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???? 在CNRDS的統(tǒng)計中，我國的血透患者在近年已經(jīng)有相當(dāng)大幅度的增加，2016年血液透析患者已經(jīng)達到了44.7萬人 ???? 相對于其他血管通路，動靜脈內(nèi)瘺(AVF)在血透患者中的使用率仍為第一 
???? ESRD患者中心血管并發(fā)癥高發(fā) ???? 約50%ESRD患者的死因均與心血管疾病相關(guān) 
???? 在血透患者中，眾多因素可引起心血管疾病 ???? AVF也是其中之一???? 
???? 透析AVF是由Brescia＆Cimino于1966年首次描述???? 
???? AVF為動脈和靜脈的連接???? ???? 血液從“高阻力”毛細(xì)血管床轉(zhuǎn)移到“低阻力”靜脈系統(tǒng) ???? 這就是為什么在AVF形成之后全身血管阻力(SVR)?的原因 
???? 1972年，報道了兩例心力衰竭的透析患者???? ???? 該兩例患者均有AVF，且在通過減少AVF流量后，均改善了心衰癥狀 
AVF對血液動力學(xué)的影響 ???? 對于透析前CKD患者，在AVF創(chuàng)建之前和之后進行超聲心動圖檢查的研究發(fā)現(xiàn)???? 
總結(jié)：AVF形成→SVR↓→BP↓→靜脈回心血量↑→LVEDV↑→心輸出量↑ ???? 暫時手動阻斷AVF血流可逆轉(zhuǎn)AVF的血流動力學(xué)效應(yīng)???? 
總結(jié)：阻斷AVF血流→BP↑→心率↓→SNS活性↓→心輸出量↓ ???? 由手動阻斷AVF血流引起的心動過緩稱為“ Nicoladoni-Branham”征 ???? 該征由兩位學(xué)者分別在1875年和1890年提出 
???? Nicoladoni-Branham sign的發(fā)生機制????
AVF對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響 1 左心室肥厚(LVH) ???? 對于透析前CKD患者的研究發(fā)現(xiàn)，在AVF形成3個月后LVH加重
總結(jié)：AVF流量↑&靜脈回心血量↑→心輸出量↑→左心室肥厚 ???? 另一項研究顯示AVF形成后，LVH↑，但該研究中的AVF流量與LV質(zhì)量指數(shù)不相關(guān)????
可能是因為研究對象的AVF流量普遍較低，平均值為975毫升/分鐘 ???? LVH在CKD患者中的危害性 ???? LVH在CKD患者中普遍存在，且與缺血性心臟病，心力衰竭和死亡相關(guān) ???? LVH在ESRD患者中的進展。與生存率顯著有關(guān)????
???? 薈萃分析顯示如進行干預(yù)導(dǎo)致LVH↓，并未改善死亡率????
但此薈萃分析中，干預(yù)措施中未包括減少AVF流量 2 對右心室(RV)的影響 ???? 一項回顧性研究顯示AVF創(chuàng)建后引起RV擴張和RV功能障礙????
???? RV的改變與死亡率增高相關(guān)????
3 心力衰竭 ???? 心力衰竭的發(fā)生機制????
???? 但也有患者發(fā)生心衰時，心輸出量減少，是由于患者本省心肌儲備率下降造成 ???? AVF流量與高心輸出量相關(guān)，但不是線性關(guān)系????
???? 當(dāng)AVF流量>2L/min時，心輸出量急劇增加????
???? AVF流量>2L/min時，特別是AVF流量/心臟輸出比>0.2，與高輸出心力衰竭風(fēng)險增高明顯相關(guān)????
???? 與下臂AVF相比，上臂AVF流量高，高輸出量心衰更易發(fā)生????
總結(jié) ???? 隨AVF建成時間的變化，AVF對血液動力學(xué)和心臟的影響總結(jié)????
???? AVF和心臟并發(fā)癥的平衡
???? 與AVF相關(guān)的心臟并發(fā)癥，高度依賴于AVF流量，也與患者本身心功能狀況相關(guān) ???? 是否發(fā)展于心衰取決于患者心功能狀態(tài)(即心肌貯備率)和AVF流量的平衡 ???? 即使在低AVF流量時，心功能差的患者仍會發(fā)展為有癥狀的心衰 ???? 與中央靜脈血管通路(CVC)相比，AVF的心臟轉(zhuǎn)歸相對較好
???? 對于ESKD患者，血透可以有效的清除毒素，改善內(nèi)環(huán)境紊亂 ???? 然而AVF流量與心衰相關(guān)，特別在>2L/min時，心衰的風(fēng)險明顯增加 ???? 因此，AVF和心臟的關(guān)系取決于????????????
Ref 1 2018 USRDS(United States Renal Data System) annual data report 2 Int J Cardiol. 2017 Apr 1;232:12-23 3 N Engl J Med. 1966 Nov 17;275(20):1089-92 4 Ann Intern Med. 1972 Aug;77(2):201-4 5 Am J Kidney Dis. 2002 Nov;40(5):974-82 6 Nephrol Dial Transplant. 2004 Jun;19(6):1606-12 7 Am J Kidney Dis. 2002 Oct;40(4):745-52 8 Am J Kidney Dis. 2016 Oct;68(4):554-563 9 Eur Heart J. 2017 Jun 21;38(24):1913-1923 10 J Vasc Access. Nov-Dec 2015;16(6):459-66 11 Nephrol Dial Transplant. 2008 Jan;23(1):282-7 12 J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):465-73 13 https://twitter.com/aishaikh/ status/1186390099178807296 by 腎世風(fēng)云 · 鐘鐘 |
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