枳實(shí)薤白桂枝湯，具體處方用量如下：柴胡15枳實(shí)10白芍15炙甘草10瓜蔞皮10薤白10桂枝20厚樸10，一劑后痛大減，范圍也明顯縮小，第二劑后僅右腋下偶爾輕微疼痛，第三劑后已經(jīng)基本上不痛，但言中午時進(jìn)食稍晚了一點(diǎn)饑餓時感覺有輕微的疼痛，食后一如常人，原方原量處以第四劑鞏固。

本村王文香，女，48歲，體瘦身高，面色黃暗，急躁易怒，說話喋喋不休，沒有倫次，胸脅串痛已有半年，伴有輕微的滿悶感，按壓右脅下噯氣連連，但感覺很舒服，許以6劑治愈，處方【柴胡10克  枳實(shí)10克  白芍10克  炙甘草10克  瓜蔞皮10克  薤白10克  厚樸10克  桂枝10克】，六劑，一劑兩煎，日三服。當(dāng)天胸脅之痛即減，四劑盡已不痛，依囑服完六劑安然。

宋小莊巧玲，女，32歲，體型偏胖，皮膚白皙，面部有色斑，經(jīng)前乳房脹痛7月余，行經(jīng)當(dāng)天尤甚，經(jīng)行時為黑色血塊不暢不利，第二天經(jīng)行暢利，經(jīng)色正常，乳房脹痛即明顯緩解，多方治療，也只是當(dāng)月緩解而已，第二個月服著藥還是特別不爽，做B超為乳腺小葉增生，胸線下垂，左側(cè)乳房偏大，脹痛尤甚，硬結(jié)亦多于右側(cè)，輕觸即痛，穿衣摩擦或走路震動即是罪過，言談中甚是不堪病苦，處方【柴胡15克  枳實(shí)15克  赤芍20克  炙甘草15克  瓜蔞皮15克  薤白15克  厚樸15克  桂枝15克  王不留行100克】，因腹瀉水樣白帶量多加香扁豆200克，二劑，一劑三煎，一劑三服。二劑后乳房脹痛已減，腹瀉止，白帶基本正常，行經(jīng)日臨近，小腹部有墜脹疼痛感，壓痛明顯，去香扁豆，余藥不變繼續(xù)服用，15劑，煎服法照舊。后經(jīng)事后追訪，行經(jīng)當(dāng)日所下血塊甚多，但上下通利，特別的輕松，藥服完后因農(nóng)忙未來復(fù)診，而且第二個月行經(jīng)正常，經(jīng)前也沒再有乳房脹痛，就不想服藥了，請其B超復(fù)查未遂。

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茯苓杏仁甘草湯

原文：1．胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》

2．平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》

3．短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》

4．水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》

5．夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》

6．肺飲不弦，但苦喘短氣。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》

7．支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》

原文：茯苓三兩  杏仁五十個  甘草一兩上三味，以水一斗，煮取 五升，溫服一升，日三服。不差更服。

注：短氣，即呼吸急促。

醫(yī)案：

劉建軍：女，36歲。主訴：呼吸困難，感覺氣短，咽部氣塞，甚不得臥，頭暈心悸，胸部不痛，腹部脹感，渴不得飲，血壓低壓差小。癥狀兩月余。中醫(yī)處丹參滴丸、木香順氣丸，不效。西醫(yī)認(rèn)為，可能是心臟病。病史：其人年初患梅核氣，經(jīng)中醫(yī)治療癥狀消失。癥狀：舌苔白滑、脈象不知（哈哈，那時不會，現(xiàn)在也不會，似結(jié)代）。辯證：心陽郁痹，水氣內(nèi)結(jié)，胸痹輕癥，當(dāng)理氣宣痹、通陽利水。一、其言短氣、氣塞，不言胸痛，當(dāng)為飲阻氣滯，另胸中氣塞，短氣不足息。二、短氣、氣塞，當(dāng)為胸痹輕癥。水氣盛則短氣，當(dāng)祛水。三、已服丹參滴丸、木香順氣丸。不效，責(zé)不在肝。四、患者體豐面白、舌苔白滑，腹部脹感，渴不得飲，當(dāng)為水飲。處方：茯苓杏仁甘草湯-----茯苓45克杏仁15克甘草15克。2劑，日服2次。經(jīng)過：晚服一次，晨略減?？紤]，其本人3月曾患梅核氣，雖已無異感，但胃覺不舒一證一直未解。茯苓杏仁甘草湯以祛水為主，當(dāng)行氣并行。遂于二劑合橘枳姜湯：橘皮160克枳實(shí)30克生姜80克。二劑服后，癥狀消失。

讀中醫(yī)經(jīng)典：女，47歲，近來胸骨后有火熱感，不痛，近一個月來短氣，胸悶塞，夜間時因悶塞醒來，上腹微脹，心悸，乏力，納好，二便常，舌淡，苔膩，脈沉。處方：利膈湯合茯苓杏仁甘草湯，梔子10g半夏12g附子3g茯苓20g杏仁10g炙甘草6g  3劑，諸證減輕；二診繼服3劑，心情舒暢，無乏力，諸證除。學(xué)習(xí)體會：1、此證為心下有水，水氣上沖，胸中有熱。上腹脹、心悸、短氣、悶塞為茯苓杏仁甘草湯方證；氣塞，胸骨后熱感為利膈湯方證。故合方治之。2、利膈湯（矢數(shù)道明《臨床應(yīng)用漢方處方解說》，書中注為日本經(jīng)驗(yàn)方）：半夏8g梔子3g附子0.5~1g。方解：半夏化痰降氣祛水止嘔，梔子解胸間郁熱，開郁通痞塞下氣，附子散壅滯，溫經(jīng)。驅(qū)邪。與茯苓杏仁甘草湯合方，治胸膈內(nèi)之痰飲。（《臨床應(yīng)用漢方處方解說》）3、本方含有“十八反”用藥禁忌，經(jīng)方亦有半夏附子同用，甘遂甘草同用?！笆朔础庇盟幗尚柙谂R床中檢驗(yàn)，重新定義。

黃培鑫：胸悶鼻塞,用茯苓杏仁甘草湯有效。

平崎能郎：利膈湯是日本古方派名古屋玄醫(yī)創(chuàng)造的方子。

中西醫(yī)生：張某、男、87歲、住天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院（天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院）腫瘤科，2016年8月28日QQ診療?；颊邇鹤釉V：去年老人精神挺好，今年春節(jié)以后消瘦20多斤，近一月情況不好住院。影像學(xué)檢查：雙側(cè)胸腔積液、心包積液、肺氣腫，胸水中未查到瘤細(xì)胞，考慮炎性積液。每日輸液抗生素、白蛋白，胸腔引流。患者本人訴：最突出難受是氣短、胸脹（右側(cè)明顯）、平躺更甚，沒有食欲，疲乏，怕冷，口中和，平素便秘、最近大便還行、小便可。視頻查看：坐在床上、消瘦、精神欠佳、語聲尚可、舌質(zhì)紅潤、舌苔薄少。即處予茯苓杏仁甘草湯（原方原量比例）：茯苓30、杏仁12、甘草10，三付（一付4元）。次日開始服用。9月1日反饋：自覺精神好了（家人觀察也如是說）、不再氣短胸脹、食欲也好了，總之問不出痛苦感覺了。昨日吃完第三付藥就拔除了左側(cè)引流管，右側(cè)胸水也少了，準(zhǔn)備即日拔掉。告知醫(yī)院不宜多住，盡早出院，在家若有這樣那樣的不適，先用中藥調(diào)治，單純中藥拿不下來時，再去醫(yī)院尋求西醫(yī)聯(lián)手合作。按語：茯苓杏仁甘草湯出自〈金匱要略*胸痹心痛短氣病〉，原文：【胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。組成：茯苓三兩杏仁五十個 甘草一兩 上三味，以水一斗，煮取五升，溫取一升，日三服。】（一兩按10克計）茯苓30、杏仁12、甘草10。本例用方思路：氣短、胸脹符合茯苓杏仁甘草湯方證之“胸痹，胸中氣塞，短氣”，胸水、舌潤符合茯苓杏仁甘草湯病機(jī)之“濕傷肺家、飲停胸膈”。本方“宣肺化飲”配合西醫(yī)胸水引流、輸液而收效。中醫(yī)處方時，應(yīng)當(dāng)眼里只有中醫(yī)的“證”，不要受西醫(yī)的“病”干擾。比如不顧方證，機(jī)械地拿中醫(yī)的方“十棗湯”治西醫(yī)的病“胸水”（“十棗湯治胸水最好使”-胡希恕語），且不說針對胸水不如西醫(yī)引流來得肯定有效，如果妄投于本例高齡虛弱患者，估計一付就會把病人放翻。當(dāng)然對于符合十棗湯方證、形證俱實(shí)的胸水患者，另當(dāng)別論。（2016-9-1 晚間，蘭州小西湖）

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橘枳姜湯

原文：胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》

原方：橘皮一斤 枳實(shí)三兩 生姜半斤 右三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。（《肘后》《千金》云治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀，唾燥沫。）

注：枳殼含辛弗林，會增加心率，心悸者慎用，或合方桂枝類方。

經(jīng)方循證情報速遞：《金匱要略》橘枳姜湯主治“胸痹，胸中氣塞，短氣”。 方后注曰：“《肘后》《千金》云治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀，唾燥沫”。似指喉源性咳嗽，但歷來未得到足夠重視。中田真司等在2015年第4期《日本東洋醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表橘皮枳實(shí)生姜湯治療伴有咽喉瘙癢感的咳嗽8例，并對橘枳姜湯的適應(yīng)征進(jìn)行了分析總結(jié)。

癥例1：69歲，女性。主訴：咳嗽，咯痰。既往病史：沒有特記事項。

現(xiàn)病歷：數(shù)年前開始因患有高血脂癥進(jìn)行持續(xù)治療。針對突發(fā)性的噴嚏，囑患者頓服麥門冬湯濃縮顆粒后有效。X年6月下旬復(fù)診時，因患者主訴2周前開始持續(xù)咳嗽、咯痰，商討更改處方。

漢方醫(yī)學(xué)診斷：患者自覺“日節(jié)律無變化，咳嗽一整天，（“日節(jié)律無變化，咳嗽一整天”應(yīng)該指一整天都有可能咳嗽，咳嗽情況不受時間變化影響，也不隨一天中血壓、心率、呼吸等變化而變化）喉嚨癢到很想把手伸進(jìn)去抓一下，喉內(nèi)有粘稠痰，痰阻胸隔，呼吸困難，咽無干燥感”咯痰為無色透明。膚白有光澤。觀察咽喉未發(fā)現(xiàn)有干燥情況。脈象為浮沉之間、數(shù)遲之間、稍稍虛。舌面覆蓋干濕中等的薄白苔。腹部有力。

臨床治療過程：針對咽喉瘙癢和粘稠咯痰投與橘皮枳實(shí)生姜湯，服藥1日，癥狀減輕，3日痊愈。更者，患者女兒也有咳嗽癥狀，囑其一同服用后數(shù)日治愈。

癥例2：35歲，女性。主訴：咳嗽，咯痰。既往病史：沒有特記事項。

現(xiàn)病歷：數(shù)年前開始因慢性頭痛進(jìn)行持續(xù)治療，服用五苓散濃縮顆粒后有所減輕。數(shù)日前開始咳嗽、咯痰并自述感覺喉嚨“澀、辣、癢”，于Y年3月初來我處就診。

漢方醫(yī)學(xué)診斷：自覺“咯痰無盡感，時感痰郁胸中，無喉嚨干燥感”。（痰郁胸中，喉嚨癢澀是主要癥狀，干燥感是重要的鑒別癥狀）咯痰為無色透明狀。膚色白皙有光澤。脈象浮沉中間，略數(shù)，虛實(shí)之間。濕潤薄白苔，腹部較軟。

臨床治療過程：針對患者咽喉瘙癢感和粘稠咯痰，投與橘皮枳實(shí)生姜湯，數(shù)日后咳嗽、咯痰及其他咽喉癥狀消失。

橘枳姜湯見于《金匱要略》:“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之?！毙刂袣馊次闹芯蛻?yīng)該是對應(yīng)胸中痞塞、胸中痰郁的感覺。而《千金》橘枳姜湯主治:“胸痹之候，胸中愊愊如滿，噎塞，習(xí)習(xí)如癢，喉中澀燥，唾沫?！倍刂小傲?xí)習(xí)如癢”應(yīng)該就如文中所說的咽喉刺激感和氣管刺激感，本文為橘枳姜湯的條文找出了一個比較客觀的對應(yīng)癥狀。通過7個有效病例和1個無效病例的對比，我們能夠清楚的歸納出橘枳姜湯適應(yīng)的病機(jī)是痰氣郁滯，并排除陰虛。橘枳姜湯適應(yīng)征：1)咽喉瘙癢感、喉間有粘痰，脈虛實(shí)不明顯，皮膚色白有光澤，體型偏胖；2）或有前胸部痞塞感；3）無咽喉干燥感，無皮膚晦暗，無體型消瘦。

醫(yī)案：

王桂枝：愛人氣短，胸悶，曾按原量服橘枳姜湯有效，后和茯苓杏仁甘草湯無效。記得藥房的人說，你怎么開這么大的量??？我說，有效就行。看來合方未必就好。對癥是關(guān)鍵。愛人身瘦面白，應(yīng)無水氣，僅僅氣滯而已。

黃煌：孫女，81歲。身高152 cm 體重38 kg。遼寧丹東人，平素好抽煙，生活能自理，1982年胃癌切除1/3。近因侄兒過世心情悲傷，遂導(dǎo)致食欲不振，不知不知饑飽2月。2015年5月28日初診。腹脹，飯后腹脹泛酸，噯氣頻頻，常需借助嗎丁啉助消化。易頭暈胸悶，家人說老人脈壓差大收縮壓達(dá)190mmHg，但舒張壓不到50 mmHg，大便不成形。其人體瘦，色黃暗，對答流利，但愁眉苦臉。苔黃厚，脈弦，68次/分。處方：肉桂10克、枳殼30克、枳實(shí)15克、生姜20克、陳皮20克、茯苓20克、杏仁10克、黨參15克、白術(shù)20克、干姜10克、生甘草5克，10劑。囑癥減隔天服。6月12日復(fù)診：面帶笑容，訴說藥后能知饑飽，血壓140/60mmHg，精神好轉(zhuǎn)。

秦女，65歲。身高163cm 體重44kg。2015年3月7日以“胃痛3年”主訴來門診。體瘦，面黃，唇暗淡，焦慮神情。訴食欲不振，多食腹脹，喜噯氣。詢其父母親均有胃病。檢查提示胃下垂1cm，十二指腸球部潰瘍，淺表性胃炎，胃竇炎，幽門螺旋桿菌陽性。并有胸悶，尿頻尿急，大便不爽等不適。處方：黨參15克、白術(shù)15克、干姜5克、炙甘草5克、肉桂10克、枳殼15克、枳實(shí)15克。10劑，隔日一劑。2015年4月7日二診：胃脘依然疼痛，進(jìn)食后胃部板滯感，疼痛發(fā)作時覺胸口如有氣上不來。4月5日 影像診斷：重度胃竇炎伴局部糜爛，胃下垂。血糖7.4。處方一：桂枝10克、肉桂10克、枳實(shí)30克、枳殼30克、干姜10克，陳皮30克。處方二：黨參15克、白術(shù)15克、干姜5克、生甘草5克。兩方交替服用，各10劑。2015年4月28日三診：藥后胃脘疼痛次數(shù)明顯減少，服藥后胃腸咕咕作響，舒適許多。原方續(xù)服20劑，服法同上。

以上兩案均為胃脹不食，均用桂枝生姜枳實(shí)湯、橘枳姜湯以及理中湯取效。桂枝生姜枳實(shí)湯藥僅三味，治“心中痞，諸逆心懸痛”。橘枳姜湯藥亦三味，治“胸痹，胸中氣塞，短氣”。人參湯即理中湯，參術(shù)姜草四味，治“胸痹心中痞”。此三方均是治療胸痹心痛心中痞的經(jīng)方。何為胸痹？何為心中痞？何為心痛？這是一種以上腹部乃至胸部堵塞感、悶脹感、板窒感、疼痛感為特征的癥候群。可以理解為消化道的腹脹腹痛，或呼吸道的咳嗽氣喘，或循環(huán)系統(tǒng)疾病的胸悶氣短等癥狀。病人常常有“氣不夠喘”“胸口和心窩下堵”“胃里像有一塊石頭”“胸口有氣上不來”等等表述。

桂枝生姜枳實(shí)湯重用枳實(shí)五枚，橘枳姜湯重用橘皮一斤，都是取其破氣消痞的功效。秦案初用枳殼枳實(shí)各15克無效，轉(zhuǎn)方加倍即痛減。孫案枳殼30克枳實(shí)15克，藥后居然食欲大增。而且，兩人均形銷骨立，然不避枳實(shí)枳殼。孫案的血壓，反而能升高?？梢?，枳實(shí)陳皮等理氣消痞藥的用量不能保守。瘦人而腹部按之痞硬者，枳實(shí)枳殼以及橘皮照樣可以大劑量使用。

兩案均用到人參湯。為何用此方？這是張仲景的經(jīng)驗(yàn)。“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”。人參湯理中焦，對大便不成形，胃中冷者宜之。人參湯是與他方共煎同服？還是如秦案那樣采用人參湯與桂枝生姜枳實(shí)湯等分別煎煮隔日交替服用的方法，也需要臨床研究。

至于桂枝生姜枳實(shí)湯為何用桂姜？姜桂辛熱，善于通陽，胸痹心痛短氣，大多與胸陽不振有關(guān)。病心腹痛，見唇暗舌暗者，當(dāng)多用桂；吐水腹瀉，苔白厚或滑，當(dāng)多用姜。

胸痹一病，今人往往誤解為冠心病，這種看法需要糾正。從《金匱要略》胸痹心痛短氣病篇中一些小方的臨床應(yīng)用來看，胸痹病也見于消化系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。以上兩案是嚴(yán)重的胃病，但用胸痹小方卻能取效迅速，可以證明。

圓香博客：胃堵胃脹向上延伸可以引起胸悶腺炎疾病等。

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桂枝生姜枳實(shí)湯

原文：心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》

原方：桂枝三兩 生姜三兩 枳實(shí)五枚

右三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。

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烏頭赤石脂丸

原文：心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》

原方：蜀椒一兩（一法二分） 烏頭一分（炮） 附子半兩（炮）（一法一分）干姜一兩（一法一分） 赤石脂一兩（一法二分）

右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。

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九痛丸

原文：治九種心痛。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》

原方：附子三兩（炮） 生狼牙一兩（炙香） 巴豆一兩（去皮心，熬，研如脂） 人參 干姜 吳茱萸各一兩

右六味，末之，煉蜜丸如桐子大，酒下，強(qiáng)人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言。又連年積冷，流主心胸痛，并冷腫上氣，落馬墜車血疾等，皆主之，忌口如常法。

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瓜蔞紅花甘草湯

原文：出處 明代 孫一奎《赤水玄珠·醫(yī)旨緒余》

原方：大瓜蔞一枚，重一二兩者，連皮搗爛，加粉草二錢，紅花五分

注：

夜雨寄北：帶狀皰疹用瓜蔞紅花甘草湯之思考

郭永來經(jīng)驗(yàn)：瓜蔞甘草紅花湯是一首治療帶狀皰疹的專方。

我到書店閑玩，偶翻鄒孟城老中醫(yī)所著《三十年臨證研探錄》一書，見書中論及治療此證之內(nèi)服驗(yàn)方一首，乃是遵照孫一奎《醫(yī)旨緒余》一書中治脅痛（此案乃典型的帶狀皰疹）的驗(yàn)方，并說自得此方后，治帶狀皰疹，幾無不驗(yàn)者，并節(jié)錄《醫(yī)旨緒余》一書原案以證明之。余歸家后急檢《四庫全書》光盤，果見此案。今錄之于下，以資參考。

脅痛

余弟于六月赴邑，途行受熱且過勞，性多躁暴，忽左脅痛，皮膚上一片紅如碗大，發(fā)水泡瘡三五點(diǎn)，脈七至而弦，夜重于晝。醫(yī)作肝經(jīng)郁火，治之以黃連、青皮、香附、川芎、柴胡之類。進(jìn)一服，其夜痛極且增熱，次早看之，其皮膚上紅大如盤，水泡瘡又加至三十余粒。

醫(yī)教以白礬研末，井水調(diào)敷，仍于前方加青黛、龍膽草進(jìn)之。其夜痛苦不已，叫號之聲徹于四鄰，脅中痛如鉤摘之狀，次早觀之，其紅已及半身矣，水泡瘡又增至百數(shù)。予心甚不懌，乃載歸以詢先師黃古潭先生。先生觀脈案藥方，哂曰：切脈認(rèn)證則審矣，制藥定方則未也。

夫用藥如用兵，知己知彼，百戰(zhàn)百勝。今病勢有燒眉之急，疊卵之危，豈可執(zhí)尋常瀉肝之劑正治耶？是謂驅(qū)羊搏虎矣。且苦寒之藥，愈資其燥，以故病轉(zhuǎn)增劇。水泡發(fā)于外者，肝郁既久，不得發(fā)越，乃侮其所不勝，故皮腠為之潰也，至于自焚即死矣，可懼之甚。

為定一方，以大瓜蔞一枚，重一二兩者，連皮搗爛，加粉草二錢，紅花五分，戌時進(jìn)藥，少頃就得睡，至子丑時方醒，問之，已不痛矣。乃索食，予禁止之，思邪火未盡退也，急煎藥渣與之。又睡至天明時，微利一度，復(fù)睡至辰時，起視，皮膚之紅皆已冰釋，而水泡瘡也盡斂矣，后亦不服他藥。

夫病重三日，飲食不進(jìn)，呻吟不輟口，一劑而愈，真可謂之神矣。

夫瓜蔞味甘寒，經(jīng)云瀉其肝者緩其中，且其為物，柔而滑潤，于郁不逆，甘緩潤下，又如油之洗物，未嘗不潔?？贾静荩鲜V能治插脅之痛，蓋為其緩中潤燥以至于流通，故痛自然止也。

鄒孟城說：余得此方，喜不自禁，蓋“醫(yī)家之病，病道少”。為醫(yī)者能多一治病法門，則病家少一份痛苦……未幾，皰疹流行，余于數(shù)日內(nèi)接治五六人，無論證之輕重，皆以上方加板藍(lán)根15g，唯全瓜蔞不用如許之多，改為重者30g，輕者15g，中者21~24g，其收效之速，“真可謂之神矣”。輕者二三日，重者四五日，率皆痊可。

后凡遇此證者，概以此方投之，無一例不效者。余所治病例中，病灶面積最大者幾達(dá)胸部之半，理療一月未愈，服上方一周即退凈。而其得效之遲速，與瓜蔞用量極有關(guān)系，故凡體質(zhì)壯實(shí)者，瓜蔞用量宜適當(dāng)加重，藥后若輕瀉一兩次，則見效尤速……關(guān)于甘草，余有時僅用3g，同樣有效，而紅花每以1.5g為率，并不多用，而屢收捷效。

后來尚有很多同道治療帶狀皰疹用瓜蔞紅花甘草湯取效。

有一日，閑來思考，為什么用瓜蔞紅花甘草湯能治療帶狀皰疹呢？

首先，瓜蔞紅花甘草湯中有少量紅花，紅花是活血化瘀的。

其一，帶狀皰疹病人多表現(xiàn)為刺痛。為有瘀血的表現(xiàn)。

其二，我臨床治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)現(xiàn)療效最好的治療方式是梅花針刺絡(luò)拔罐放血，且放出的血均血色偏暗。

因此，帶狀皰疹病人均內(nèi)有瘀血，需要用小量紅花活血化瘀。

然后，為什么選用瓜蔞特效，而不是蒲公英，大青葉之類呢？

《金匱要略·胸痹病》胸痹三方，瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞薤白半夏湯，枳實(shí)薤白桂枝湯均有瓜蔞。

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。

胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。

胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。

小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

往來寒熱，胸脅苦滿的小柴胡湯方后加減，若胸中煩而不嘔者，去半夏，人參，加瓜蔞實(shí)一枚。

可見瓜蔞治療胸部及上腹部悶或痛。

廣義的胸部包括脅部，帶狀皰疹好發(fā)于胸脅部位，表現(xiàn)為胸脅部刺痛。有的也表現(xiàn)為胸痛或背痛或胸背痛。

可以按照胸痹病或小結(jié)胸病治療，用全瓜蔞。

想到這里，又仔細(xì)看了看胸痹三方的條文。

分析這三條條文，發(fā)現(xiàn)這三個方不僅能治療冠心病心絞痛心肌梗死，還能治療其他疾病。

如氣管炎，慢阻肺，肺心病，心衰，肺氣腫等也會喘息咳唾，胸背痛，短氣。

胃潰瘍，十二指腸潰瘍等也會不得臥，心痛徹背。

肝炎，膽囊炎，膽結(jié)石，脾腫大，胸膜炎，氣胸等也會胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心。

其他如肋間神經(jīng)痛，肋軟骨炎，帶狀皰疹，胸部外傷后遺痛，也會有表現(xiàn)為胸背痛的情況。

臨床上我們見到有胸痛，或者有胸背痛的病人就要考慮胸痹病，考慮金匱胸痹病的處方，考慮有瓜蔞的處方。而不僅僅是冠心病。

醫(yī)案：

李洪治：帶狀皰疹因體內(nèi)殘留于神經(jīng)之水痘病毒或新感水痘病毒引起，一般既往有水痘病史或隱發(fā)，部分病人身上有水痘殘留疤痕。

一般患病后有終生免疫力。好發(fā)部位肋間神經(jīng)，面神經(jīng)，上肢及下肢神經(jīng)。為單側(cè)。

常用中藥經(jīng)方;

一小柴胡湯合四逆散合甘草瓜蔞紅花湯對肋間皰疹有效 如效差可用二方

案例  陳某 男 32歲 體超胖，苔薄白胖大  脈右關(guān)洪， 訴左肋弓疼痛，劇痛，輕壓即痛 有少量皰疹處方

紅花9瓜蔞30甘草6半夏12黃芩10黨參10柴胡10大棗5白芍20枳殼15

五劑煎

復(fù)診疼痛明顯減輕 皰疹已少量  再5劑愈

二小柴胡合五苓散（干濕性皰疹均可)，針對不同部位加減附案例

【一】劉某 男 60歲 右側(cè)大腿外側(cè)密集簇狀皰疹半月余，部分皰疹以化膿并深陷，疼痛難忍，穿衣觸及加重。在中醫(yī)皮膚科外用及內(nèi)服藥

效果差，體瘦，脈舌診正常。處方：

半夏10黃芩10甘草10黨參10干姜10柴胡20大棗10豬苓10茯苓15桂枝10白術(shù)12澤瀉20紅花6牛膝15

水煎五劑  另菟絲子粉合香油外用

五天后復(fù)診疼痛已無，皰疹結(jié)痂

【二】唐某，女  76歲  左側(cè)眼上部大面積密集簇狀皰疹，部分呈大泡型月余。兩月前因骨折臥床后近期出現(xiàn)皰疹（抵抗力下降誘因）

疼痛難忍 體干枯，脈弱，苔白。處方;

半夏10黃芩10甘草10黨參10干姜10柴胡20大棗10豬苓10茯苓15桂枝10白術(shù)12澤瀉20川穹10

水煎五劑另菟絲子外用

五天后復(fù)診疼痛已無，皰疹結(jié)痂

附討論基礎(chǔ)方不變，引經(jīng)藥不同（引經(jīng)藥作用不可忽視），疹色鮮紅或暗紅加紅花  病在肋間加瓜蔞  下肢加牛膝  面部及上肢加川穹。

鄖陽中醫(yī)：孔某，男，40歲，20130406初診。會陰部、睪丸疼痛兩年余。起病初，右側(cè)會陰毛際處疼痛一周，遂起一紅疔，一天后疔子變大，直徑約1cm，疼痛加重，范圍波及到右側(cè)大腿內(nèi)外側(cè)及腰部。一周后疔子消失而疼痛不減，就診東風(fēng)總醫(yī)院診斷為帶狀皰疹神經(jīng)痛，綜合治療半月無效，而且疼痛又波及到左側(cè)大腿及腰部，局部受風(fēng)或冷刺激則疼痛加重，以至行走困難，坐立不安。一月后起雙側(cè)睪丸紅腫疼痛，小便灼熱淋漓不盡，大便粘滯不暢。西醫(yī)無效換中醫(yī)，前后住院治療五次、服用中藥百余劑幾乎無效。昨日大醫(yī)院無奈要求其到武漢診治，這幾年為治此疾花錢無數(shù)實(shí)在無力遠(yuǎn)診，熟人介紹來診。

刻診：中等身材，面黃白相間，有油光，疼痛如上，睪丸腫大，左大于右，局部觸之痛甚，腹肌彈性良好，小便不利，大便不爽，心煩寐差，舌紅苔少脈弦細(xì)數(shù)。予大柴胡湯、豬苓湯加全瓜蔞、紅花。柴胡24黃芩16清半夏18干姜6枳殼18白芍60制大黃8大棗12澤瀉18豬苓16生地20滑石30甘草10全瓜蔞30紅花10，六劑。一再叮囑電話聯(lián)系藥盡復(fù)診，然半月無信，料想療效不佳。豈料今天上午來電詢問坐診時間，中午抵達(dá)，主要是帶嚴(yán)重貧血的夫人就診。訴說服藥后會陰部疼痛明顯減輕，睪丸紅腫消失，大小便正常，藥盡就去外地打工了，遂原方打粉沖服鞏固。

本例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛程度重，持續(xù)時間長，臨床少見。療效不錯也出乎意料，在辨方證的基礎(chǔ)上，運(yùn)用了論壇老師介紹的全瓜蔞、紅花經(jīng)驗(yàn)，在此由衷感謝！

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