引言

在教學(xué)中，對顱腦靜脈系統(tǒng)的理解既要避免過于簡單，又要避免對于細(xì)枝末節(jié)的過分強(qiáng)調(diào)，這非常重要。眾所周知，靜脈系統(tǒng)存在很大的個(gè)體變異，并且很難搜集到十分精確滿意的影像數(shù)據(jù)資料，所以靜脈系統(tǒng)比較不易學(xué)習(xí)和掌握。如何面對這些挑戰(zhàn)？對于學(xué)習(xí)介入治療的學(xué)生來說，在實(shí)踐中掌握靜脈系統(tǒng)重要嗎？

我們拿城市交通系統(tǒng)做類比，如果一條道路的車流發(fā)生臨時(shí)性的阻塞(如交通事故或者修路引起)，就會導(dǎo)致一些司機(jī)為避免堵塞而選擇繞道行駛。這些司機(jī)根據(jù)他們對路線的熟悉程度選擇可行的其他街道或者旁路。動(dòng)脈血管發(fā)生堵塞或者栓塞時(shí)，情況也是這樣。一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的司機(jī)對于城市地圖爛熟于心，自然知道該如何重新規(guī)劃路線。對于靜脈系統(tǒng)而言，情況有所不同，因?yàn)橥ǖ啦皇鞘冀K單向流動(dòng)的。顱內(nèi)靜脈和靜脈竇都沒有瓣膜，頭頸靜脈系統(tǒng)唯一的瓣膜位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，這使血流改變的預(yù)測變得非常困難，因?yàn)橛懈嗟慕煌ㄍ緩?。同樣的類比，在城市交通系統(tǒng)中，行政部門決定廢除哪條堵塞的道路，這時(shí)對于個(gè)體司機(jī)來說，如何改道到達(dá)目的地是難以預(yù)測的，這會導(dǎo)致整個(gè)交通的混亂，直到新的穩(wěn)定的交通系統(tǒng)成功建立。因此，認(rèn)識顱內(nèi)靜脈和靜脈竇潛在的血流方式是非常重要的，盡管難以預(yù)測究竟是局部的栓塞還是其他原因造成了血流不暢(例如，因顱內(nèi)壓增高或者腫瘤壓迫引起)。

本教程旨在使讀者理解主要的靜脈區(qū)域及正常的靜脈血流方向，當(dāng)然，我們時(shí)刻不能忘記重力和體位對于靜脈引流的影響。我們的患者在檢查和治療時(shí)通常采用仰臥位，但是絕大多數(shù)時(shí)候日常都是直立位的，這兩種體位的靜脈血流模式是不同的。

3.1 頸外靜脈

顱腦靜脈系統(tǒng)解剖（一）

3.2 顱內(nèi)靜脈

顱腦靜脈系統(tǒng)解剖（二）

3.3 腦靜脈

下面的內(nèi)容旨在提示讀者從近端到遠(yuǎn)端來理解腦靜脈系統(tǒng)，即從小靜脈到主要靜脈再到上頸部的集合靜脈。因?yàn)槠涔δ懿煌?我們把它們分為淺靜脈和深靜脈。皮層灰質(zhì)的靜脈血流向淺靜脈系統(tǒng)，深部白質(zhì)靜脈血流向深靜脈系統(tǒng)。3.3.1

幕上(皮質(zhì))淺靜脈

腦淺靜脈在腦溝內(nèi)走行，收集大腦表面皮層灰質(zhì)和皮層下白質(zhì)的靜脈引流。它們規(guī)律地分布在大腦半球，主要的靜脈沿著腦溝分布，收集其分支后逐漸變粗,最后匯入靜脈竇內(nèi)。3.3.1.1 凸面半球靜脈

這些靜脈在大腦半球外表面形成的圖形很容易被識別出來，它們看起來像輪子的輻條，而輻條的中心在外側(cè)裂點(diǎn),位于外側(cè)裂的后部。小靜脈和中型大小的靜脈匯入3個(gè)較大的靜脈，分別是上吻合靜脈(屬Tro-lard靜脈)向上引流至上矢狀竇，后吻合靜脈(屬Labbe靜脈)向后引流至橫竇，大腦中淺靜脈(Sylvian靜脈)向前引流至蝶頂竇。這些靜脈的大小、數(shù)量和走行存在很大的變異，在同側(cè)半球很少同時(shí)出現(xiàn)3個(gè)吻合靜脈。3.3.1.2 內(nèi)側(cè)半球靜脈

大腦半球內(nèi)側(cè)表面邊緣的靜脈引流至上矢狀竇的屬支靜脈。這些靜脈在進(jìn)入上矢狀竇之前走行在大腦凸面，然后匯入凸面吻合靜脈。

在額葉和頂葉內(nèi)側(cè)面中部區(qū)域的皮層靜脈血引流至下矢狀竇或后胼周靜脈?？蹘Щ睾徒K板旁回靜脈引流至前胼周靜脈、終板旁靜脈和大腦前靜脈。內(nèi)側(cè)枕部皮層引流至直竇，Galen靜脈(VOG)和小腦幕靜脈。3.3.1.3 半球下靜脈

半球下表面的靜脈引流至硬膜竇或者基底靜脈。額葉下表面的靜脈血流向前方，通過前眶額靜脈流入上矢狀竇,或者經(jīng)過后部眶額靜脈或嗅靜脈向后流人大腦中靜脈和海綿竇。顳葉直接引流至基底靜脈或者向外流人橫竇。枕葉的引流通過短靜脈流入橫竇或者基底靜脈。

通常，腦表淺靜脈和深靜脈系統(tǒng)沒有交通。枕葉下部和顳葉內(nèi)側(cè)是例外。后者經(jīng)過鉤突部、嗅溝區(qū)流向基底靜脈和大腦深靜脈，或者經(jīng)過短鉤靜脈和大腦中靜脈流向海綿竇(直接匯人或者通過蝶頂竇)。3.3.2

髓質(zhì)靜脈

髓質(zhì)靜脈引流白質(zhì)靜脈(圖3.7a至圖3.7c)。Huang和 WolfF用這個(gè)術(shù)語來分別描述白質(zhì)到皮層的短和長的靜脈通道和深靜脈系統(tǒng)，這兩組系統(tǒng)的邊界約在皮層下2cm處，盡管用這種區(qū)分并不是絕對的。深淺的髓質(zhì)引流靜脈之間相互交通血管曾被描述過,短的淺靜脈穿過皮層，引流白質(zhì)和灰質(zhì)的血流。長的深部髓質(zhì)靜脈沿著垂直于腦表的直線走行，沿著側(cè)腦室內(nèi)壁匯入室管膜下靜脈或者基底靜脈。半球白質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、胼胝體、邊緣系統(tǒng)的靜脈血引流至腦深靜脈系統(tǒng)。腦室的室管膜下靜脈匯入到大腦內(nèi)靜脈的支流?；嘴o脈的支流可以單獨(dú)被認(rèn)為是一組環(huán)池靜脈。按起源，腦室靜脈群可以被分為內(nèi)側(cè)室管膜下靜脈和外側(cè)室管膜下靜脈。

圖3.7 (a)為大腦內(nèi)靜脈屬支靜脈血管造影(側(cè)位)。(b，c)示大腦內(nèi)靜脈屬支分布。(d)軸向磁敏感加權(quán)示一位患者的MRI(先給予咖啡因，以減慢血流速度、增加脫氧血紅蛋白含量)。(Published with kind pemissionof Henry Byrne，2012.All rights reserved)3.3.2.1 內(nèi)側(cè)室管膜下靜脈

內(nèi)側(cè)室管膜下靜脈包括透明隔靜脈，即前、中、后間隔靜脈和前腦室靜脈。前間隔靜脈起源于側(cè)腦室的前角，是由前額葉深部髓質(zhì)靜脈匯合而成。其向后沿著透明隔走行，匯入丘紋靜脈,在 Munro孔的位置形成靜脈角。在血管造影中，匯集點(diǎn)是Munro孔的標(biāo)記點(diǎn)，但匯集點(diǎn)也可能在孔的后部。后、中間隔靜脈是一組可變的靜脈，引流額葉后部、胼胝體和頂葉的靜脈血，直接或經(jīng)過室管膜下靜脈，沿著側(cè)腦室內(nèi)壁匯入大腦內(nèi)靜脈。后者包括由較后方的中髓質(zhì)靜脈組成的內(nèi)側(cè)腦室靜脈，將后頂葉和枕葉的靜脈血引流至大腦內(nèi)靜脈及其分支。腦室內(nèi)側(cè)靜脈可能引流至一個(gè)腦室共同靜脈，在丘腦后結(jié)節(jié)之后組成腦室側(cè)靜脈，并進(jìn)入大腦內(nèi)靜脈的后段。3.2.2.2 側(cè)腦室室管膜下靜脈

引流側(cè)腦室室管膜下靜脈血的主要靜脈是丘紋靜脈，它引流來自后額葉和前頂葉、尾狀核和內(nèi)囊的髓質(zhì)靜脈血。側(cè)腦室的室管膜下靜脈接收來自上脈絡(luò)膜靜脈血，只有很少來自丘腦的血供，是大腦內(nèi)靜脈的主要起源。它起源于前尾狀靜脈和終端靜脈匯合處。前尾狀靜脈是一組引流尾狀核內(nèi)側(cè)面的靜脈，匯集在尾狀核和丘腦之間的溝內(nèi)。終端靜脈可以認(rèn)為是丘紋靜脈屬支的起源，起源于腦室前部，向前走行于丘腦尾狀縫內(nèi)，匯入尾靜脈并構(gòu)成丘紋靜脈。

另一條被叫作側(cè)腦室室管膜下靜脈的是側(cè)腦室前部靜脈，沿著前部腦室側(cè)壁向前下方走行，經(jīng)過脈絡(luò)膜裂后匯入基底靜脈﹐或者向內(nèi)走行越過丘腦匯入腦室內(nèi)側(cè)靜脈，組成腦室共同靜脈，并最后匯入大腦內(nèi)靜脈。其引流后顳葉和頂葉的血供。最后，應(yīng)該考慮腦室下靜脈。其接收脈絡(luò)膜下靜脈的血供并引流顳葉的靜脈血。其在側(cè)腦室體部后方發(fā)出，沿著腦室前壁走行，然后向前沿著側(cè)腦室顳角頂轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)在脈絡(luò)膜裂出腦室并匯入基底靜脈。3.3.2.3 大腦內(nèi)靜脈

大腦內(nèi)靜脈為一對，由前間隔靜脈、丘紋靜脈匯合而成(圖3.7和圖3.8)。它們在第三腦室頂和髓帆向后走行，接收了大量的小分支靜脈。它們在中線開始并排走行，在松果體隱窩處開始分開，沿著松果體外表面向外側(cè)走行，在胼胝體壓部匯聚并構(gòu)成大腦大靜脈(Galen靜脈)。在匯合之前，通?；嘴o脈也加入其中。

圖3.8 大腦深靜脈造影(正位)。(Published with kind permission of Henry Byne，2017.All rights reserved)

因此，大腦內(nèi)靜脈起源于Munro孔，而這也通常對應(yīng)著靜脈的角度。在血管造影中，靜脈角是丘紋靜脈和前間隔靜脈匯合處的解剖定位(矢狀位的投影)。然而，前間隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的地方也可能移位至Munro孔后方多達(dá) 13mm處。靜脈角位置以及其與丘紋靜脈的相關(guān)性在閱讀造影時(shí)需要仔細(xì)分辨，以免被著名的“假靜脈角”所迷惑。3.3.2.4 基底靜脈(BVR)

基底靜脈起源于視交叉池，在鉤突的內(nèi)側(cè)，向后走行于基底池并匯入大腦內(nèi)靜脈。其同時(shí)接收淺部和深部髓質(zhì)的靜脈。引流額葉，島葉內(nèi)側(cè)顳葉、下丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和中腦的靜脈血。最好將其分為三段來描述(圖3.7和圖3.8)。

第一段(前段)起源于視交叉池的前穿質(zhì)下，終止于大腦腳的前緣。典型的起源是大腦前靜脈和大腦深中靜脈的匯合。大腦前靜脈接收嗅靜脈、后眶額靜脈和胼周前靜脈的血液。大腦深中靜脈由島靜脈和下紋靜脈構(gòu)成。它起源于島葉的一些靜脈的匯合，引流基底節(jié)和內(nèi)側(cè)顳葉的血液。大腦前靜脈引流下額葉的血液，并通過前交通靜脈跨越中線，或者不連通到大腦中靜脈而引流到海綿竇。

第二段位于大腦腳周圍，與視束關(guān)系密切。它接收來自中腦的大腦腳靜脈，來自基底節(jié)的下丘腦靜脈和來自顳葉內(nèi)側(cè)的海馬靜脈血。它也接收腦室靜脈。在環(huán)池內(nèi)，接收腦室下靜脈、脈絡(luò)膜下靜脈和腦室側(cè)靜脈血。它可以通過后交通靜脈跨越中線，并且接收中線前部的腦橋中腦靜脈血。

第三段位于中腦后部，接收來自后顱窩的靜脈血，根據(jù)其部位分別命名為中腦外側(cè)靜脈、中央前回和小腦蚓部靜脈。通過中腦外側(cè)靜脈，基底靜脈可能連接到巖上竇。大腦內(nèi)靜脈的入口可能不同，其中的一個(gè)變異通常與大腦大靜脈(Galen靜脈)的畸形有關(guān)，也涉及基底靜脈引流到小腦幕竇。3.3.2.5 大腦大靜脈(Galen靜脈，VOG)

Galen靜脈是中線部位的一個(gè)很短的靜脈血管，由大腦內(nèi)靜脈匯合而成。它的長度為5~20mm，在小腦幕裂孔頂部匯入下矢狀竇后形成直竇。它接收除下矢狀竇之外的來自后胼周靜脈、內(nèi)枕靜脈和后顱窩靜脈的血液。3.3.3

后顱窩靜脈

引流腦干和小腦的靜脈有不同的特點(diǎn)，它們與幕上系統(tǒng)和脊髓的靜脈有功能上的重要的連接。盡管它們聯(lián)系緊密，功能上應(yīng)該視為一體，但為了方便描述，將它們分開討論。3.3.3.1 腦干靜脈

最好將這些靜脈的走行(從頭到尾)理解成圍繞腦干的縱向或者橫向的走行。它們是根據(jù)其解剖位置命名。

縱向組包括一個(gè)中軸靜脈和一個(gè)側(cè)靜脈群。中軸靜脈組位于腦橋、延髓和中腦前部，包含大腦腳靜脈、前腦橋中腦靜脈和前髓靜脈。大腦腳靜脈走行于大腦腳上，引流至基底靜脈和中腦后靜脈。前腦橋中腦靜脈引流腦橋和中腦下部血流，向上連接腳靜脈，尾部連接前髓靜脈，前髓靜脈持續(xù)向下延續(xù)至脊前靜脈(圖3.9)。

圖3.9 腦干及小腦蚓部靜脈。(Published with kind penmission of @ Henry Byrne，2017.All rights reserved)

縱向側(cè)組走行于中腦和腦干側(cè)表面。最重要的是外側(cè)中腦靜脈，它位于中腦外側(cè)溝，將顱內(nèi)靜脈血引流至基底靜脈或者中腦后靜脈，同時(shí)向下與該組靜脈形成交通。這些腦橋中腦外側(cè)靜脈，向上連接中腦外側(cè)靜脈，向下連接髓前外側(cè)靜脈和外側(cè)髓靜脈。髓前外側(cè)靜脈和外側(cè)髓靜脈是伴行的，從頭至尾走行于延髓外側(cè)。這些靜脈被橄欖分開，分別與顱內(nèi)的橋延溝橫靜脈和橄欖腦橋中腦溝橫靜脈相連。向下，其引流至脊髓靜脈和椎內(nèi)靜脈叢。

橫向組主要包括兩個(gè)連接靜脈(腦橋中腦溝靜脈和橋延溝靜脈)，分別走行于腦橋顱緣的腦橋中腦溝和其尾緣的橋延溝內(nèi)。它們連接縱向靜脈，有時(shí)也橫向連接同側(cè)的巖靜脈。腦橋中腦溝靜脈(也稱腦橋中腦前靜脈)可能優(yōu)先匯入巖靜脈，向前外側(cè)走行匯入巖上竇。3.3.3.2 小腦靜脈

小腦半球和蚓部靜脈向遠(yuǎn)端引流至淺表靜脈，需要根據(jù)小腦三個(gè)表面的結(jié)構(gòu)來進(jìn)行分類和描述：前面、后上面和后下面。

1.小腦前表面的靜脈

小腦前表面被水平裂分為上下兩部分。它位于巖骨后，由小腦中腦裂(腦橋之上)和小腦延髓裂(腦橋之下)與腦干分開。后者位于小腦扁桃體和延髓之間。在這些縫隙之間走行著同名的靜脈，比如，小腦中腦裂靜脈、小腦延髓裂靜脈。小腦中腦上裂穿過上、下小腦腳，一條淺的腦溝將其分開，橫向的靜脈走行在其中，前部與腦橋中腦溝靜脈相連，上部與中腦外側(cè)靜脈相連。所以，它在一系列靜脈的匯集中心位置，向上至基底靜脈，向后至中腦靜脈，向前至巖靜脈。后中腦靜脈在腳間窩處發(fā)出平行走行，但在內(nèi)側(cè)，在環(huán)池水平匯入基底靜脈、加入大腦大靜脈或者大腦內(nèi)靜脈。另一個(gè)額外的靜脈是臂靜脈，連接腦橋中腦溝靜脈和中腦外側(cè)靜脈的匯合處到巖靜脈，再到巖上竇。

后部的小腦中腦溝靜脈延伸到中線，收集小腦蚓部的靜脈引流。內(nèi)側(cè)的引流，即小腦和小腦蚓部上部是由中央前靜脈引流，它起源于小腦蚓部的舌部和中央小葉之間的裂縫，向上平行于第四腦室頂部走行，穿過上丘，終止于大腦大靜脈。上半球靜脈和蚓上靜脈引流小腦上部內(nèi)側(cè)和蚓部上部的靜脈血，這是造影時(shí)確認(rèn)中線的一個(gè)標(biāo)記。

2.上表面或者小腦幕表面的靜脈

小腦半球的靜脈引流至外周與竇相連，內(nèi)部則與蚓上靜脈相連。因此，小腦上靜脈引流至側(cè)竇、竇匯或者巖上竇和中央前上靜脈。蚓上靜脈引流至中央前靜脈或者直接引流至直竇或者竇匯。

3.下表面或者枕面的靜脈

小腦下表面的引流模式是：下半球靜脈匯集后，在表面引流至側(cè)竇，在內(nèi)部引流至小腦幕靜脈和小腦延髓裂靜脈，最后到巖靜脈。下半球靜脈引流小腦蚓部的下面部分，其余的蚓部下方和小腦扁桃體由蚓下靜脈引流，其是由上下扁桃體靜脈匯集而成。其引流蚓部下方并與小腦半球中部毗鄰，通常匯入直竇，也可能引流至側(cè)竇或者小腦幕靜脈。

后顱窩靜脈對于讀者來說理解相對困難，因?yàn)椴煌淖髡哂貌煌姆椒▉砻枋龊兔?，而這些都是可變的。因此，上述顯然打破了單一的小腦靜脈描述方式，從小腦的三個(gè)表面來分別描述。還可以按靜脈的匯入地進(jìn)行分組，這樣分三組：一組是引流至大腦大靜脈的靜脈；一組是引流至巖上竇的靜脈；一組是引流至小腦幕和橫竇的靜脈。這個(gè)系統(tǒng)的分類匯總詳見表3.1。