32歲女性，因玩滑板車不慎摔傷導(dǎo)致右踝部疼痛腫脹，伴右踝部活動(dòng)明顯受限。X線檢查示：右脛腓骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)不連續(xù)。患者受傷時(shí)無昏迷嘔吐等病史，病程中患者飲食睡眠可，二便正常。

▌體格檢查

● 一般查體：神清，精神可，查體配合；頸軟，無抵抗，脊柱生理曲度存在，活動(dòng)良好，無壓痛及叩擊痛；骨盆擠壓分離試驗(yàn)及胸廓擠壓痛（-）。

● ?？撇轶w：右跟骨結(jié)節(jié)骨牽引克氏針在位，右踝部見明顯腫脹形，皮膚淤青表現(xiàn)，局部皮膚泛紅表現(xiàn)，皮溫升高，無張力性水泡形成，壓痛明顯，右足拇趾背伸活動(dòng)明顯受限，跖屈活動(dòng)可，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾末梢血運(yùn)良好，淺感覺無明顯障礙，右下肢肌力4+級(jí)；四肢其余關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；生理反射存在，病理性反射未引出。

▌?dòng)跋駥W(xué)資料

行右踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

● 手術(shù)過程

? 麻醉滿意后，患者平臥位，右大腿根部捆綁止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾；

? 首先取患者右下肢少許內(nèi)旋位，行腓骨前外側(cè)切口顯露外踝骨折端，銳性分離皮下筋膜組織后，打開骨折斷端，見腓骨骨折近端卡壓在脛骨后方，見骨折端夾雜血凝塊，將椎板撐開器置于脛骨下端與腓骨近斷骨折塊之間，撐開牽拉復(fù)位腓骨近端骨折塊后清理血凝塊組織，清除關(guān)節(jié)腔積血，經(jīng)關(guān)節(jié)前間隙清除游離骨軟骨塊，沖洗關(guān)節(jié)后牽拉復(fù)位外踝骨折端，經(jīng)克氏針臨時(shí)固定，見位置良好，外側(cè)放置1塊解剖鎖定鈦板，鉆入螺釘固定；

? 將右下肢擺成“4”字體位，沿內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)切開皮膚，逐步分離皮下筋膜組織，顯露內(nèi)踝骨折塊，見內(nèi)踝骨折塊較小，復(fù)位后打入克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)透視位置良好后，內(nèi)踝打入一枚空心螺釘及一根直徑1.5mm的克氏針固定。經(jīng)透視骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好；

? 術(shù)中行Cotton試驗(yàn)提示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，復(fù)位下脛腓聯(lián)合后給予行1枚可吸收位置螺釘；

? 固定內(nèi)外踝后，C壁透視下行內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，顯示踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶不穩(wěn)定，顯露后見距腓前韌帶菲薄，力量減弱，給予1枚鉚釘固定，聯(lián)合伸肌支持帶加強(qiáng)修補(bǔ)距腓前韌帶；

? 生理鹽水、碘伏等反復(fù)沖洗傷口后，使用可吸收縫線逐步縫合皮下筋膜組織及皮膚，紗布棉墊敷料包扎，石膏外固定。麻醉清醒后安返病房。

● 手術(shù)技術(shù)示意圖：

Bosworth骨折屬于一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，損傷機(jī)制是踝關(guān)節(jié)遭受嚴(yán)重的外旋暴力時(shí)，腓骨脫位至脛骨后方后再發(fā)生骨折，而腓骨近端骨折端受阻于脛骨后嵴處，由于骨間膜及韌帶緊張，腓骨肌腱被拉緊，腓骨近端骨折塊絞鎖于脛骨后方，難以復(fù)位。Bosworth骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，早期僅憑X線片檢查容易漏診，易發(fā)生各種并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不佳，及功能恢復(fù)較差。受傷后積極完善三維CT檢查，是早期診斷及治療的關(guān)鍵。早期行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療應(yīng)該可以獲得比較滿意的效果，并且能避免相關(guān)并發(fā)癥和長期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生。