又到一年一度體檢季，很多人看到體檢報(bào)告上的“多個(gè)肺部結(jié)節(jié)”，焦慮得夜不能寐。

譬如40剛出頭的患者許女士，2018年發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)手術(shù)切除了左肺上葉、下葉一共5個(gè)結(jié)節(jié)。本以為可以安心度日了，誰(shuí)知去年隨訪時(shí)，醫(yī)生說(shuō)她的右肺又長(zhǎng)出了1個(gè)結(jié)節(jié)。

這無(wú)異于晴天霹靂，是一種走投無(wú)路時(shí)的絕望——

許女士輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求醫(yī)：難道要把所剩無(wú)幾的肺都切了嗎？

要講清楚許女士的問(wèn)題，我們需要先來(lái)捋一捋概念。

所謂肺結(jié)節(jié)，是指影像學(xué)示直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立或多發(fā)。這其中，單個(gè)病灶定為孤立性，孤立性肺結(jié)節(jié)為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影；2個(gè)以及以上的病灶定義為多發(fā)性，需要與轉(zhuǎn)移性肺腫瘤鑒別診斷。

對(duì)于單發(fā)肺結(jié)節(jié)，基于危險(xiǎn)因素、肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(jí)和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)前心血管及肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥等），基本處理策略包括：連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察、非手術(shù)活檢和外科手術(shù)。業(yè)界有基本共識(shí)，各類指南也比較多，本公號(hào)多次推文科普過(guò)。

但是對(duì)于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，尤其是像許女士這種多次多發(fā)結(jié)節(jié)，臨床診療顯然難度更高，目前仍然缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范。從研究角度看，由于多發(fā)結(jié)節(jié)患者個(gè)體差異很大，難以統(tǒng)一臨床研究的入組標(biāo)準(zhǔn)，因此國(guó)內(nèi)目前連肺多發(fā)結(jié)節(jié)的臨床研究都屈指可數(shù)。

當(dāng)然，多發(fā)肺結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)的性質(zhì)沒(méi)有必然的關(guān)系，不管是單發(fā)的還是多發(fā)的結(jié)節(jié)，都有良性惡性之分，都要具體看結(jié)節(jié)大小、形態(tài)。判斷肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)程度，不是簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)概率那么簡(jiǎn)單，多了就一定概率大。

說(shuō)了這么多，到底怎么辦？《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》指出——

著名胸外科專家、上海肺科醫(yī)院胸外科的主任姜格寧教授認(rèn)為，多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)對(duì)醫(yī)生的臨床決策是一種考驗(yàn)，需要把握好尺度：是否為手術(shù)適應(yīng)癥，考慮到患者耐受和肺功能損傷，做手術(shù)能否一起切掉，比如一個(gè)肺葉內(nèi)三個(gè)結(jié)節(jié)，切一個(gè)肺葉就能解決；但更多的是左、右肺都有，在切不干凈的情況下，需要確定哪個(gè)是主病灶，可能會(huì)帶來(lái)轉(zhuǎn)移等危害，要把最嚴(yán)重的、最危險(xiǎn)的優(yōu)先解決掉。如果病人有許多結(jié)節(jié)，且在現(xiàn)階段醫(yī)療水平切不干凈，無(wú)法解決根本問(wèn)題的情況下，等主病灶發(fā)展變化時(shí)再動(dòng)它。并不是所有的病灶都是要外科處理，還可以可以考慮放療等其它方式。

手術(shù)不能解決所有的問(wèn)題，甚至只能解決非常有限的問(wèn)題。近年來(lái)，上海胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任鐘華教授牽頭發(fā)起了“肺部多發(fā)結(jié)節(jié)MDT門診”，迄今已成功救治了200余名疑難肺部多發(fā)結(jié)節(jié)患者。團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的每個(gè)結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)度逐一甄別鑒定，有些是良性的或處于'萌芽’狀態(tài)，只需定期隨訪觀察即可。但那些已經(jīng)長(zhǎng)大和變壞的，就需要立刻“斬草除根”，針對(duì)病灶的不同情況，選擇手術(shù)治療、局部消融治療、放化療、靶向治療等多種武器，多管齊下，逐個(gè)擊破，每位患者的方案都是“私人定制”，從患者病情發(fā)展，治療方法的選擇，全過(guò)程管理角度，進(jìn)行整盤(pán)考慮和治療，一站式診療服務(wù)。

譬如本文開(kāi)頭所述患者許女士，基于多學(xué)科專家的綜合判斷，鐘華教授團(tuán)隊(duì)為其施行了肺結(jié)節(jié)消融治療，用最小的創(chuàng)傷，對(duì)右肺病灶進(jìn)行了精準(zhǔn)消滅。許女士的“心結(jié)”消除了，更獲得了更好的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

鏈接——近一半能夠發(fā)現(xiàn)的肺癌被“忽視”了

0-I期的肺癌，三年總生存（OS）率超過(guò)98%；而II-IV期肺癌的三年OS率只有50%。

2022歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）年會(huì)于9月9-9月13日在法國(guó)巴黎舉行。本次會(huì)議上，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的梁文華教授發(fā)表的“Community-based mass screening with low-dose CT for lung cancer in Guangzhou（廣州市社區(qū)低劑量CT肺癌篩查）”的報(bào)告入選了LBA。

2015-2021年，該項(xiàng)研究在廣州市越秀區(qū)的4個(gè)街道開(kāi)展，共11709位居民參與，進(jìn)行一次低劑量CT。結(jié)果顯示，2245（18.2%）位居民發(fā)現(xiàn)≥5mm的肺結(jié)節(jié)，200（1.7%）位居民確診為肺癌，其中，172（86%）位為0-I期肺癌。這其中，40-50歲所發(fā)現(xiàn)的肺癌全部是處于0-I期的，50歲以上則有部分肺癌處于II-IV期。60-64歲是檢出肺癌的高峰。

這項(xiàng)研究結(jié)果表明，若使用中國(guó)現(xiàn)有指南推薦的篩查標(biāo)準(zhǔn)，近一半能夠發(fā)現(xiàn)的肺癌被“忽視”了。梁文華教授強(qiáng)調(diào)，篩查的主要目標(biāo)應(yīng)是盡可能找到0-I期肺癌患者，并及時(shí)干預(yù)，以追求治愈。