| 病歷書(shū)寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析會(huì)計(jì)學(xué)第1頁(yè)/共77頁(yè)完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖主 訴現(xiàn)病史既往史體格檢查初步、入院診斷首次病程錄 病程記錄會(huì) 診 單出院記錄死亡記錄再入院記錄手術(shù)記錄鑒別診斷診療計(jì)劃第2頁(yè)/共77頁(yè)主訴1 包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。要求用簡(jiǎn)煉的文字，準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征，一般不超過(guò)20個(gè)字。一個(gè)好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內(nèi)容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。但主訴雖然文字不多，書(shū)寫錯(cuò)誤卻比較常見(jiàn)：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無(wú)時(shí)限主訴中癥狀和時(shí)限均顛倒主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“第3頁(yè)/共77頁(yè)1.主訴用體征錯(cuò)誤示例主訴：腹部腫塊2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者自訴，2個(gè)月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時(shí)捫及腹部腫塊起病以來(lái)體重明顯下降(體格檢查、門診資料略)入院診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評(píng)析 主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個(gè)別患者確無(wú)癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：?jiǎn)渭兗谞钕倌[大，無(wú)任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。第4頁(yè)/共77頁(yè)2.有癥狀，部分主訴用病名錯(cuò)誤示例主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便3天。現(xiàn)病史：患者訴4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護(hù)肝（藥名不詳）等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，近半年來(lái)間有鼻出血、牙齦出血。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血(體格檢查、門診資料略）入院診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。評(píng)析從現(xiàn)病史中可見(jiàn)，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應(yīng)該用“發(fā)現(xiàn)”乙肝4年， |
|
|
來(lái)自： fjgsd > 《醫(yī)政管理》
