第94講 張勝兵品《傷寒》之太陽?。?20條條文，誤吐1）

行樂及時時已晚，對酒當(dāng)歌歌不成。

千里暮山重疊翠，一溪寒水淺深清。

高人以飲為忙事，浮世除詩盡強名。

看著白蘋芽欲吐，雪舟相訪勝閑行。

大家好，我是張勝兵，今天是2022年的8月23號，現(xiàn)在是下午的05:45。感謝大家守候在手機或者電腦旁，來收聽我為大家講的《傷寒論》。

今天講課的內(nèi)容是誤用吐法所產(chǎn)生的一些壞病，或者說變證。前面的十條講了誤用火，火邪或者是火攻、火療的危害，從今天這節(jié)課開始，就開始講誤用吐法的危害。

誤用吐法呢！由于今天所講的第120條條文又沒有給出方劑，因此，我就想到了杜牧的這首詩，因為這首詩里面有個吐，看著白蘋芽欲吐，那么我們通過這個吐字的銜接，開始今天的講課。

這首詩是杜牧晚年的作品。杜牧晚年，已經(jīng)看淡名利，好像看破紅塵一樣，而且他身體狀況，逐漸不好，他可能認(rèn)為自己，時日不多了，就算是想及時行樂，卻發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)老了，身體不允許了，那么想對酒當(dāng)歌，卻發(fā)現(xiàn)自己脾胃也不行了，喝酒也不行。說白了就是覺得自己年紀(jì)大了，年老體衰，想行樂時間已經(jīng)不允許，體力已經(jīng)不允許，是沒有辦法像曹操那樣，對酒當(dāng)歌，人生幾何？所以，他就用看著白蘋芽欲吐，雪舟相訪勝閑行。想歸隱，就這么個意思。

第120條：太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。

僅從文字把它白話解的話，可以這么理解：太陽病本應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)胃寒發(fā)熱這些癥狀，但是患者，如今卻出現(xiàn)的是自汗，沒有惡寒發(fā)熱，根據(jù)他的這個關(guān)脈細(xì)數(shù)，可以推斷，這是之前醫(yī)生誤用了吐法所導(dǎo)致的變證。在得病一兩天之后，誤用吐法，就會表現(xiàn)為能感到饑餓卻不能食，說白了就是沒胃口。得病三四天之后誤用吐法，會表現(xiàn)為不喜歡吃稀粥，總想吃冷食，早上吃進去的食物，到了晚上就會吐出來，這是醫(yī)者誤用了吐法所導(dǎo)致的變證，稱之為小逆。因為這個病不嚴(yán)重，容易治療，所以稱之為小逆。

這條條文講到了吐法，吐法是中醫(yī)的治病八法之一。之前已經(jīng)講過了，汗、吐、下、和，溫、清、消、補。在講《傷寒論》條文之前，就講到了中醫(yī)的八法，已經(jīng)詳細(xì)的講過，如果大家想仔細(xì)的了解的話，可以回過頭聽一下前面所講的課。

吐法是古代中醫(yī)常用的治病方法，但是現(xiàn)在已經(jīng)很少用這個方法了，因為這個方法大多數(shù)人是接受不了的，嘔吐嘔的難受。

吐法是通過一定的手段，讓患者嘔吐，把胃和上焦的病邪和病理產(chǎn)物，比方說積食、痰涎、有毒之物等等，從口腔排出體外。這個吐法，是使胃氣上行，進而吐出病理產(chǎn)物。但是根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，胃氣它本來是下行的，胃以通為用，如果人為的讓胃氣上行，這叫什么？這叫反其道而行之，倒行逆施的這種方法是違背了胃氣的生理特點，所以用吐法，是比較耗氣的，尤其耗胃氣。

太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。這一段是指病人本來是感受太陽病，應(yīng)該會惡寒發(fā)熱，如果說是太陽傷寒就用麻黃湯，太陽中風(fēng)就用桂枝湯。但是現(xiàn)在這個病人，自汗出，如果說是太陽中風(fēng)桂枝湯證，那情有可原，但是反不惡寒發(fā)熱。這個反字用的好，重點強調(diào)了這個患者如今是已經(jīng)沒有表證了。因為沒有惡寒發(fā)熱了，所以說太陽病的表證，至少是不明顯了。所以很顯然，這里自汗出并不是桂枝湯證了，因為沒有惡寒發(fā)熱的，其他的太陽病的表現(xiàn)。反而在脈象上出現(xiàn)了什么？關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，寸關(guān)尺的關(guān)，關(guān)脈出現(xiàn)了細(xì)數(shù)。那么這個關(guān)脈可以指中焦，也可以說是脾胃，因為左肝膽右脾胃，按照現(xiàn)在的脈法的話，當(dāng)然也有寸為上焦，關(guān)為中焦，尺為下焦這種平脈法。這里的關(guān)上脈細(xì)數(shù)，可以認(rèn)為是中焦，可以認(rèn)為是脾胃。既然中焦脈或者說脾胃脈，它出現(xiàn)了細(xì)數(shù)。那么細(xì)是啥意思？細(xì)是精血虧虛，精虧或者血虛，都有可能出現(xiàn)細(xì)脈，而數(shù)就是快，快就是熱，那么細(xì)數(shù)，就是陰虛而熱，就是虛熱。

比如舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，是典型的陰虛的舌脈?，F(xiàn)在的考試考綱，大學(xué)教材都這么說，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，陰虛。雖然說在臨床當(dāng)中舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)不一定就全部都是陰虛，這個不一定，但是考試這么考，現(xiàn)在的考試就是玩文字游戲。細(xì)數(shù)至少說明了是虛熱，有虛有熱。

為什么脾胃脈會虛，有虛熱呢？仲景判斷以醫(yī)吐之過也。過就是錯誤、過錯的意思。那么以醫(yī)吐之過也。仲景根據(jù)這個臨床表現(xiàn)和關(guān)上脈細(xì)數(shù)者推斷，這是醫(yī)生誤用了吐法來治療太陽病所產(chǎn)生的后果。

吐法是人為的調(diào)動了脾胃的氣血逆行，氣機上逆，那么氣機上逆就會出現(xiàn)正邪交爭比較激烈，因此可以導(dǎo)致患者出汗。出汗，一種情況是表邪可能隨汗出而解，也有可能是有一部分邪氣隨汗出而解，另外一部分邪氣因為胃氣虛而入里。因為吐下之余，定無完氣，這個尤在涇曾經(jīng)說過這么一句話。那么胃虛就有一部分表邪很有可能會乘虛入里。所以說表邪是沒有了，太陽病是沒有了，但是沒有的可能性是要么隨汗出而解，要么趁嘔吐之后，氣隨津脫，胃虛而邪陷于里。邪陷于里，它就可以進一步的對胃產(chǎn)生傷害，甚至產(chǎn)生虛熱。

這個吐法，出現(xiàn)吐后得汗，太陽病隨汗而解，是因為吐有發(fā)越的作用，與這個太陽病向外之機相類，所以它是有可能的。嘔吐就會傷胃津，胃津液就不足，所以會胃陰虧損，而吐下之余，定無完氣，氣隨津脫，胃氣也會虛，出現(xiàn)了胃的氣陰兩虛，因此關(guān)上脈細(xì)數(shù)。接下來重點就是根據(jù)不同時間段誤用吐法之后，產(chǎn)生了不同的臨床表現(xiàn)。

一二日吐之者，腹中饑，口不能食。也就是說在太陽病的初期階段，不能把這個一二日就看成數(shù)字，可以把它理解成初期階段，在太陽病的初期階段誤用了吐法，那么患者雖然脾胃受損了，但是是一個輕度受損，因此還能夠感覺到饑餓，只是覺得自己沒有胃口，吃不進飯。這說明是什么？說明胃氣輕度的被損。

三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。也就是說到了太陽病的中期階段，這個病程就稍微長一點了。那么病程長一點，這個胃氣就不如以前了，為什么？因為在太陽病出現(xiàn)的時候，人體會調(diào)動體內(nèi)的正氣出表，來抵抗外邪，因此胃的正氣已經(jīng)有一部分調(diào)動到表面來抵抗外邪了，已經(jīng)有幾天了，那么它的正氣會稍微損傷一些，也就是在三四日的時候，基礎(chǔ)體質(zhì)已經(jīng)比得病一二日時，要稍微差那么一些。差那么一些，這個時候再用吐法來誤治的話，那么就會出現(xiàn)什么？就是本來脾胃氣就已經(jīng)因為正邪交爭而有所損傷，這個時候再誤用吐法，強行調(diào)動胃氣來上逆，這樣對胃的損傷就更嚴(yán)重。

氣虛為陽虛之漸，氣虛久了會變成陽虛。本身就氣虛，再用了吐法，就會導(dǎo)致什么？導(dǎo)致胃陽虛，而同時又有胃陰不足，所以這個時候，其實是胃陰陽兩虛。那么胃陰陽兩虛，它就會表現(xiàn)出相反的臨床表現(xiàn)，或者說表面上看起來相反的臨床表現(xiàn)。比如不喜糜粥，喜吃冷食。為什么喜吃冷食？因為它胃陰虛了，體有虛熱，有虛熱就會產(chǎn)生了想吃冷食的假象，但是吃了之后，又因為它胃陽不足，運化失司，根本就吸收不了，消化不了這些食物。

消化不了怎么辦？那么這些食物在肚子里面，過了一段時間之后就被吐出來了，就早上吃的，晚上就會吐，晚上吃的，第二天早上就會吐，這個叫朝食暮吐，暮食朝吐。

這種朝食暮吐也好，暮食朝吐也好，治起來難度不大，所以重點說以醫(yī)吐之所致者，此為小逆。就是這種誤治所產(chǎn)生的過失。這個逆就是過失，問題不嚴(yán)重，問題還不太大，還可以治。還可以治，卻沒有給方。那沒有給方，是不是仲景在吹牛？這是個小問題，大家不要驚慌，這是以醫(yī)吐之所導(dǎo)致的，因此不嚴(yán)重。那該怎么醫(yī)治？仲景在《傷寒論》里面并沒有給出方藥，但是在《金匱要略》里面發(fā)現(xiàn)仲景已經(jīng)給出了方藥。

《金匱要略》里面說：朝食暮吐，此為寒，當(dāng)溫之?！督饏T要略》在《嘔吐噦下利病脈證并治》里面，在關(guān)于胃反的這一節(jié)里面，說：胃反，嘔吐者，大半夏湯主之，《千金》云：治胃反不受食，食入即吐?！锻馀_》云：治嘔，心下痞硬者。說明什么？說明這里完全可以用大半夏湯來治療。大半夏湯是用生半夏二升，人參三兩，白蜜一升，上三味，以水一斗二升和蜜揚之240遍，煮取二升半，溫服一升，余分再服。

這里重用了生半夏降逆止嘔，用人參來溫養(yǎng)胃氣。用白蜜與半夏相用，第一是制約了生半夏的毒性。第二，白蜜與人參相伍，補中益氣，健脾和胃。這樣就可以達(dá)到，辛而不燥，補而不壅，是治療虛寒胃反的經(jīng)典方藥。

說和蜜揚之240遍，不一定是要240遍，239遍也沒問題，241遍也沒問題，這里主要是告訴你，要將水和蜂蜜充分?jǐn)嚢杈鶆颍沁@么個意思。

既然這里講到了嘔吐，而且還說以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。但是在這里，我不得不擴展一下知識點。如果仲景沒有說這句話，這個以醫(yī)吐之所致的這種朝食暮吐的話，那絕對不是小逆，那可能是非常嚴(yán)重，甚至致命。為什么？因為朝食暮吐，暮食朝吐，如果出現(xiàn)在癌癥晚期病人的身上，那是很常見的，我在臨床當(dāng)中見過很多，那可能是由于腎陽不足，或者胃陽已經(jīng)是亡陽了，胃陽或者腎陽虛到一定極點的時候，一樣會出現(xiàn)朝食暮吐，暮食朝吐，那些人是有生命危險的，絕對不是小逆，不是一點小的過失。但是如果說是一個太陽病誤用了吐法，反而出現(xiàn)的朝食暮吐，暮食朝吐的話是小逆，用這個大半夏湯就可以解決。在這里我不得不說一下，如果說是胃陽虛或者腎陽虛特別嚴(yán)重的，出現(xiàn)的這一些朝食暮吐，暮食朝吐的話，那就要用四逆湯，那大半夏湯可能已經(jīng)搞不定了，用四逆湯還不一定能搞定，僅僅只是對了證而已，有沒有效那還不得而知。這個時候就要用四逆湯，甚至吳茱萸湯等等來合用了。當(dāng)然也可以把大半夏湯或者小半夏湯等等聯(lián)合運用，看有沒有可能有轉(zhuǎn)機。

那種特別嚴(yán)重的癌癥晚期病人或者是尿毒癥晚期病人，屬于寒證的，都有可能出現(xiàn)。因為是寒證的，就容易出現(xiàn)朝食暮吐，暮食朝吐。

如果是熱證的話，那就是食入即吐，吃進去立馬就吐出來。食入即吐的話，仲景在《金匱要略》里面也有方劑。在這里我們復(fù)習(xí)一下，因為《金匱要略》我在喜馬拉雅早就講完了，所以在這里我只能說復(fù)習(xí)一下。

《金匱要略》里面治療濕熱的條文，說：食已即吐者，大黃甘草湯主之。又說：干嘔而逆者，黃芩加半夏生姜湯主之。當(dāng)然了，重點說的是大黃甘草湯，它治療食入即吐。至于由于肝胃虛寒的嘔而胸滿者，茱萸湯主之。以及寒飲停胃的干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。等等等等，那這些治療嘔吐的我就不一一說了，不一一介紹了，因為今天的重點講的是朝食暮吐。

可以認(rèn)為這里是大半夏湯證，只是其他的知識點，跟大家復(fù)習(xí)一下。如果大家想更詳細(xì)的了解的話，就去聽我在喜馬拉雅上傳的這個《張勝兵解讀金匱要略》，那里面更完整。

既然這節(jié)課已經(jīng)講到了嘔吐，那么把后世醫(yī)家對于嘔吐的各種時方也跟大家介紹一下。

嘔吐如果是外邪犯胃的話，可以用藿香正氣散，也就是中成藥有藿香正氣液。

如果是飲食停滯，可以用保和丸。保和丸現(xiàn)在也有中成藥。食物停在胃脘部或者胃腸不消化的，引起的嘔吐可以用保和丸。

如果是痰飲內(nèi)阻，出現(xiàn)了嘔吐，而且感覺是嘔吐清水痰涎的這一種，甚至胃中振振有水聲的，可以用苓桂術(shù)甘湯和小半夏湯來加減。當(dāng)然了，苓桂術(shù)甘湯和小半夏湯都是經(jīng)方，都是《傷寒論》的方，小半夏湯是《金匱要略》方，苓桂術(shù)甘湯是《傷寒論》的方。

如果是肝氣犯胃，每遇情志失調(diào)而出現(xiàn)嘔吐，這個時候可以用后世醫(yī)家的左金丸和《金匱要略》里面的半夏厚樸湯合在一起，加強化痰。

如果脾胃虛寒引起的嘔吐呢？比如說是怠倦乏力，不思飲食，大便溏薄，這種脾胃虛寒的話，可以用理中湯來加減。這個理中湯也好，理中丸也好，也是醫(yī)圣仲景的方子。

如果胃陰不足引起的嘔吐呢？胃陰不足引起的嘔吐，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，這個時候可以用麥門冬湯來加減。

孕婦懷孕引起的嘔吐，如果是脾胃虛弱的話，可以用香砂六君丸。

如果是偶爾發(fā)熱的少陽病呢？那就可以用小柴胡湯。

關(guān)于治療嘔吐的經(jīng)方，以后在《傷寒論》里面還要重點講到的，在這里，就不多展開了，以免后面講的時候又重復(fù)了，顯得我啰嗦。因為在厥陰病里面，有關(guān)于嘔噦下利的內(nèi)容。

至于有的醫(yī)家他解讀的真是……說實話，我估計反問他兩句，他就懵了。他把一二日吐之者和三四日吐之者理解成吐了一兩天，接著又吐了三四天。我的天，吐法可以吐這么久，讓他一直吐嗎？先吐個一兩天，再吐個三四天，終于把人吐成了朝食暮吐，暮食朝吐嗎？是這么理解的嗎？仲景是這個意思嗎？有醫(yī)者會這么傻嗎？用了一次吐法之后還用，連續(xù)用四天嗎？可想而知，把這個一二日吐之者理解成吐一兩天，三四日吐之者用吐法吐三四天。這樣去理解，完全把這個誤治的醫(yī)生當(dāng)傻子，他已經(jīng)誤用了吐法來治療太陽病，他已經(jīng)錯了，但是最起碼他還是個醫(yī)生吧？他常理還是懂的，怎么可能翻譯成用了吐法一兩天，第一天吐，第二天再用吐法，于是就出現(xiàn)了腹中饑，口不能食。接著他第三天再用吐法，第四天再用吐法，結(jié)果就出現(xiàn)了不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。有這樣理解的醫(yī)家，我簡直……說實話，實在是不敢茍同。

如果真有醫(yī)家誤用了一次吐法，還連續(xù)用四天吐法的話，那他已經(jīng)不是醫(yī)生了，那他是殺手。不是說醫(yī)生的智商沒有了，他連普通人常人的智商都沒有了，所以說，怎么可能把它翻譯成用了吐法，吐了一天，吐了兩天，吐了三天，再吐四天，吐的時間的長短都不一，吐的次數(shù)都不一樣，結(jié)果出現(xiàn)了不同的這個錯誤。怎么可能？大家千萬不要這樣去理解，如果有誰這樣去翻譯，這樣去理解，去告訴你，那不是你傻，就是他傻，要么你們都傻。

關(guān)于這節(jié)課我們就先講到這里，現(xiàn)在吃晚飯的時間到了，我先去吃個飯，吃完飯之后，接著講第今天的第二節(jié)課。