第99講 張勝兵品《傷寒》之太陽?。?25條條文抵當(dāng)湯2）

脈沉腹硬身發(fā)黃，

小便自利人如狂，

蓄血發(fā)黃抵當(dāng)湯，

小便不利茵陳方。

大家好，我是張勝兵，今天是2022年的8月30號，現(xiàn)在是晚上的07:58。感謝大家守護(hù)在手機或電腦旁，來收聽我為大家講的《傷寒論》。

那么今天我們講《傷寒論》第125條條文，抵當(dāng)湯的第二條條文。第125條條文講的是蓄血發(fā)黃，那么由于蓄血發(fā)黃它有一個鑒別要點，是與濕氣所引起的發(fā)黃相鑒別，因此我們血的這一首小詩，是對125條的一個總結(jié)。

125條條文原文是：太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。

說白了，就是太陽病，患者患了太陽病，如果我們把它這個用白話解，那個翻譯過來的話，就是患了太陽病，皮膚發(fā)黃，脈象沉結(jié)，小腹堅硬，如果小便不通暢，則沒有蓄血證。如果患者小便通暢，神志狂亂，可以診斷為下焦蓄血證，應(yīng)該選用抵當(dāng)湯來進(jìn)行治療。

上節(jié)課已經(jīng)講過了，太陽蓄血和太陽蓄水，它們的鑒別要點是小便利與不利，一個是小便不利，一個是小便自利。另外蓄血證有其人如狂或者其人發(fā)狂，那么太陽蓄水證的五苓散證就沒有。所以五苓散證有小便不利，而抵當(dāng)湯證由小便自利，人如狂或者是人發(fā)狂，這是它們的區(qū)別。

而在125條，仲景繼續(xù)的做了鑒別，那么這次的鑒別主要是指發(fā)黃是濕氣引起的發(fā)黃，還是瘀血引起的發(fā)黃。第125條講的是這個。

把第125條逐字逐句的解讀一下。

太陽病，身黃，脈沉結(jié)。那這里沒什么好解釋的，唯有這個脈沉結(jié)要解讀一下，脈沉結(jié)和第124條，它的脈象又有不同，第124條說，脈微而沉。脈微而沉，上節(jié)課已經(jīng)解讀了，這個微絕對不是微小，而是指兼澀、氣血阻滯，有瘀堵的這么一種表達(dá)。而125條的脈沉結(jié)的結(jié)，跟這個也差不多的意思。

那么有的人可能要問了，為什么124條125條都是抵當(dāng)湯，一個是微沉，一個是沉結(jié)呢？只不過它們的程度不同罷。也就是說，由于患者的體質(zhì)或者是這個瘀熱在下焦的這么一個程度的不同，導(dǎo)致他脈象的不一樣，有一些區(qū)別。那么，這里的脈沉結(jié)的結(jié)，是結(jié)代的結(jié)，所以有可能會有一些停頓，跳一下，停一下的這種情況，那么有停頓的這個脈在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，有些人就會有心臟方面疾病，比如說心律不齊，二尖瓣狹窄，三尖瓣反流，冠心病吶等等等等，但是，在我們這里不是說的心臟問題，是指這個脈管里的血壓，它運行不順暢，那么偶爾會有停頓的這種情況。那么這個時候，我們可以根據(jù)其他的臨床表現(xiàn)綜合推出這個“結(jié)”，其實是有瘀血的原因，這個脈沉結(jié)。

那么這個脈沉結(jié)，他究竟是有瘀血在這里堵著，還是有水在這里堵著？因為只要有東西堵著，導(dǎo)致血脈運行不暢，都有可能出現(xiàn)結(jié)而沉，是主里證。所以脈沉結(jié)，如果沒有其他臨床表現(xiàn)的輔助的話，那么就可以推斷出病邪在里，而且阻礙了氣血的運行，所以出現(xiàn)了結(jié)脈。小腹硬，小便不利者，為無血也。小腹硬。那么小腹硬？說明這個瘀堵的地方，或者說這個血脈運行不暢，它的主要原因是小肚子這個地方有東西堵著。那么是什么東西？我們現(xiàn)在判斷不出來。于是乎，我們要參考其他的臨床表現(xiàn)。小便不利者，為無血也。什么意思？如果說是小便不利，就證明是膀胱氣化不利，那么這個時候他的小腹硬說明是什么？這個地方是有水結(jié)在這個地方，因此，這個脈沉結(jié)很有可能就是水結(jié)在這個地方，影響到氣血的運行，而出現(xiàn)脈沉結(jié)。

后面一句“為無血也”。那么為無血也是什么意思？是沒有血嗎？顯然不是，一個活著的人怎么可能沒有血？那么這個“為無血也”和后面的形成對比，和后面的什么對比？血證諦也形成對比。那么血證諦也是判斷它屬于下焦蓄血的。這個確鑿證據(jù)或者是無疑，因此血證諦也的血證這兩個字，就提示了前面為無血也的血是無血證也的省略寫法。所以小便不利者，為無血也，其實是小便不利者為無血證也。

再說明白一點，就是沒有下焦蓄血，你這個小腹硬不是由瘀血引起的，而是由什么？而是由水結(jié)在這個地方引起的。因為水結(jié)在這里，所以小便不利嘍，或者小便不利反作用于此，可以導(dǎo)致這個水結(jié)在這里，導(dǎo)致小腹硬嘍，因此它也出現(xiàn)結(jié)脈。

前面這一段，太陽病，身黃，脈沉結(jié)，小腹硬，小便不利者，為無血也，我們把它做一個部分。后面一部分，再把它做另外一部分，形成對比，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。這個對比，前面是小便不利，現(xiàn)在又來了一個小便自利。剛好相反，而且其人如狂，這個人已經(jīng)出現(xiàn)了神志方面的問題了，小便自利，其人又出現(xiàn)神志方面的問題，血證諦也就和前面的無血證也，形成對比。

那么血證諦也的諦是什么意思？這個諦我們根據(jù)這個《說文解字》，它有兩種意思，一種是真理，事物的客觀規(guī)律，比方說我們有個詞語叫真諦，真諦就是真理，事物的客觀規(guī)律，另外一個意思是詳細(xì)的，做副詞，用詳細(xì)的，比如說諦聽是指詳細(xì)的傾聽。那么這個血證諦也的諦是啥意思？血證諦的諦是指事物的客觀規(guī)律，也就是說根據(jù)臨床表現(xiàn)，我們推斷出，根據(jù)這個疾病的客觀規(guī)律，可以明確的判斷它屬于下焦蓄血證。就這么個意思。這個“諦”是指事物的客觀規(guī)律，也可以說把它翻譯成證據(jù)確鑿。

那么這里有個字，其人如狂者的“如”字，那么歷代醫(yī)家，對這個“如”字，就不知道怎么解讀。有的人說其人如狂比其人發(fā)狂要輕一些，所以第125條里面的在神智方面，精神方面的問題，可能比124條要輕一些，但是卻反映在身黃上，它的重點反映在身黃上?？赡芨鼮閲?yán)重，因為第124條條文并沒有說他身發(fā)黃，那這是一種解讀。另外一種解讀說其人如狂說，這個“如”字，它可要可不要，其實就是其人發(fā)狂，這個是柯琴說的，他的意思就是說這個其人發(fā)狂?？虑僬f這個如字是助語詞，我個人認(rèn)為柯琴的這種說法也不太對。如果能用其人發(fā)狂，何必要用其人如狂呢？我覺得把這個“如”字如果這么解讀會更好，它和前面的做對比，如果這個人小便自利，其人如狂，那么這個“如”是其人如果發(fā)狂。那么就能證明他血證諦也，證據(jù)確鑿的證明他有下焦蓄血，所以這個其人如狂和桃核承氣湯的如狂可能會不一樣，因為這個“如”是假設(shè)，假設(shè)他發(fā)狂了，那么我們就證據(jù)確鑿的可以認(rèn)定他為下交蓄血證。那么認(rèn)定它為下焦蓄血證，就用抵當(dāng)湯主之。

仲景給了這個由于蓄血引起的發(fā)黃，用了抵當(dāng)湯，但是對于這個下焦蓄水的身發(fā)黃并沒有給方，所以歷代醫(yī)家都在上面加了一些東西，就補個方子進(jìn)去，也就是這條條文的前半部分，太陽病，身黃，脈沉結(jié)，小腹硬，小便不利者，為無血也。那么這一段該用什么方子治療？

成無己在《注解傷寒論》說：用茵陳蒿湯。那么既然成無己說用茵陳蒿湯，我們就看一下茵陳蒿湯在《傷寒論》里的條文。第236條：陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。很明顯，茵陳蒿湯236條講的是陽明病。

我們再看《傷寒論》第260條條文：傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

很顯然，這一條是補充了236條的條文關(guān)于熱大于濕的黃疸的這么一個條文，所以，它也最起碼不屬于太陽病。

但是第125條說的非常清楚，太陽病，身黃，脈沉結(jié)，小腹硬，小便不利者，為無血也。那么第125條說的非常清楚，是小腹硬，肯定是有這個水結(jié)于下焦，說白了就是太陽蓄水。一個太陽蓄水，只不過出現(xiàn)了發(fā)黃，它屬于太陽病，怎么能用陽明病的方子？所以我個人認(rèn)為，成無己用茵陳蒿湯不太合適，也不太合理，除非這里它已經(jīng)變成了陽明病。

正是由于成無己說了用茵陳蒿湯，所以后世醫(yī)家人云亦云，好多留名青史的醫(yī)家都認(rèn)為這個地方用茵陳蒿湯。而柯琴在《傷寒來蘇集》里面說：因為是太陽病，所以不用茵陳蒿湯，用了什么？用了麻黃連翹赤小豆湯。麻黃連翹赤小豆湯是表證非常明顯的，與下焦蓄水有多大關(guān)系，可以說是一毛錢關(guān)系也沒有。所以柯琴所說的用麻黃連翹赤小豆湯，那更加錯遠(yuǎn)了。雖然說它是可以治療太陽病，但是還不如茵陳蒿湯對證。

劉渡舟劉老他認(rèn)為茵陳蒿湯可以，但是也有人主張用茵陳五苓散，劉渡舟劉老就說茵陳五苓散也可以，所以，劉老兩不得罪，認(rèn)為這兩個方子都可以，如果我們嚴(yán)格來看的話，究竟是不是都可以呢？

如果從本條條文太陽病入手的話，這個地方既然是有下焦蓄水，小腹硬，小便不利，肯定要用五苓散，因為五苓散它就是治療太陽病的，但是它有身黃，因此，我們可以加茵陳進(jìn)去，仍然不影響五苓散治太陽病。因此，我贊同用茵陳五苓散來治療125條的前面的由于下焦蓄水而發(fā)黃的。用茵陳五苓散的醫(yī)家也不少，比方說黃元御，他就認(rèn)為用茵陳五苓散。

所以，在這里可以總結(jié)一下第125條身發(fā)黃，它是鑒別了小便利與不利，其人是否發(fā)狂，說白了仍然是在鑒別下焦蓄水和下焦蓄血證，也即是太陽蓄水證和太陽蓄血證。它們的鑒別由于有身發(fā)黃，而抵當(dāng)湯不需要加茵陳，把血瘀化掉，身黃自解。而下焦蓄水證的五苓散證是可以加茵陳來退黃的，就這么個意思。

那么對于濕熱何以引起黃疸吶，我們之后在陽明病里會重點講解。這里有瘀血發(fā)黃，瘀血是怎么引起發(fā)黃的？是由于瘀熱結(jié)滯血脈，營血不能正常的輸布，那么肌膚表面就失去了濡養(yǎng)，而出現(xiàn)身目發(fā)黃，那么這個瘀血引起的發(fā)黃，或者說郁熱引起的發(fā)黃，與濕熱發(fā)黃它是不同的。濕熱發(fā)黃屬于陽黃，寒濕發(fā)黃屬于陰黃，那么它們的顏色不盡相同。治療寒濕發(fā)黃的可以用茵陳豬膚湯，濕熱發(fā)黃的用茵陳蒿湯，那么對于熱大于濕用茵陳蒿湯，對于濕大于熱的用茵陳五苓散，對于寒濕發(fā)黃的用茵陳豬膚湯，對于瘀熱引起的發(fā)黃，就是今天所講的抵當(dāng)湯。

后世醫(yī)家把它（黃疸）分陽黃、陰黃、瘀黃。陽黃是濕熱所導(dǎo)致的發(fā)病，比較急，病程比較短一點。它的黃色，色澤鮮明，如橘子。陰黃，一般來說是寒濕所引起，那么它的病程相對較長，病勢相對較緩，它的黃色，色澤比較灰暗，就沒那么鮮明。那么對于瘀熱或者說瘀血引起的發(fā)黃吶，它的黃是暗黃，帶有一些黑色，所以和它們又不相同。我們總結(jié)一下，陽黃如果是熱重于濕的，用茵陳蒿湯。如果是濕重于熱的，用茵陳五苓散。如果是膽腑郁熱的，可以用大柴胡湯，如果陽黃比較急促，出現(xiàn)的極黃，也就是疫毒熾盛的可以用千金犀角散。

關(guān)于陰黃吶，陰黃如果有寒濕阻遏的，可以用茵陳豬膚湯，如果是脾虛濕滯的吶，可以用黃芪建中湯。

那么瘀熱，由于瘀所引起的黃疸，就是今天所講的，可以用抵當(dāng)湯，如果說氣滯血瘀引起的就不行。因為是瘀和熱所引起的黃疸可以用抵當(dāng)湯，那么如果氣滯血瘀這種黃疸，在今天大部分屬于肝癌，肝硬化腹水的，這種黃疸是氣滯血瘀型，這個可以用逍遙散和鱉甲煎丸。如果說是肝脾不調(diào)，那么它引起的黃疸，可以出現(xiàn)脅肋隱隱不適，還可以倦怠乏力，脘腹痞悶等等。這個時候要調(diào)和肝脾，用柴胡疏肝散或者是歸芍六君子湯來加減。

這個125條條文，我們不僅講了關(guān)于下焦蓄水發(fā)黃和這個下焦蓄血發(fā)黃的鑒別要點，也延伸開來，把所有的臨床當(dāng)中常見的黃疸，包括陽黃、陰黃、瘀血發(fā)黃等等等等，都做了一個簡單的介紹，那也算是把這個125條條文，做了一個比較相對完整的引申。希望大家下去做好筆記。那么關(guān)于黃疸，我們在后面的陽明病也會重點講解。那么關(guān)于這些條文的大致內(nèi)容，我們就先講到這里。

關(guān)于這個抵當(dāng)湯，為什么這個方子叫抵當(dāng)湯？歷來醫(yī)家爭論不休，不知道張仲景為什么把這個方子叫抵當(dāng)湯。

本來，我不想花時間去講為什么叫抵當(dāng)湯，因為它叫這個名字，為什么這么叫，對于我們臨床的指導(dǎo)意義并不大，但是，對于我們傳承中醫(yī)文化倒是可以起到很重要的發(fā)散作用，因此接下來，我花一點點時間把這一個抵當(dāng)湯的抵，為什么叫抵當(dāng)，跟大家解讀分享一下。

那么第一個注解《傷寒論》的人，成無己他認(rèn)為抵當(dāng)就是抵擋，那么這個當(dāng)字加一個提手旁就是抵擋。血蓄于下，非大毒駃（kuai）劑則不能抵擋，故治蓄血，曰抵當(dāng)湯。張志聰則認(rèn)為“抵”應(yīng)該是隨的意思，他說：抵當(dāng)者，抵當(dāng)隨經(jīng)之熱，而使之下瀉也。而《醫(yī)宗金鑒》說：非抵當(dāng)湯，不足以逐血下瘀，乃至當(dāng)不易之法。他認(rèn)為抵當(dāng)是最恰當(dāng)?shù)囊馑肌Ｄ敲匆灿械尼t(yī)家說“抵”，它這個讀音，和我們現(xiàn)在不同，抵的讀音應(yīng)該是“至”，而當(dāng)?shù)牧x，它是“底”，其劑至底而逐瘀血。

那么他們解釋的對不對??？成無己說：抵當(dāng)就是抵擋，可以抵擋病邪。但是張仲景這么多方子，100多個方子，有哪一個不能抵擋病邪？只有抵當(dāng)湯才能夠叫抵擋這個名字嗎？所以這個解讀，恐怕不對。而張志聰所說的，那完全就是隨著這個文義。這一個隨經(jīng)之熱，因為隨經(jīng)之熱拿來解毒的，根本就沒有這一個訓(xùn)古的這個意味兒，所以，基本上可以認(rèn)為是亂彈琴?！夺t(yī)宗金鑒》他說：抵當(dāng)為至當(dāng)，是最為恰當(dāng)?shù)囊?。把?dāng)里解成恰當(dāng)，這個也不正確。至于把“當(dāng)”讀成“底”，那完全是他自己異想天開。

既然這些解讀都不合理，那么我們就必須要尋求古訓(xùn)，通過訓(xùn)古的方法來搞清楚它為什么叫抵當(dāng)。我記得我的恩師李金庸教授在多年前曾經(jīng)讓我買過兩本書。一本叫《說文解字》，一本叫《說文通訓(xùn)定聲》。他讓我以這兩本書為藍(lán)本，來尋求古訓(xùn)，來訓(xùn)古，解讀一些通過幾千年來被訛讀的、訛傳的一些內(nèi)容。

清朝有一個著名的訓(xùn)古學(xué)家，他叫王念孫，他在《廣雅疏證》序里面說，“就古音以求古義，引申觸類，不限形體?！币馑季褪钦f：解釋先秦兩漢古書字詞的這個確切含義啊，要同時考慮這個字，它在古代的讀音是什么。我們不要僅僅就看這個字的字形，如果不考慮到某個字的古音，而只看它的字形就加以解釋的話，就會出現(xiàn)錯誤的解讀。那么古人把以字形而不考慮古音的這一個解詞方法，叫做望文生訓(xùn)。

那么之前那些醫(yī)家的解讀抵當(dāng)，他們就犯錯了。犯了什么錯？望文生訓(xùn)的錯誤，因為他們畢竟不是語言學(xué)家，文字學(xué)家，他們是醫(yī)學(xué)家，還是有區(qū)別的。

清朝有一位大學(xué)士，很博學(xué)，他叫錢大昕，那么他說了這么一句話，在這個《十駕齋養(yǎng)新錄》這本書里，他說：古無舌上音，舌上歸舌頭。意思就是說在先秦兩漢魏晉時期沒有舌上音。那么什么是舌上音？就是卷舌音，按照現(xiàn)在的發(fā)音，比如吃飯了嗎？當(dāng)然我是南方人，讀的不一定好。吃飯了嗎的吃，卷舌音就這么個意思。

這種卷舌音在古代沒有，那么為什么現(xiàn)代人發(fā)明了這個卷舌音？這是由于民族的融合，比如現(xiàn)在的普通話。我們現(xiàn)在的普通話是以北方話為基礎(chǔ)的，并不是以我們南方話為基礎(chǔ)，我們南方話根本就沒有卷舌音。而北方有卷舌音，但是北方是個什么地方？特別是北京，東北那些地方，他們以前是少數(shù)民族，比如說滿族，契丹，遼金，蒙古都在這個地方統(tǒng)治過。那么，文化的融合也隨著民族的融合而融合，所以北方就出現(xiàn)了有卷舌音，南方一直都沒有，而我們新中國成立以后，推行的是以北方話為基礎(chǔ)的普通話，所以我們現(xiàn)在普及的普通話，它其實是一個民族融合的產(chǎn)物，在讀音上，雖然說漢字還是那些漢字，但是讀音已經(jīng)不是以前的讀音了。

那么這些讀音在古時候是怎么念的呢？因為我們在古代，也就在漢朝，我們不說別的，因為我們《傷寒論》是漢朝寫成的，在漢朝的時候，我們稱為漢人、炎黃子孫、漢人，那個時候少數(shù)民族是和我們沒有多少融合的，特別是北方的游牧民族，所以我們那個時候的讀音，和現(xiàn)在很不一樣。

那么這個叫錢大昕的人，用了非常多的文獻(xiàn)資料把這些卷舌音的這個讀音，把它研究出來了，證明卷舌音這些讀音，大致是de 、te這樣的。說白了，就是古人把有卷舌音的字都讀成了輔音d、t。

好啦，我們解釋這些常識以后，我們看漢朝的抵當(dāng)究竟是個啥？抵當(dāng)湯里的第一味藥就是水蛭，而水蛭，又叫至掌。段玉裁，他在《說文解字注》里面，蟲部里面說：蝚，至蝚，至掌也。而《本草經(jīng)》里說：水蛭，咸味，一名至掌。

那么至掌，用漢語拼音來就是zhìzhǎng，都有卷舌音，那么古音是沒有卷舌音的，至掌在張仲景時代就讀作了抵當(dāng)，就是這么來的。所以他把 前面的zh就用d音來表示，那不是至掌的至是zhi，掌是zhang嗎？那么zh全部換成d，那么至掌就換成了dìdǎng，那么讀起來是什么？就是抵當(dāng)。

所以說白了，如果按照這個去考究的話，勤求古訓(xùn)，那么抵當(dāng)湯，我們可以把它理解成水蛭湯，就跟桂枝湯一樣。桂枝湯，它以第一味藥桂枝來命名，而抵當(dāng)湯就是水蛭湯，水蛭就是抵當(dāng)，抵當(dāng)是至掌，讀音是這么讀的。

這個詞解釋了這么多，那告訴了我們一個什么樣的道里？中醫(yī)是植根于中華民族豐富的文化的，這一個在這個文化的融合過程當(dāng)中，在發(fā)展的那么深入的研究中醫(yī)，那必須得深入的研究中國文化。

那么關(guān)于抵當(dāng)，大家可以不用去查資料，只是做一個了解就行了。知道我們中國文化的博大精深，也了解一下我們中國文字讀音的歷史變遷就行了。對于我們治療疾病，它叫抵當(dāng)湯還是叫水蛭湯，沒什么關(guān)系。我們只是作為一個炎黃子孫，為我們的中醫(yī)文化的豐富多彩，多元化感到驕傲和自豪。而我們的中醫(yī)文化是中國文化不可分割的一部分。因此，作為炎黃子孫，我們有義務(wù)將中醫(yī)文化傳承發(fā)揚。

關(guān)于這節(jié)課我們就講到這里，我們下一節(jié)課講抵當(dāng)丸。