病例資料

患者男，60歲，“左下后牙咬物后劈裂1周”為主訴就診。

患者分別于10年前和5年前在外院行左下后牙治療，1周前發(fā)現(xiàn)5年前治療的牙齒咬物后劈裂。

患者既往身體健康，否認(rèn)藥物過敏史。

臨床檢查：36大面積缺損，牙體缺損至齦下2~3mm，根管口可見牙膠樣材料，黏膜未見紅腫及竇道；37冠修復(fù)，叩診無不適，根尖部無牙齦紅腫，捫診無不適，左側(cè)下唇無麻木不適；12缺失；11、14-16、21-27、31-35、41-47冠修復(fù)。

影像學(xué)檢查：患者初診時帶來的5年前曲面體層片。

CBCT矢狀面、冠狀面示37根充糊劑進(jìn)入下頜管

可見37冠部修復(fù)，根管內(nèi)有高密度充填物影像，遠(yuǎn)中根管充填物沿伸至根尖周并進(jìn)入左下頜管內(nèi)，下頜管內(nèi)有條狀高密度影（近中至36遠(yuǎn)中根下頜管處，遠(yuǎn)中至下頜升支1/3處）；初診錐形束CT（CBCT）顯示37根管內(nèi)見高密度充填物影像，根尖周未見密度減低影，疑似大量充填糊劑沿37遠(yuǎn)中根進(jìn)入下頜管內(nèi)，并包繞于管壁。較5年前曲面體層片無明顯變化。

CBCT示37根充糊劑進(jìn)入下頜管

CBCT矢狀面、冠狀面示37根充糊劑進(jìn)入下頜管

診斷：36殘根；牙列缺損；37根管治療后根管充填物超填；下頜管異物。追問病史，患者10年前于外院行37“根管治療”，治療后曾出現(xiàn)短暫左側(cè)面頰部疼痛不適，未出現(xiàn)下唇麻木，后再無不適。經(jīng)查詢病歷記錄，37治療時以氫氧化鈣診間封藥，AHPlus糊劑和牙膠尖冷側(cè)壓充填根管。治療計(jì)劃：36拔除后修復(fù)治療；37暫觀察，不做處置，建議定期復(fù)查

討論

由于下頜磨牙根尖與下頜管解剖位置鄰近，根管充填過程中充填材料溢出引起下牙槽神經(jīng)損傷最為常見。與相對可控制根管充填長度的冷側(cè)壓技術(shù)比較而言，熱牙膠垂直加壓技術(shù)更容易出現(xiàn)根管充填材料溢出和神經(jīng)損傷。本病例雖然采用的是冷側(cè)壓技術(shù)，但仍有大量根管充填材料外溢。其原因主要考慮是在根管預(yù)備過程中，工作長度掌握不準(zhǔn)確，導(dǎo)致根尖孔嚴(yán)重破壞，再加上充填時過分加壓使得大量根管充填材料進(jìn)入下頜管。因此，在根管充填過程中既要防止超充，又要嚴(yán)密封閉根尖孔。CBCT研究表明，在下頜磨牙中，除第三磨牙外，下頜第二磨牙最為接近下頜管，甚至約20.8%的下頜第二磨牙根尖與下頜管是直接接觸的。本病例中大量根管充填材料也是經(jīng)左下頜第二磨牙根尖被擠壓進(jìn)入到下頜管內(nèi)。如果使用CBCT掃描、重建多平面圖像進(jìn)行術(shù)前評估，就可以三維清晰地展示解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，降低根管治療過程中損傷下牙槽神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

有報(bào)道糊劑溢出擠壓下牙槽神經(jīng)常會導(dǎo)致唇部、牙齒等部位出現(xiàn)麻木、感覺異常或感覺過敏等癥狀。但本例患者神經(jīng)損傷癥狀并不嚴(yán)重，CBCT影像也顯示溢出材料主要沿神經(jīng)管壁分布，當(dāng)損傷僅限于神經(jīng)外膜時，癥狀就可能不明顯。根管充填材料都具有細(xì)胞毒性，溢出后會造成神經(jīng)損傷；但相比于其他種類的糊劑，本病例中使用的AHPlus根充糊劑細(xì)胞毒性較弱，存在于神經(jīng)外膜外的糊劑尚未損傷下牙槽神經(jīng)纖維。此外，本例患者治療過的患牙數(shù)目較多且時間較長，治療后曾出現(xiàn)短暫左側(cè)面頰部疼痛不適，只是未造成明顯的持續(xù)性下牙槽神經(jīng)損傷，但仍建議患者定期觀察。